INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

NAMA UNIT YANG DIAUDIT : UKP

OBJEK YANG DIAUDIT : KEPATUHN
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

TIDAK
NO KEGIATAN (SESUAI SOP) YA TIDAK
BERLAKU
Petugas membuat jadwal kegiatan Posyandu
1

Petugas mengingatkan kader posyandu yang

bersangkutan untuk menerapkan protokol
kesehatan posyandu balita yang sudah
ditentukan termasuk desinfeksi tempat, sarana
dan prasarana posyandu melalui whatsapp
2
Petugas menyiapkan APD level 1 dan
3 peralatan yang diperlukan
Petugas mengunjungi lokasi Posyandu
4 dengan memakai APD level 1
Petugas memantau pelaksanaan Posyandu
5 dari awal sampai akhir
Petugas membantu memberikan pelayanan
6 kesehatan
Petugas mengingatkan kembali kepada kader
untuk mendesinfeksi tempat, sarana dan
7 prasarana posyandu
Petugas melaporkan hasil kegiatan Posyandu
pada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan
8 Kota Salatiga
TOTAL
TINGKAT KEPATUHAN (COMPLIANCE
RATE)
JUMLAH YA DIBAGI JUMLAH TIDAK KALI
100 %
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

NAMA UNIT YANG DIAUDIT :: ADMEN

PROSES PEMELIHARAAN BARANG MEDIS DAN N
OBJEK YANG DIAUDIT MEDIS
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR DOKUMEN

apakah ada
daftar
Apakah tersedia peralatan inventaris
Standard medis dan non- medis peralatan
akreditasi sesuai jenis pelayanan medis non
puskesmas 2.1.5 yang ditetapkan ? medis
Apakah dilakukan lihat jadwal
pemeliharaan terjadwal pemeliharaan
terhadap peralatan medis , lihat bukti
dan non medis pelaksanaan

Apakah dilakukan lihat dokumen

monitoring terhadap lihat pelaksanaan monitoring,
pemeliharaan peralatan pelaksanaan hasil pelaksanaan
medis dan non medis monitorinf monitoring
Apakah dilakukan
monitoring terhadap fungsi lihat
peralatan medis dan non monitoring lihar dokumen
medis fungsi, monitoring fungsi
Apakah dilakukan tindak lihat tindak
lanjut terhadap hasil lanjut hasil
monitoring monitoring lihat dokumen tindak lanjut RTL monito
apakah dilakukan kalibrasi
untuk peralatan medis dan lihat hasil
non medis yang perlu di pelaksanaan
kalibrasi kalibrasi,

Apakah peralatan medis

dan non medis yang
memerlukan izin, telah
memiliki izin yang berlaku
BARANG MEDIS DAN NON

FAKTA DILAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

indak lanjut RTL monitoring