Sistim Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei
2021 mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021,

seluruh RS di Indonesia melaporkan
IKP (KTD dan Sentinel) kepada KNKP
melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
REKAP PELAPORAN IKP FKRTL
Definisi Insiden Keselamatan Pasien
• (IKP)
(PMK 11 thn 2017)
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi
potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian
Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
 JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian
atau cedera
serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang potensial signifikan menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
 Contoh Insiden
1.Tensimeter Tak terkalibrasi adalah.KPC
2. Tensimeter tsb Digunakan unt ukur Tek Darah. Tetapi petugas Sadar bahwa Tensi tsb tak kalibrasi shg hsl
pengukuran Tdk digunakan atau tdk ditulis dlm RM. Hal tsb adalah KNC
3. Petugas lupa dan hasil Pengukuran tetap ditulis dlm RM sehingga dokter memberi terapi sesuai hasil
pengukuran Tek darah. Tetapi pasien tdk berefek apapun terhadap therapi tsb. Ini disebut KTC
4. bila ternyata poin 3 diatas berefek pada pasien berupa hipotensi atau yg lain akibat pemberian therapi atas dasar
pengukuran Tek darah dg Tensimeter yg tdk terkalibrasi.Maka hal tsb menjadi. KTD

KPC kondisi apabila lampu operasi tidak menyala –

KTC apabila lampu operasi tidak menyala, operasi tetap dilaksanakan dan tidak terjadi dampak
akibat insiden tsb.-
KTD dan Sentinel, apabila lampu tidak menyala, operasi tetap dijalankan dan terjadi dampak pd
pasien akibat insiden tsb.
 SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY /
CONSEQUENCES)
 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Lev DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
el
1 Insignificant Tidak ada cedera,
2 Minor ∙Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
3 Moderate ▪ Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversibel / tidak berhubungan
dengan penyakit
▪ Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major ∙Cedera luas
∙Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
5 Cathastropic ∙Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
 Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3 Moderate
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1 by
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure Clinician should assess the treatment should be action required at Board
(Tindak lanjuti sesuai consequences againts cost of undertaken by senior level. Director must be
SPO) treating the risk management informed
(Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA) di
akan timbul terkait cost) oleh Manajemen senior) BOD. Dirut di
informasikan
No Insiden Jenis Dampak Probabilit Skor Bands Rangk Tinda Penan
. Inside (D) as Risiko ing kan ggung
n (P) (D x Risiko
P) Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah Sentinel x x 8 x 2
operasi
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
3. Pasien jatuh KTD X X 6 X 3
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian

Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
Fasyankes membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan

1. LAPORAN INSIDEN INTERNAL
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
2. LAPORAN INSIDEN EKTERNAL
• Sistem Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan
Pasien Nasional (SP2KPN) Adalah Pusat Data Laporan
Insiden Keselamatan Pasien Yang Merupakan Bagian
Dari Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Yang
Ditetapkan Dengan Permenkes No 11 Tahun 2017.

• Kemampuan Mencegah Dan Melindungi Pasien

Terhadap Insiden Tergantung Pada Budaya
Keselamatan Pasien, Salah Satunya Adalah Pelaporan
Insiden.
TUJUAN :
UNTUK MENGETAHUI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN LAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN DI TINGKAT NASIONAL.

❑ Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung

pembelajaran dan perbaikan secara nasional
❑ hasil kajian insiden akan memberikan informasi prioritas nasional
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

APA YANG DILAPORKAN ?

SEMUA KEJADIAN SENTINEL DAN KTD YANG TELAH DIANALISIS
DAN DITINDAKLANJUTI DIRUMAH SAKIT.
1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisis
Tipe insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
Tipe Insiden
3. Summary laporan
 Aplikasi Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien di RS
Disampaikan dalam acara sosialisasi
Aplikasi Pelaporan IKP RS
28, 31 Mei 2021

Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
 Surat Dir. MAY
No. YM.01.02/VI.2/1372/2021 tanggal 24 Mei
2021 mengenai Aplikasi Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien RS

Terhitung mulai tanggal 1 Juni 2021,

seluruh RS di Indonesia melaporkan
IKP (KTD dan Sentinel) kepada KNKP
melalui aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id
 Progres Pengembangan Aplikasi
Pelaporan IKP RS

MEMFINALKAN APLIKASI IKP SOSIALISASI PERSIAPAN UJI PERBAIKAN DAN KOREKSI

BERSAMA PAKAR , TIM PI COBA BERSAMA PAKAR, HASIL UJI COBA OLEH TIM PI
DAN SUBDIT MAR KNKP,15 DAN RS TERPILIH

2019 - 2020 1-5 Maret 2021 15-17 Maret 2021 April-Mei 2021
Start
Contents
Jan-Feb 2021 8 Maret 2021 Akhir Maret 2021

PENYUSUNAN AWAL
APLIKASI IKP BERSAMA
PAKAR DAN TIM PI YANKES
UJI COBA APLIKASI IKP
INTERNAL SUBDIT MAR
BERSAMA TIM PI SEKALIGUS
LANGSUNG PERBAIKAN DAN
KOREKSI OLEH PI
UJI COBA APLIKASI PENAMBAAN DESBORD APLIKASI :
IKP RS BESAMA 15 RS 1. PASWORD BERTINGKAT KHUSUS IKP RS
TERPILIH , SEKALIGUS (untuk menjaga kerahasiian pasien)
PEENYAJIAN HASIL UJI COBA 2. HUBUNGI KAMI
MASING MASING RS DAN 3. UMPAN BALIK
DIBAHAS BERSAMA KNKP 4. User manual pengisian aplikasi IKP RS
DAN TIM PI
Laporan Insiden
Eksternal
FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP DARI
Data IKP
FASYANKES : (SP2KPN)
• RS Nasional Pembelajaran
• FKTP Nasional
• Fasyankes lain
 Tata Cara Pelaporan e-report IKP
ke KNKP
Membuat laporan dengan membuka Web • Akses laporan IKP yaitu :
aplikasi mutufasyankes http://mutufasyankes.kemkes.go.id
• Setelah itu isi :
– username
Menggunakan username dan password yang – password
sudah diberikan. • Username yaitu diisi Kode Registrasi RS
• Password : 1234
Mengisi formulir sesuai dengan data yang • Contact Person :
sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288

Menyimpan data yang telah dilaporkan

Menjaga kerahasiaan data, username dan

password

Data laporan yang diberikan sepenuhnya

menjadi tanggung jawab RS
 E-report IKP
DASHBOARD

Petunjuk
IKP Nihil Form IKP
Pengisian
1. Laporan IKP
2. Hasil Investigasi dan Analisa
List Hasil Ganti 3. Summary Laporan
List Insiden Investigasi Pasword IKP o Permohonan Reset Pasword IKP

Permohonan
Hubungi
Reset Monitoring Umpan Balik
Kami / Feed Back Bisa
Pasword IKP IKP diedit Bisa di simpan Bisa di cetak /
print
 Langkah-Langkah
Masuk ke link :
01
http://mutufasyankes.kemkes.go.id

02
Muncul tampilan seperti di bawah ini:

Masukkan Kode
Registrasi RS

Masukkan Password
1234
Setelah login akan tanpak tampilan depan menu dashbord
03 aplikasi mutufasyankes serbagai berikut :
 Kemudian KLIK ”Masuk IKP” maka akan tanpak penampilan
seperti dibawah ini , dimana ada permintaan pasword IKP dari
02
04 aplikasi .
Kemudian ketik “abcd” , klik “Masuk IKP”

PASWORD IKP :
abcd
(untuk menjaga
kerahasiahan data
pasien)
05 Akan tanpak tampilan ” Masuk IKP ‘ sebagai berikut :
 Langkah-Langkah
06
Tampilan Dashboard

Rumah Sakit
IKP
o Petunjuk Pengisian IKP
o IKP Nihil
o Form IKP
o List Insiden
o List Hasil Investigasi
o Ganti Pasword IKP
o Permohonan Reset Pasword IKP
o Hubunggi Kami
o Monitoring IKP
o Feedback
 
 Langkah-Langkah
07 Ubah Password
Klik Gambar
orang di pojok
kanan atas

Klik Ganti
Password
08 sd 010
Langkah-Langkah
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal

Klik Petunjuk Pengisian IKP :

Untuk mengetahui cara pelaporan
ekternal IKP RS

Klik IKP Nihil:

Untuk tetap
melaporkan laporan
Klik Form IKP RS walau pada
IKP : bulan sebelumnya
• Untuk mengisi tidak ada insiden
Laporan
Ekternal IKP
RS
• Lanjut mengisi
laporan hasil
Investigasi
dan Analisa
 Langkah-Langkah
011 sd 012
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal
Klik List Insiden :
• Untuk mencetak , megedit dan
menghapus isian laporan Insiden
/ hal 1
• Untuk mengisi hasil investigasi
dan Analisa / hal 2

Klik List Investigasi :

Untuk mencetak , mengedit,
menghapus isian laporan
hasil Investigasi dan Analisa /
hal 2
 Langkah-Langkah
013 sd 014
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal
Klik Ganti Pasword IKP :
• Untuk menganti password IKP
• Setelah di KLIK akan tanpak
permintaan mengisikan
password IKP yang lama
• Kemudian bisa lanjut berproses
mengantikan password baru dan
klik UBAH

Klik Permohonan Reset

Pasword IKP:
• Untuk mengajukan
permohonan reset password
IKP , jika pasword IKP sudah
diganti dan kemudian lupa.
Juga lanjut bersurat ke
kesekratariat KNKP
 Langkah-Langkah
015 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal

Klik Hubungi Kami :

• Untuk mengirim pesan
dan kontak telpon jika
ada pertanyaan seputar
pelaporan IKP baik
cara mendapatakan
pelaporan dan aplikasi
pelaporanya
 Langkah-Langkah
016
Pengisian Laporan IKP RS Eksternal
Klik Monitoring IKP :
• Untuk memantau pelaporan IKP dari RS masing masing :
• HIJAU : pada bulan tersebut RS telah melaporkan IKP Nihil / tidak ada
insiden
• BIRU : pada bulan tersebut RS telah melaporkan Insiden / telah terjadi
insiden ,telah dilakukan investigasi dan telah dilaporkan pada aplikasi
mutufasyankes
• MERAH : pada bulan tersebut RS belum melaporkan pelaporan IKP melalui
aplikasi mutufasyankes baik IKP nihil maupun insiden jika ada insiden.
 Langkah-Langkah
017 Pengisian Laporan IKP RS Eksternal

Klik Feedback :
Sebagai pembelajaran
dan best practice bagi
RS mengenai IKP RS :
1. Rekafitulasi data
Kuantitatif (Grafik)
2. Koreksi data
Laporan IKP
3. Pembelajaran
 Langkah-Langkah
018 Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi

laporan insiden
 Langkah-Langkah
019 Pengisian Laporan Hasil Investigasi dan Analisa Melalui Form IKP

lanjut klik SIMPAN setelah mengisi hasil investigasi dan analisa

diatas, akan muncul sama dengan saat mengklik list hasil investigasi
 Langkah-Langkah
020 Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien Melalui List Insiden

HASIL LAPORAN
INSIDEN (warna
hijau dan terkunci)

KLIK CETAK:
untuk mencetak LAPORAN
Insiden Pasien RS

KLIK HASIL INVESTIGASI :
untuk mengisi Laporan Investigasi
dan Analisa
(warna biru dan belum terkunci)
KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan Insiden Pasien RS yang
telah diisi
KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan Insiden
Pasien RS yang telah diisi
 Langkah-Langkah
021 List Investigasi dan Analisis

KLIK CETAK:
untuk mencetak Laporan
Hasil Investigasi dan
Analisa

KLIK EDIT
untuk mengedit Laporan
Hasil Investigasi dan Analisa

KLIK HAPUS :
untuk menghapus Laporan Hasil
Investigasi dan Analisa
 Langkah-Langkah
022 Mencetak Laporan IKP RS (1 Halaman, 1 Laporan IKP)
 Langkah-Langkah
023 Mencetak Rangkuman Laporan IKP RS (Hasil Investigasi dan
Analisis)
 KESIMPULAN
1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dilaporkan ke Aplikasi adalah yang
KTD dan/atau Sentinel
2. Pelaporan setelah dilakukan Investigasi
3. Bagi RS yang tidak ada KTD dan/atau Sentinel dalam bulan yang
berkenaan maka di klik ÏKP Nihil
4. Setiap RS yang ingin mengganti Password harap mengikuti prosedur yang
telah ditentukan
5. Tunjukan dan tentukan operator untuk mengisi laporan IKP secara aplikasi
Bila Keselamatan Pasien tidak
dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi “Musuh” Rumah Sakit.

(Nico Lumenta, 2008)

Terima Kasih