SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada pengajuan klaim Non-Kapitasi dari Puskesmas ..........
bulan pelayanan April tahun 2021 dan tidak akan ada lagi klaim susulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, .............................. 2021

Kepala Puskesmas ...........

Materai
10.000

...............................................................