LAMPIRAN 1

ALUR PROSES PENGELOLAAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

PROSES 1 :

STAF YANG TERKAIT DENGAN INSIDEN

Pelaksana
(di tempat terjadinya insiden)
1. Tangani kasus segera
Kegiatan 2. Buat kronologis / Incident report
(Dalam 1 x 24 jam)

Dokumen Form Kronologis (Lampiran 2 )

PROSES 2 :

Pelaksana ATASAN LANGSUNG

1. Pelajari kronologis, koreksi dari segi administrasi

2. Lakukan Risk grading
3. Berdasarkan kronologis, buat Laporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
Kegiatan (Proses no. 1-3 dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Serahkan Laporan IKP ke Tim KPRS
5. Lakukan Investigasi Sederhana
( selesai maksimal 1 minggu )

1. Matrix Grading Resiko (Lampiran 3)

Dokumen 2. Format Laporan IKP (Lampiran 4)
3. Lembar kerja investigasi sederhana (Lampiran 5)
PROSES 3 :
Pelaksana TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Sekretaris tim menerima Laporan IKP, hasil SI

2. Rapat Tim KPRS :
a. Dilaksanakan rutin, kecuali bila ada insiden grade
merah/kuning/sentinel, bisa dipercepat dari jadwal
b. Agenda rapat :
 Presentasi rekap data insiden
 Identifikasi insiden baru yang akan di-RCA
 Bentuk tim RCA untuk insiden baru
Kegiatan  Tim RCA yang telah melaksanakan tugasnya
melaporkan hasil RCA dan rekomendasi
 Lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil rapat Tim KPRS sebelumnya
3. Lakukan Pelaporan

PROSES 4 :

Rapat SMF terkait /

Pelaksana
Komite Medik
 Pembahasan
insiden terkait
medical errors
Kegiatan ( standar / etika
profesi )
 Membuat
Rekomendasi
Dokumen Laporan Kasus
PROSES 5 :

Pelaksana TIM PATIENT SAFETY DENGAN MANAJEMEN

1. Rapat rutin setiap 1x/3 bulan
( dihadiri Yanmed, dan Keperawatan )
Agenda rapat :
 Pembahasan Insiden dan rencana tindak
Kegiatan lanjutnya
 Evaluasi serta tindak lanjut dari hasil rapat
sebelumnya
2. Buat laporan ke Manajemen :
rekomendasi / masukan / saran

PROSES 6 :

Pelaksana DEPARTEMEN / UNIT KERJA TERKAIT

1. Mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi Manajemen
Kegiatan dan Tim KPRS
2. Implementasi
Dokumen 1. Pembuatan / Revisi SOP
2. Pembuatan SK-DIR
3. Pengadaan sarana/prasarana pendukung
4. Dll
LAMPIRAN 2

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN

Nama Pembuat : Tanda Tangan

Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

2. Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana, mengapa)

3. RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY

LAMPIRAN 3
Form RISK GRADING

RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera, Kerugian keuangan kecil

2 Minor 1. Cedera ringan mis. Luka lecet

2. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3. Kerugian keuangan sedang

3 Moderat 1. Cedera sedang mis. Luka robek

2. Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dengan penyakit.
3. Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

4 Mayor 1. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh

2. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit

5 Severe/ Sentinel Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.
2. PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RESIKO

1 Sangat jarang / Rare ( >5 thn/kali )

2 Jarang / Unlikely ( > 2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Posible ( 1-2 thn/kali )

4 Sering / Likely ( Beberapa kali )

5 Sangat sering / almost certain ( tiap minggu / bulan )

3. TABEL RISK RATING NUMBER (SKOR NILAI INSIDEN)

4. RISK GRADING MATRIX

5. PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari

( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,
High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detil &
( tinggi ) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian manajemen,
Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
(sedang ) , dan menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
( rendah ) diselesaikan dengan prosedur
LAMPIRAN 4

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

RSIA Widayanti
*RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : .....................................................................................................................
No MR : ................................................. Ruangan : .............................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : .....................................................................................................
Jam ................................................................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...................................................................................................................
Jam ...........................................................................................................................

2.Insiden: .......................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentine (Sentinel
Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain ..............................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ..........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅Tim: terdiri dari : ....................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅Petugas lainnya ........................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................

Pembuat Laporan : .................................. Penerima Laporan : .............................

Paraf : .................................................. Paraf : ……………………………….
Tgl Terima : ...................................…… Tgl Lapor : ............................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

□BIRU □ HIJAU □KUNING □ MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

LAMPIRAN 5

FORM LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab langsung insiden

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah Insiden

Rekomendasi Tindakan yang telah dilakukan Penanggung Tanggal

Jawab

Tgl.Mulai Investigasi : Tgl. Selesai Investigasi

Ka. Ruangan .................. Manajer .....................

Investigasi Lengkap:........................ YA/TIDAK

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / K.uning / Merah

ANALISA TIM KP : Tanggal:...........................

LAMPIRAN 6

Form Data RS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit : ___________________

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi

Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat :

http://www.inapatsafety-persi.or.id

E-Mail Rumah Sakit : _______________________________________________________

Nama Rumah Sakit : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________

Kabupaten/Kota : _______________________________________________________

Propinsi : _______________________________________________________

Contact Person : _______________________________________________________

Telepon : _______________________________________________________
HP : _______________________________________________________

Kode dikirim lewat : 􀂅 SMS 􀂅 E-Mail

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

RAHASIA

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS

(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS).

KODE RS : ................................. (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)

I. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :

 􀂅 Pemerintah Pusat

􀂅 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)

􀂅 TNI /POLRI

􀂅 Swasta

􀂅 BUMN / BUMD

Jenis RS :

􀂅 RS Umum

􀂅 RS Khusus

􀂅 RSIA

􀂅 RS Paru

􀂅 RS Mata

􀂅 RS Orthopedi

􀂅 RSJantung

􀂅 RS Jiwa

􀂅 RS Kusta

􀂅 RS Khusus lainnya .......................................................................................................

Kelas RS

􀂅A

􀂅B

􀂅C

􀂅D

Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS

Madya setara dengan RS Kelas C dst.

Kapasitas tempat tidur : .................................................................................. tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : ..................................................................................................................

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ................................................................

II. DATA PASIEN

 Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun

􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun

􀂅 > 15 tahun – 30 tahun 􀂅 > 30 tahun – 65 tahun

􀂅 > 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta

􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*

􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA

Tanggal Masuk RS : ........................................................ Jam ......................................

III.RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ................................................................................ Jam .........................................

2. Insiden : ....................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :

􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)

􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

􀂅 Pasien

􀂅 Keluarga / Pendamping pasien

􀂅 Pengunjung
 􀂅 Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien

􀂅 Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3

RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap

􀂅 Pasien rawat jalan

􀂅 Pasien UGD

􀂅 Lain-lain .................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian .............................................................................................. (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

􀂅 Anak dan Subspesialisasinya

􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya

􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya

􀂅 THT dan Subspesialisasinya

􀂅 Mata dan Subspesialisasinya

􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya

􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya

􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya

􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya

􀂅 Paru dan Subspesialisasinya

􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya

 􀂅 Lain-lain ..................................................................................................... (sebutkan)

10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian

􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat

􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang

􀂅 Cedera Ringan

􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : ..........................................................................................................

􀂅 Dokter

􀂅 Perawat

􀂅 Petugas lainnya ..............................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀂅 Ya 􀂅 Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja

tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

IV.TIPE INSIDEN

Insiden : ........................................................................................................................

Tipe Insiden : ........................................................................................................................

 Subtipe Insiden : ........................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat

menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

2. Akar penyebab masalah (underlying 􀃆 root cause)

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

.......................................................................................................................................
...............

3. Rekomendasi / Solusi

No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)