Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mand

SOP
KRITERIA 1.1.1.
KEBIJAKAN Bab I.
EP 1
EP 2
KRITERIA 1.1.2.
EP 1

EP 2
KRITERIA 1.1.3.

EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 1.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 1.1.5.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5

EP 6

EP 7
KRITERIA 1.2.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 1.2.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
KRITERIA 1.3.1.
EP 1
EP 2 SOP praktik

EP 3

KRITERIA 1.3.2.

EP 1

EP 2

EP 3
KRITERIA 1.3.3.
EP 1

EP 2
KRITERIA 1.3.4.

EP 1

v  SOP pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving (pencarian kembali) data.
EP 2

v  SOP analisis data.

EP 3
 v  SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 4

EP 5
KRITERIA 1.4.1.

EP 1

SOP/Prosedur pelayanan mencerminkan

EP 2 pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pasien

EP 3 v SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban

pengguna.

EP 4
EP 5
KRITERIA 1.5.1.

EP 1

EP 2

KRITERIA 1.5.2.

EP 1

EP 2

EP 3
KRITERIA 1.6.1.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

KRITERIA 1.6.2.

EP 1

SOP pencucian
SOP sterilisasi alat
EP 2 SOP sterilisasi alat

EP 3

KRITERIA 1.6.3.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 1.7.1.
EP 1 SOP pelimpahan tugas pada dokter pengganti
EP 2
EP 3

EP 4

KRITERIA 1.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 SOP pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

EP 5
KRITERIA 1.8.2.

EP 1

EP 2

EP 3
mimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri (KMPM)

TELUSUR LAIN-LAIN

Apakah Lokasi Praktik Mandiri sesuai dengan Apakah Lokasi Praktik Mandiri sesuai dengan
Surat Ijin Praktik dokter. Surat Ijin Praktik dokter.
Surat Ijin Praktik Dokter masih berlaku Surat Ijin Praktik Dokter masih berlaku

Apakah bangunan Praktik Mandiri adalah Apakah bangunan Praktik Mandiri adalah
bangunan permanen bangunan permanen
Persyaratan bangunan Praktik Mandiri sesuai Persyaratan bangunan Praktik Mandiri sesuai
persyaratan lingkungan sehat persyaratan lingkungan sehat

Persyaratan bangunan Praktik Mandiri memenuhi Persyaratan bangunan Praktik Mandiri memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan. dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia
lanjut lanjut

Tersedia prasarana Praktik Mandiri sesuai Tersedia prasarana Praktik Mandiri sesuai
kebutuhan kebutuhan
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan medis dan non
medis medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan ijin
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan ijin
Profil Dokter/drg Praktik Mandiri: Pelaksanaan Profil Dokter/drg Praktik Mandiri: Pelaksanaan
Praktik Mandiri adalah dokter/drg
Persyaratan penanggung jawab Praktik
Mandiri dan tenaga kesehatan yang
membantu, perijinannya, STR dan SIP
dokter/dokter gigi yang bersangkutan
Persyaratan tenaga administrasi yang
membantu
Uraian tugas tenaga kesehatan yang
membantu
Bukti analisis kebutuhan tenaga,
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada (Standar, Kompetensi,
Analisis, Rencana Pengembangan),
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratkan
Panduan praktik klinik
SOP praktik
Dokumentasi pelayanan: rekam medis dan
pencatatan pasien
Indikator kinerja dan bukti penilaian kinerja
Pelaksanaan penilaian kinerja dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
Bukti tindak lanjut hasl penilaian kinerja
Pembukuan keuangan sederhana dalam
menyelenggarakan praktik mandiri
Pelaporan keuangan sesuai dipersyaratkan oleh Pelaporan keuangan sesuai dipersyaratkan oleh
pihak asuransi/BPJS
v  Hasil identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia
v  SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
v  Dokumen eksternal SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
data
v  SOP analisis data.
v  Dokumen eksternal SOP analisis data
Praktik Mandiri adalah dokter/drg
Persyaratan penanggung jawab Praktik
Mandiri dan tenaga kesehatan yang
membantu, perijinannya, STR dan SIP
dokter/dokter gigi yang bersangkutan
Persyaratan tenaga administrasi yang
membantu
Uraian tugas tenaga kesehatan yang
membantu
Bukti analisis kebutuhan tenaga,
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada (Standar, Kompetensi,
Analisis, Rencana Pengembangan),
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratkan
Panduan praktik klinik
SOP praktik
Dokumentasi pelayanan: rekam medis dan
pencatatan pasien
Indikator kinerja dan bukti penilaian kinerja
Pelaksanaan penilaian kinerja dan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
Bukti tindak lanjut hasl penilaian kinerja
Pembukuan keuangan sederhana dalam
menyelenggarakan praktik mandiri
pihak asuransi/BPJS
v  Hasil identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia
v  SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
v  Dokumen eksternal SOP pengumpulan,
data
v  SOP analisis data.
v  Dokumen eksternal SOP analisis data
 v  SOP pelaporan dan distribusi informasi. v  SOP pelaporan dan distribusi informasi.

v  Dokumen eksternal SOP pelaporan dan v  Dokumen eksternal SOP pelaporan dan
distribusi informasi. distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann
data dan informasi. data dan informasi.

v Brosur, leaflet, poster ttg hak dan v Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban pasien/pengguna kewajiban pasien/pengguna

v Dokter dan petugas kesehatan v Dokter dan petugas kesehatan

memperhatikan hak dan kewajiban pasien memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dalam memberikan pelayanan dalam memberikan pelayanan

v Dokumen eksternal SOP untuk memenuhi hak v Dokumen eksternal SOP untuk memenuhi hak
dan kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna
Bukti monitoring keluhan dan kepuasan. Bukti monitoring keluhan dan kepuasan.
Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan
dan kepuasan. dan kepuasan.

v Perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, v Perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,

Dalam perjanjian kerja sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Dalam perjanjian kerja sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga. pihak ketiga.
Dokumen eksternal Peraturan Presiden No Dokumen eksternal Peraturan Presiden No
70/2012 70/2012

Kejelasan indikator dan standar kinerja pihak
ketiga yang dituangkan dalam dokumen kontrak
atau perjanjian kerja sama,
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap kinerja pihak ketiga berdasar kontrak
atau perjanjian kerjasama,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Kejelasan indikator dan standar kinerja pihak
ketiga yang dituangkan dalam dokumen kontrak
atau perjanjian kerja sama,
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
terhadap kinerja pihak ketiga berdasar kontrak
atau perjanjian kerjasama,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Daftar inventaris sarana dan peralatan medis Daftar inventaris sarana dan peralatan medis
dan non medis dan non medis
 Program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan
Jadual dan pelaksanaan pemeliharaan sarana
dan peralatan medis dan non medis
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan sarana dan peralatan
Pemenuhan persyaratan gudang penyimpanan
sarana dan peralatan
Program kerja kebersihan lingkungan.
Jadual pemeliharaan kebersihan lingkungan
Pelaksanaan pemeliharaan kebersihan
lingkungan.
Bukti ceklist kebersihan setiap lokasi/ ruang
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Prosedur untuk memisahkan alat yang bersih Prosedur untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
Alat yang perlu disterilkan dilakukan sterilisasi
sesuai prosedur
proses pencucian dan sterilisasi alat
Daftar inventarisasi alat dan peralatan yang
perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Pelaksanaan kalibrasi alat
Pemeriksaan kelaikan alat secara periodik
Jadual pemeliharaan alat
Jadual kalibrasi
Bukti kalibrasi
Perbaikan dan/atau penggantian alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan.Jadual pemeliharaan kebersihan
lingkungan
Kriteria dokter pengganti
Program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan
Jadual dan pelaksanaan pemeliharaan sarana
dan peralatan medis dan non medis
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan sarana dan peralatan
Pemenuhan persyaratan gudang penyimpanan
sarana dan peralatan
Program kerja kebersihan lingkungan.
Jadual pemeliharaan kebersihan lingkungan
Pelaksanaan pemeliharaan kebersihan
lingkungan.
Bukti ceklist kebersihan setiap lokasi/ ruang
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
Alat yang perlu disterilkan dilakukan sterilisasi
sesuai prosedur
proses pencucian dan sterilisasi alat
Daftar inventarisasi alat dan peralatan yang
perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Pelaksanaan kalibrasi alat
Pemeriksaan kelaikan alat secara periodik
Jadual pemeliharaan alat
Jadual kalibrasi
Bukti kalibrasi
Perbaikan dan/atau penggantian alat yang
rusak agar tidak mengganggu
pelayanan.Jadual pemeliharaan kebersihan
lingkungan
Kriteria dokter pengganti
 Dokter pengganti yang mendapat pelimpahan Dokter pengganti yang mendapat pelimpahan
tugas memenuhi persyaratan yang ditetapkan tugas memenuhi persyaratan yang ditetapkan

Proses pelimpahan tugas pada dokter pengganti Proses pelimpahan tugas pada dokter pengganti

Bukti serah terima tugas dari dokter praktik Bukti serah terima tugas dari dokter praktik
mandiri kepada dokter pengganti dan sebaliknya mandiri kepada dokter pengganti dan sebaliknya
pada saat penyerahan kembali pelimpahan tugas pada saat penyerahan kembali pelimpahan tugas

Bukti pemantuan kondisi fisik lingkungan Bukti pemantuan kondisi fisik lingkungan
bangunan bangunan
Bukti pemantauan sistem utilitas Bukti pemantauan sistem utilitas
Ketersediaan APAR Ketersediaan APAR

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik, Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik,
dan sistem utilitas dan sistem utilitas

Inventarisasi bahan berbahaya, SOP Inventarisasi bahan berbahaya, SOP

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya bahan berbahaya
Bukti pembuangan limbah berbahaya Bukti pembuangan limbah berbahaya
Pengendalian dan pembuangan limbah Pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
Bukti kerjasama pembuangan limbah medis dan Bukti kerjasama pembuangan limbah medis dan
bahan berbahaya bahan berbahaya
 Bab II. Layanan Klinis, Peningkatan Mutu dan Keselam

PROSES
PENDAFTARAN SOP
PASIEN
Kriteria.2.1.1.

v KEBIJAKAN Bab II.

EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4

SOP pengaturan pelayanan diluar jam buka

EP 5
pelayanan
Kriteria.2.1.2.
v SOP Pendaftaran,
EP 1.

EP 2

EP 3
v SOP identifikasi pasien,

Kriteria 2.1.3. 
EP 1.

EP 2

v SOP penyampaian informasi,

EP 3

EP 4

EP 5
EP 6
Kriteria 2.1.4. 
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

PENGKAJIAN
Kriteri 2.2.1. 
v  SOP pengkajian awal klinis,
EP 1

EP 2

v  SOP semuapelayanan medis,

v  SOP semuaasuhan keperawatan,
EP 3

v  SOP mencegah pengulangan yang tidak

perlu
EP 4
v  Prosedur kajian menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Kriteria 2.2.2. 

v SOP kajian awal yang memuat informasi apa

saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),

EP 1
EP 1

SOP dan formulir kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus diperoleh selama
EP 2 proses pengkajian

Kriteria 2.2.3.

v SOP Triase,
EP 1

EP 2

v  SOP/panduan penanganan pasien emergensi

EP 3
v  SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan),

Kriteria 2.2.4.

EP 1
EP 2

v  SOP penanganan tim kesehatan jika diperlukan

v SOP pendelegasian wewenang,

EP 3

EP 4

Kriteria 2.2.5.

EP 1

v SOP pemeliharaan peralatan,

v SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi,

EP 2

v SOP pemeliharaan sarana (gedung),

EP 3 v SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

RENCANA LAYANAN KLINIS

Kriteria 2.3.1. 
v SOP semua penyusunan rencana layanan
medis.

v SOP penyusunan rencana layanan terpadu

jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 1
EP 1

EP 2

EP 3

Kriteria 2.3.2.

EP 1

EP 2

EP 3

v  SOP informed consent,

EP 4

EP 5
v SOP evaluasi informed consent,

EP 6

RENCANA RUJUKAN
Kriteria 2.4.1.
v SOP rujukan, (Internal dan eksternal),
EP 1

EP 2

v SOP persiapan pasien rujukan,

EP 3
 v SOP persiapan keluarga pasien yang dirujuk,
EP 3

EP 4

Kriteria 2.4.2.
EP 1

EP 2

EP 3

Kriteria 2.4.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Kriteria 2.4.4.

EP 1

EP 2

PELAKSANAAN LAYANAN
Kriteria 2.5.1.

v SOP pelayanan klinis,

EP 1

EP 2

EP 3
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8

Kriteria 2.5.2.

EP 1

v SOP penanganan pasien gawat darurat,

EP 2

v SOP penanganan pasien berisiko tinggi,

EP 3

EP 4
v SOP Kewaspadaan Universal,
EP 5

Kriteria 2.5.3.

v SOP tentang penolakan pasien untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
EP 1
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI, DAN PEMBEDAHAN

Kriteria 2.6.1.

EP 1

EP 2

v SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi,

EP 3

EP 4

EP 5

Kriteria 2.6.2.

EP 1
SOP pembedahan minor
EP 2

EP 3

v SOP informed consent,

EP 4
 v SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
dicatat dalam rekam medis,
EP 5

v SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya

dicatat dalam rekam medis,
EP 6

EP 7

PELAYANAN OBAT
Kriteria 2.7.1.

EP 1

EP 2

EP 3

Kriteria 2.7.2.
SOP peresepan
EP 1 SOP pemberian informasi obat yang diresepkan
kepada pasien
SOP Identifikasi pasien
EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Kriteria 2.7.3.
EP 1 SOP penyimpanan obat termasuk LASA jika ada

EP 2

SOP pemberian informasi penggunaan obat

EP 3

SOP Penjelasan efek samping obat

EP 4

SOP penyimpanan obat di rumah

EP 5
EP 6 SOP penanganan obat kedaluwarsa
EP 7
Kriteria 2.7.4.
SOP pencatatan efek samping obat dan reaksi
EP 1
alergi
EP 2
EP 3
Kriteria 2.7.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA
PASIEN/KELUARGA

DAN TINDAK LANJUT PADA SAAT SELESAI PELAYANAN

Kriteria 2.8.1.
EP 1

SOP penyuluhan kesehatan pada pasien,

EP 2

EP 3

EP 4
Kriteria 2.8.2.

EP 1

EP 2
EP 2

Kriteria 2.8.3.

EP 1

EP 2

v SOP rujukan,

v SOP persiapan pasien rujukan,

EP 3
v SOP persiapan keluarga pasien yang dirujuk,

v SOP rujukan,
EP 4
v SOP persiapan pasien/keluarga pasien yang
dirujuk.
EP 5
PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK DAN APOTIK
Kriteria 2.9.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Kriteria 2.9.2.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Kriteria 2.9.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Kriteria 2.10.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
Kriteria 2.10.2.
EP 1 SOP akses terhadap rekam medis

EP 2

EP 3

EP 4
Kriteria 2.10.3.

EP 1

EP 2

EP 3
SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
TANGGUNG JAWAB DOKTER DAN TENAGA KESEHATAN
Kriteria 2.11.1.
EP 1 SOP pelayanan medis
EP 2
EP 3
SOP tentang prosedur penyusunan SOP
EP 4
pelayanan medis

EP 5

Kriteria 2.11.2.
EP 1
SOP triase untuk pasien dengan potensi
EP 2
penularan penyakit
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Panduan/SOP pembuangan limbah medis,
EP 8

Kriteria 2.12.1.

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4
EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 8
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (LKPM).
TELUSUR
Jadual pelayanan
Informasi tentang jadual pelayanan
Jam buka pelayanan
bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap jadual
buka pelayanan
v Dokumen eksternal SOP Pendaftaran
Bagan Alur Pendaftaran
v Keamanan dan keselamatan pelanggan di
tempat pendaftaran,
v Proses identifikasi pasien
v Bukti identifikasi pasien
v SOP identifikasi pasien,
v Dokumen eksternal SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Pemenuhan kebutuhan informasi
v Ketersediaan informasi lain,
v Dokumen eksternal SOP penyampaian
informasi
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Tanggapan ketika meminta informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
LAIN-LAIN
Jadual pelayanan
Informasi tentang jadual pelayanan
Jam buka pelayanan
bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap jadual
buka pelayanan
v Dokumen eksternal SOP Pendaftaran
Bagan Alur Pendaftaran
v Keamanan dan keselamatan pelanggan di
tempat pendaftaran,
v Proses identifikasi pasien
v Bukti identifikasi pasien
v SOP identifikasi pasien,
v Dokumen eksternal SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
Pemenuhan kebutuhan informasi
v Ketersediaan informasi lain,
v Dokumen eksternal SOP penyampaian
informasi
Tanggapan ketika meminta informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
 v Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga,
v Bukti pemberian informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
v Dokumen eksternal UU No. 36/2009 tentang
Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang RumahSakit, Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang RumahSakit,
Proses pendaftaran pasien, dokter/drg dan
petugas lain memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan
kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Proses pemberian pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
v Proses pemberian pelayanan, dokter/drg dan v Proses pemberian pelayanan, dokter/drg dan
petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Petugas memperhatikan kendala/hambatan
v  Dokumen eksternal SOP pengkajian awal
klinis,
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis/melakukan kajian
v Dokumeneksternal SOP semua pelayanan
medis, dan SOP semua asuhan keperawatan,
v Informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga,
v Bukti pemberian informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
v Dokumen eksternal UU No. 36/2009 tentang
Proses pendaftaran pasien, dokter/drg dan
petugas lain memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan
kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Proses pemberian pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien
petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Petugas memperhatikan kendala/hambatan
v  Dokumen eksternal SOP pengkajian awal
klinis,
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis/melakukan kajian
v Dokumeneksternal SOP semua pelayanan
medis, dan SOP semua asuhan keperawatan,
v Formulir kajian awal yang memuat informasi v Formulir kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien), rekam medis pasien),

v Dokumen eksternal SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),
v Dokumen eksternal SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),

SOP dan formulir kajian awal yang memuat SOP dan formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian proses pengkajian
Lihat rekam medis Lihat rekam medis

v Panduan Triase v Panduan Triase

v Dokumen eksternal SOP Triase, v Dokumen eksternal SOP Triase,
Pelaksanaan triase pasien diprioritaskan atas Pelaksanaan triase pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan dasar urgensi kebutuhan

v  Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil v  Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan sebelum terlebih dahulu sesuai kemampuan sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi kemampuan lebih tinggi

v  Dokumen eksternal SOP rujukan pasien v  Dokumen eksternal SOP rujukan pasien
emergensi emergensi

v  Persyaratan kompetensi (standar, v  Persyaratan kompetensi (standar,

kompetensi, analisis, rencanapengembangan) , kompetensi, analisis, rencanapengembangan) ,
pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis. memberikan pelayanan klinis.

v  STR v  STR
v  SIP v  SIP
 v  Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care,
v Proses pendelegasian wewenang
v Dokumen eksternal SOP pendelegasian
wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
Kriteria petugas yang diberi pendelegasian
wewenang
v Persyaratan peralatan medis di Praktik
Mandiri,
v Daftar inventaris peralatan medis di Praktik
Mandiri,
v Dokumen eksternal Standar peralatan medis v Dokumen eksternal Standar peralatan medis
di Praktik Mandiri,
v Jadwal pemeliharaan alat,
v Pelaksanaan pemeliharaan alat,
v Dokumen eksternal SOP pemeliharaan
peralatan dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu peralatan dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi,
v SOP pemeliharaan sarana (gedung),
v Jadwal pelaksanaan,
v Dokumen eksternal SOP pemeliharaan sarana
(gedung),
v  Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care,
v Proses pendelegasian wewenang
v Dokumen eksternal SOP pendelegasian
wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
Kriteria petugas yang diberi pendelegasian
wewenang
v Persyaratan peralatan medis di Praktik
Mandiri,
v Daftar inventaris peralatan medis di Praktik
Mandiri,
di Praktik Mandiri,
v Jadwal pemeliharaan alat,
v Pelaksanaan pemeliharaan alat,
v Dokumen eksternal SOP pemeliharaan
disterilisasi,
v SOP pemeliharaan sarana (gedung),
v Jadwal pelaksanaan,
v Dokumen eksternal SOP pemeliharaan sarana
(gedung),
 v Dokumen eksternalSOP semua penyusunan v Dokumen eksternalSOP semua penyusunan
rencana layanan medis dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. penanganan secara tim.

Pelaksanaan SOAP dalam rekam medis pasien Pelaksanaan SOAP dalam rekam medis pasien

SOAP/Penyusunan rencana layanan tersebut SOAP/Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan,
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan,

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan yang berisiko yang akan dilakukan

Bukti pelaksanaan informed consent, Bukti pelaksanaan informed consent,

Form informed consent,
Berisi pemberian informasi tentang tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
Form informed consent,
Berisi persetujuan tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
Form informed consent,
Berisi pemberian informasi tentang tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
Form informed consent,
Berisi persetujuan tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko

v  Dokumen eksternal SOP informed consent, v  Dokumen eksternal SOP informed consent,

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis pada rekam medis

v Hasil evaluasi, v Hasil evaluasi,

v Tindak lanjut, v Tindak lanjut,
v Dokumen eksternal SOP evaluasi informed v Dokumen eksternal SOP evaluasi informed
consent, consent,

v Dokumen eksternal SOP rujukan, (Internal dan v Dokumen eksternal SOP rujukan, (Internal dan
eksternal), eksternal),
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan
kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume
klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada
waktu melakukan telusur rekam medis tertutup waktu melakukan telusur rekam medis tertutup
maupun terbuka), maupun terbuka),
 v Dokumen eksternal SOP persiapan pasien v Dokumen eksternal SOP persiapan pasien
rujukan rujukan
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan menjadi tujuan rujukan
Buku bantu komunikasi rujukan pasien Buku bantu komunikasi rujukan pasien

Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga, pasien/keluarga,
Dalam catatan pada rekam medis mencakup Dalam catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan, dan kapan rujukan harus dilakukan,
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
kesehatan rujukan kesehatan rujukan

Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinis pasien yang dirujuk: (lihat isi Resume klinis pasien yang dirujuk: (lihat isi
resume apakah memuat kondisi pasien), resume apakah memuat kondisi pasien),

Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah
memuat prosedur atau tindakan klinis yang memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan), dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan),

Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah
memuat kebutuhan pelayanan lebih lanjut), memuat kebutuhan pelayanan lebih lanjut),

Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan, Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,

Pasien dalam kondisi kritis selalu dimonitor oleh Pasien dalam kondisi kritis selalu dimonitor oleh
dokter dokter

Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan, Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya monitoring dan bukti pelaksanaannya

v Pedoman pelayanan klinis dan/atau v Pedoman pelayanan klinis dan/atau

v Dokumen eksternal Pedoman pelayanan klinis v Dokumen eksternal Pedoman pelayanan klinis
dari organisasi profesi dari organisasi profesi
Pelaksanaan SOAP di rekam medis pasien, Pelaksanaan SOAP di rekam medis pasien,
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan/atau prosedur yang berlaku dan/atau prosedur yang berlaku
Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis, medis,
 Layanan diberikan sesuai dengan rencana Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan layanan
Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam
medis, medis,
Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan didokumentasikan
Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis, rekam medis,
Perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. berdasarkan perkembangan pasien.
Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis, rekam medis,

Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
rekam medis, rekam medis,
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent. consent.
Bukti pelaksanaan informed consent Bukti pelaksanaan informed consent

Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa
ditangani,
Daftar kasus-kasus berisiko tinggi yang biasa
ditangani,
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang BISA ditangani
Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa
ditangani,
Daftar kasus-kasus berisiko tinggi yang biasa
ditangani,
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang BISA ditangani

v Dokumen eksternal SOP penanganan pasien v Dokumen eksternal SOP penanganan pasien
gawat darurat gawat darurat

v Dokumen eksternal SOP penanganan pasien v Dokumen eksternal SOP penanganan pasien
berisikotinggi, berisikotinggi,
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan, MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan,

v Panduan Kewaspadaan Universal, v Panduan Kewaspadaan Universal,

v Dokumen eksternal Kewaspadaan Universal, v Dokumen eksternal Kewaspadaan Universal,
 v Dokumen eksternal SOP tentang penolakan v Dokumen eksternal SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan

Pemberitahuan oleh dokter tentang konsekuensi Pemberitahuan oleh dokter tentang konsekuensi
jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,

Dokter pemberi pelayanan memberitahukan Dokter pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut, mereka berkaitan dengan keputusan tersebut,

Dokter pemberi pelayanan memberitahukan Dokter pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan dan pengobatan.

Daftar jenis-jenis anaestesi lokal dan sedasi Daftar jenis-jenis anaestesi lokal dan sedasi
yang dapat dilakukan yang dapat dilakukan

Kompetensi dokter/drg yang mempunyai Kompetensi dokter/drg yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal, kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal,

v Dokumen eksternal SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Praktik Mandiri,
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
Rekam medis pasien
v Dokumen eksternal SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Praktik Mandiri,
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
Rekam medis pasien

Anestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal Anestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Catatan pada rekam medis yang membuktikan Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen pra bedah), pembedahan (asesmen pra bedah),

Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan, asuhan pembedahaan,
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan, pasien/keluarga sebelum pembedahan,

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

v Bukti informed consent, v Bukti informed consent,

v Dokumen eksternal SOP informed consent, v Dokumen eksternal SOP informed consent,
 v Dokumen eksternal SOP tindakan v Dokumen eksternal SOP tindakan
pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam
medis medis

v Dokumen eksternal SOP tindakan v Dokumen eksternal SOP tindakan

pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam
medis medis
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan pembedahan

Daftar obat yang digunakan Daftar obat yang digunakan

Daftar obat yang harus tersedia dalam pelayanan Daftar obat yang harus tersedia dalam pelayanan
Pencatatan pengelolaan obat yang digunakan Pencatatan pengelolaan obat yang digunakan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut tentang Bukti evaluasi dan tindak lanjut tentang
ketersediaan obat ketersediaan obat
Menjamin ketersediaan obat Menjamin ketersediaan obat

Proses identifikasi pasien Proses identifikasi pasien

Penulisan identitas pasien pada resep Penulisan identitas pasien pada resep
Penetapan dosis, pemberian dosis sesuai dengan Penetapan dosis, pemberian dosis sesuai dengan
indikasi dan umur/berat badan pasien indikasi dan umur/berat badan pasien
Penulisan resep, sesuai dengan peraturan Penulisan resep, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku perundangan yang berlaku
Informasi obat: jenis, indikasi, efek samping, Informasi obat: jenis, indikasi, efek samping,
penggunaan, dan penyimpanan obat di rumah penggunaan, dan penyimpanan obat di rumah

Persyaratan penyimpanan obat Persyaratan penyimpanan obat

Proses penyimpanan obat Proses penyimpanan obat

Proses pemberian informasi penggunaan obat Proses pemberian informasi penggunaan obat

Penjelasan efek samping obat Penjelasan efek samping obat

Penjelasan penyimpanan obat di rumah Penjelasan penyimpanan obat di rumah

 Penanganan obat kedaluwarsa Penanganan obat kedaluwarsa

Rekam medis pasien Rekam medis pasien

Bukti dokumentasi dan tindak lanjut terjadinya Bukti dokumentasi dan tindak lanjut terjadinya
KTD KTD

Daftar obat emergensi, jenis, jumlah yang harus
tersedia
Ketersediaan obat emergensi
Penyimpanan obat emergensi
Monitoring dan penggantian obat emergensi
Daftar obat emergensi, jenis, jumlah yang harus
tersedia
Ketersediaan obat emergensi
Penyimpanan obat emergensi
Monitoring dan penggantian obat emergensi

Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada

pasien, lihat rekam medis pasien pasien, lihat rekam medis pasien
Panduan penyuluhan pada pasien, Panduan penyuluhan pada pasien,

Materi penyuluhan pada pasien, mencakup Materi penyuluhan pada pasien, mencakup
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika dan perilaku hidup peralatan medik, aspek etika dan perilaku hidup
bersih dan sehat bersih dan sehat
Panduan penyuluhan pada pasien. Metode Panduan penyuluhan pada pasien. Metode
penyuluhan, Media penyuluhan, bagi pasien dan penyuluhan, Media penyuluhan, bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca) bisa membaca)
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada pasien

Bukti penyampaian informasi tentangtidak lanjut Bukti penyampaian informasi tentangtidak lanjut
atau rujukan pada pasien/keluarga, atau rujukan pada pasien/keluarga,
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh dokter kepada layanan diberikan oleh dokter kepada
pasien/keluarga pasien pada saat selesai pasien/keluarga pasien pada saat selesai
pelayanan atau jika dilakukan rujukan ke sarana pelayanan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain kesehatan yang lain
Dalam catatan pada rekam medis mencakup Dalam catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan, dan kapan rujukan harus dilakukan,
 Dokter memastikan bahwa informasi yang Dokter memastikan bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien pasien

v Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan
v Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan

v Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan v Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan
kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume
klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada
waktu melakukan telusur rekam medis tertutup waktu melakukan telusur rekam medis tertutup
maupun terbuka), maupun terbuka),
Informasi tentang pilihan rujukan Informasi tentang pilihan rujukan

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan sarana pelayanan yang diinginkan

v Dokumen eksternal SOP rujukan, v Dokumen eksternal SOP rujukan,

v Dokumen eksternal SOP persiapan pasien v Dokumen eksternal SOP persiapan pasien
rujukan rujukan
v Pelaksanaan rujukan, sesuai SOP v Pelaksanaan rujukan, sesuai SOP

Bukti persetujuan rujukan Bukti persetujuan rujukan

Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium
klinik yang diajak kerjasama, klinik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium Proses pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium
klinik yang diajak kerjasama berdasarkan kriteria klinik yang diajak kerjasama berdasarkan kriteria
yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan laboratorium Perjanjian Kerja Sama dengan laboratorium
klinik klinik
Bukti evaluasi kinerja laboratorium klinik Bukti evaluasi kinerja laboratorium klinik
Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan
radiodiagnostik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan
radiodiagnostik yang diajak kerjasama
berdasarkan kriteria yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi kinerja pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria pemilihan apotik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan apotik yang diajak kerjasama
berdasarkan kriteria yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan apotik yang
diajak kerjasama
Bukti evaluasi kinerja pelayanan apotik yang
diajak kerjasama
Rekam medis pasien, metoda identifikasi, kode
klasifikasi diagnosis
Standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
Proses pengkodean, penyimpanan, dan
pendokumentasian rekam medis
Pengaturan penyimpanan berkas rekam medis,
retensi rekam medis
Hak akses terhadap rekam medis dan
penyimpanan rekam medis
Ditetapkan dokter dan petugas kesehatan yang
mempunyai hak akses terhadap rekam medis
pasien.
Hak akses terhadap rekam medis dan
penyimpanan rekam medis,
dilaksanakan sesuai dengan aturan yang
ditetapkan
Hak akses terhadap rekam medis dan
penyimpanan rekam medis,
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan
radiodiagnostik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan
radiodiagnostik yang diajak kerjasama
berdasarkan kriteria yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi kinerja pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria pemilihan apotik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan apotik yang diajak kerjasama
berdasarkan kriteria yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan apotik yang
diajak kerjasama
Bukti evaluasi kinerja pelayanan apotik yang
diajak kerjasama
Rekam medis pasien, metoda identifikasi, kode
klasifikasi diagnosis
Standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Proses pengkodean, penyimpanan, dan
pendokumentasian rekam medis
Pengaturan penyimpanan berkas rekam medis,
retensi rekam medis
Hak akses terhadap rekam medis dan
penyimpanan rekam medis
Ditetapkan dokter dan petugas kesehatan yang
mempunyai hak akses terhadap rekam medis
pasien.
Hak akses terhadap rekam medis dan
penyimpanan rekam medis,
dilaksanakan sesuai dengan aturan yang
ditetapkan
Hak akses terhadap rekam medis dan
penyimpanan rekam medis,
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
 Isi rekam medis,
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis dan tindak lanjutnya
Isi rekam medis,
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis dan tindak lanjutnya

Menjaga kerahasiaan informasi pada rekam medis Menjaga kerahasiaan informasi pada rekam medis

Acuan dalam menyusun SOP pelayanan medis Acuan dalam menyusun SOP pelayanan medis
Dokumen Eksternal sebagai acuan Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai
dengan standar/prosedur layanan klinis dengan standar/prosedur layanan klinis

Panduan pencegahan infeksi Panduan pencegahan infeksi

Upaya pencegahan infeksi Upaya pencegahan infeksi

Pelaksanaan upaya pencegahan infeksi Pelaksanaan upaya pencegahan infeksi
Kebersihan tempat praktik Kebersihan tempat praktik
Penggunaan APD, ketersediaan APD Penggunaan APD, ketersediaan APD
Proses sterilisasi peralatan medis Proses sterilisasi peralatan medis

Proses pembuangan limbah medis Proses pembuangan limbah medis

Bukti pelaksanaan pembuangan limbah medis, Bukti pelaksanaan pembuangan limbah medis,
bukti kerjasama dengan pihak ketiga bukti kerjasama dengan pihak ketiga

Dokumentasi pemilihan indikator mutu dan Dokumentasi pemilihan indikator mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Indikator mutu/kinerja pelayanan dokter/dokter Indikator mutu/kinerja pelayanan dokter/dokter
gigi praktik gigi praktik
Indikator keselamatan pasien Indikator keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik dikumpulkan secara periodik
Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan
keselamatan pasien dilakukan secara periodik keselamatan pasien dilakukan secara periodik

Bukti dokumentasi data mutu dan keselamatan Bukti dokumentasi data mutu dan keselamatan
pasien pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut perbaikan mutu dan Bukti analisis dan tindak lanjut perbaikan mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan tindak lanjut peningkatan mutu Bukti pelaksanaan tindak lanjut peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Bukti dokumentasi peningkatan mutu dan Bukti dokumentasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
 BAB I
Apakah Lokasi Praktik Mandiri sesuai dengan Surat Ijin Praktik dokter.
Surat Ijin Praktik Dokter masih berlaku
Apakah bangunan Praktik Mandiri adalah bangunan permanen
Persyaratan bangunan Praktik Mandiri sesuai persyaratan lingkungan sehat
Persyaratan bangunan Praktik Mandiri memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Tersedia prasarana Praktik Mandiri sesuai kebutuhan
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan ijin
Profil Dokter/drg Praktik Mandiri: Pelaksanaan Praktik Mandiri adalah dokter/drg
Persyaratan penanggung jawab Praktik Mandiri dan tenaga kesehatan yang membantu,
perijinannya, STR dan SIP dokter/dokter gigi yang bersangkutan
Persyaratan tenaga administrasi yang membantu
Uraian tugas tenaga kesehatan yang membantu
Bukti analisis kebutuhan tenaga,
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (Standar, Kompetensi, Analisis,
Rencana Pengembangan),
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Panduan praktik klinik
Dokumentasi pelayanan: rekam medis dan pencatatan pasien
Indikator kinerja dan bukti penilaian kinerja
Pelaksanaan penilaian kinerja dan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
Bukti tindak lanjut hasl penilaian kinerja
Pembukuan keuangan sederhana dalam menyelenggarakan praktik mandiri
Pelaporan keuangan sesuai dipersyaratkan oleh pihak asuransi/BPJS
v  Hasil identifikasi data dan informasi yang harus tersedia
v  Dokumen eksternal SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data
v  Dokumen eksternal SOP analisis data
v  Dokumen eksternal SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
v Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban pasien/pengguna
 v Dokter dan petugas kesehatan memperhatikan hak dan kewajiban pasien dalam
memberikan pelayanan
v Dokumen eksternal SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Bukti monitoring keluhan dan kepuasan.
Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan dan kepuasan.
v Perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
Dalam perjanjian kerja sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Dokumen eksternal Peraturan Presiden No 70/2012
Kejelasan indikator dan standar kinerja pihak ketiga yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama,
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau
perjanjian kerjasama,
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Daftar inventaris sarana dan peralatan medis dan non medis
Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Jadual dan pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan medis dan non medis
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan peralatan
Pemenuhan persyaratan gudang penyimpanan sarana dan peralatan
Program kerja kebersihan lingkungan.
Jadual pemeliharaan kebersihan lingkungan
Pelaksanaan pemeliharaan kebersihan lingkungan.
Bukti ceklist kebersihan setiap lokasi/ ruang
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Alat yang perlu disterilkan dilakukan sterilisasi sesuai prosedur
proses pencucian dan sterilisasi alat
Daftar inventarisasi alat dan peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Pelaksanaan kalibrasi alat
Pemeriksaan kelaikan alat secara periodik
Jadual pemeliharaan alat
Jadual kalibrasi
Bukti kalibrasi
Perbaikan dan/atau penggantian alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan.Jadual
pemeliharaan kebersihan lingkungan
Kriteria dokter pengganti
Dokter pengganti yang mendapat pelimpahan tugas memenuhi persyaratan yang ditetapkan
Proses pelimpahan tugas pada dokter pengganti
Bukti serah terima tugas dari dokter praktik mandiri kepada dokter pengganti dan sebaliknya pada
saat penyerahan kembali pelimpahan tugas
Bukti pemantuan kondisi fisik lingkungan bangunan
 Bukti pemantauan sistem utilitas
Ketersediaan APAR
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik, dan sistem utilitas
Inventarisasi bahan berbahaya, SOP pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Bukti pembuangan limbah berbahaya
Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti kerjasama pembuangan limbah medis dan bahan berbahaya
BAB II
Jadual pelayanan
Informasi tentang jadual pelayanan
Jam buka pelayanan
bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap jadual buka pelayanan
v Dokumen eksternal SOP Pendaftaran
Bagan Alur Pendaftaran
v Keamanan dan keselamatan pelanggan di tempat pendaftaran,
v Proses identifikasi pasien
v Bukti identifikasi pasien
v Dokumen eksternal SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
Pemenuhan kebutuhan informasi
v Ketersediaan informasi lain,
v Dokumen eksternal SOP penyampaian informasi
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
Tanggapan ketika meminta informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
v Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,
v Bukti pemberian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
v Dokumen eksternal UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang RumahSakit,

Proses pendaftaran pasien, dokter/drg dan petugas lain memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien
v Proses pemberian pelayanan, dokter/drg dan petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

Petugas memperhatikan kendala/hambatan

v  Dokumen eksternal SOP pengkajian awal klinis,
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis/melakukan kajian

v Dokumeneksternal SOP semua pelayanan medis, dan SOP semua asuhan keperawatan,
 v  Prosedur kajian menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
v Formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien),
v Dokumen eksternal SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien),
v Panduan Triase
v Dokumen eksternal SOP Triase,
Pelaksanaan triase pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan
v  Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
v  Dokumen eksternal SOP rujukan pasien emergensi
v  Persyaratan kompetensi (standar, kompetensi, analisis, rencanapengembangan) , pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
v  STR
v  SIP
v  Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care,
v Proses pendelegasian wewenang
v Dokumen eksternal SOP pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria petugas yang diberi pendelegasian wewenang

v Persyaratan peralatan medis di Praktik Mandiri,
v Daftar inventaris peralatan medis di Praktik Mandiri,
v Dokumen eksternal Standar peralatan medis di Praktik Mandiri,
v Jadwal pemeliharaan alat,
v Pelaksanaan pemeliharaan alat,
v Dokumen eksternal SOP pemeliharaan peralatan dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi,
v Jadwal pelaksanaan,
v Dokumen eksternal SOP pemeliharaan sarana (gedung),
v Dokumen eksternalSOP semua penyusunan rencana layanan medis dan SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Pelaksanaan SOAP dalam rekam medis pasien
SOAP/Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan,
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
Bukti pelaksanaan informed consent,
Form informed consent,
Berisi pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
 Form informed consent,
Berisi persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko
v  Dokumen eksternal SOP informed consent,
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
v Hasil evaluasi,
v Tindak lanjut,
v Dokumen eksternal SOP evaluasi informed consent,
v Dokumen eksternal SOP rujukan, (Internal dan eksternal),
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis
pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup maupun
terbuka),
v Dokumen eksternal SOP persiapan pasien rujukan
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Buku bantu komunikasi rujukan pasien
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga,
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan,
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk: (lihat isi resume apakah memuat kondisi pasien),
Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan
termasuk pengobatan yang diberikan),
Resume klinis pasien yang dirujuk: (apakah memuat kebutuhan pelayanan lebih lanjut),
Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,
Pasien dalam kondisi kritis selalu dimonitor oleh dokter
Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan,
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
v Pedoman pelayanan klinis dan/atau
v Dokumen eksternal Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
Pelaksanaan SOAP di rekam medis pasien,
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan/atau prosedur yang berlaku
Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis,
Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis,
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Bukti pelaksanaan informed consent
Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani,
Daftar kasus-kasus berisiko tinggi yang biasa ditangani,
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang BISA ditangani
v Dokumen eksternal SOP penanganan pasien gawat darurat
v Dokumen eksternal SOP penanganan pasien berisikotinggi,
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan,
v Panduan Kewaspadaan Universal,
v Dokumen eksternal Kewaspadaan Universal,
v Dokumen eksternal SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

Pemberitahuan oleh dokter tentang konsekuensi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,

Dokter pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut,
Dokter pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Daftar jenis-jenis anaestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan

Kompetensi dokter/drg yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal,

v Dokumen eksternal SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Praktik Mandiri,
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Rekam medis pasien
Anestesi lokal dan sedasi, tehnik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah),
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan,
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan,
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
v Bukti informed consent,
v Dokumen eksternal SOP informed consent,
v Dokumen eksternal SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam medis

v Dokumen eksternal SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan
Daftar obat yang digunakan
Daftar obat yang harus tersedia dalam pelayanan
Pencatatan pengelolaan obat yang digunakan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut tentang ketersediaan obat
Menjamin ketersediaan obat
Proses identifikasi pasien
Penulisan identitas pasien pada resep
Penetapan dosis, pemberian dosis sesuai dengan indikasi dan umur/berat badan pasien
Penulisan resep, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Informasi obat: jenis, indikasi, efek samping, penggunaan, dan penyimpanan obat di rumah
Persyaratan penyimpanan obat
Proses penyimpanan obat
Proses pemberian informasi penggunaan obat
Penjelasan efek samping obat
Penjelasan penyimpanan obat di rumah
Penanganan obat kedaluwarsa
Rekam medis pasien
Bukti dokumentasi dan tindak lanjut terjadinya KTD
Daftar obat emergensi, jenis, jumlah yang harus tersedia
Ketersediaan obat emergensi
Penyimpanan obat emergensi
Monitoring dan penggantian obat emergensi
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien, lihat rekam medis pasien
Panduan penyuluhan pada pasien,
Materi penyuluhan pada pasien, mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika dan perilaku hidup bersih dan sehat
Panduan penyuluhan pada pasien. Metode penyuluhan, Media penyuluhan, bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca)
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Bukti penyampaian informasi tentangtidak lanjut atau rujukan pada pasien/keluarga,
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh dokter kepada
pasien/keluarga pasien pada saat selesai pelayanan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan,

Dokter memastikan bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

v Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas

kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan
v Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume
klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup
maupun terbuka),
Informasi tentang pilihan rujukan
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
v Dokumen eksternal SOP rujukan,
v Dokumen eksternal SOP persiapan pasien rujukan
v Pelaksanaan rujukan, sesuai SOP
Bukti persetujuan rujukan
Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium klinik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium klinik yang diajak kerjasama berdasarkan kriteria
yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan laboratorium klinik
Bukti evaluasi kinerja laboratorium klinik
Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan radiodiagnostik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan radiodiagnostik yang diajak kerjasama berdasarkan
kriteria yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan pelayanan radiodiagnostik
Bukti evaluasi kinerja pelayanan radiodiagnostik
Kriteria pemilihan apotik yang diajak kerjasama,
Proses pemilihan apotik yang diajak kerjasama berdasarkan kriteria yang dipersyaratkan
Perjanjian Kerja Sama dengan apotik yang diajak kerjasama
Bukti evaluasi kinerja pelayanan apotik yang diajak kerjasama
Rekam medis pasien, metoda identifikasi, kode klasifikasi diagnosis
Standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
Proses pengkodean, penyimpanan, dan pendokumentasian rekam medis
Pengaturan penyimpanan berkas rekam medis, retensi rekam medis
Hak akses terhadap rekam medis dan penyimpanan rekam medis
Ditetapkan dokter dan petugas kesehatan yang mempunyai hak akses terhadap rekam medis
pasien.
Hak akses terhadap rekam medis dan penyimpanan rekam medis,
dilaksanakan sesuai dengan aturan yang ditetapkan
Hak akses terhadap rekam medis dan penyimpanan rekam medis,
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Isi rekam medis,
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya
Menjaga kerahasiaan informasi pada rekam medis
Acuan dalam menyusun SOP pelayanan medis
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai dengan standar/prosedur layanan klinis

Panduan pencegahan infeksi

Upaya pencegahan infeksi
Pelaksanaan upaya pencegahan infeksi
Kebersihan tempat praktik
Penggunaan APD, ketersediaan APD
Proses sterilisasi peralatan medis
Panduan/SOP pembuangan limbah medis,
Proses pembuangan limbah medis
Bukti pelaksanaan pembuangan limbah medis, bukti kerjasama dengan pihak ketiga

Dokumentasi pemilihan indikator mutu dan keselamatan pasien

Indikator mutu/kinerja pelayanan dokter/dokter gigi praktik
 Indikator keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara periodik
Bukti dokumentasi data mutu dan keselamatan pasien
Bukti analisis dan tindak lanjut perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan tindak lanjut peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti dokumentasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 KRITERIA

Apakah bangunan Praktik Mandiri adalah bangunan permanen

Persyaratan bangunan Praktik Mandiri sesuai persyaratan lingkungan sehat
Persyaratan bangunan Praktik Mandiri memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Persyaratan penanggung jawab Praktik Mandiri dan tenaga kesehatan yang membantu,
perijinannya, STR dan SIP dokter/dokter gigi yang bersangkutan
Persyaratan tenaga administrasi yang membantu
Uraian tugas tenaga kesehatan yang membantu

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (Standar, Kompetensi, Analisis,
Rencana Pengembangan),

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Indikator kinerja dan bukti penilaian kinerja

v  Hasil identifikasi data dan informasi yang harus tersedia

v Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban pasien/pengguna

 v Perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,

Kejelasan indikator dan standar kinerja pihak ketiga yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama,

Daftar inventaris sarana dan peralatan medis dan non medis

Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan peralatan
Pemenuhan persyaratan gudang penyimpanan sarana dan peralatan
Program kerja kebersihan lingkungan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Alat yang perlu disterilkan dilakukan sterilisasi sesuai prosedur

Daftar inventarisasi alat dan peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan
kalibrasi

Kriteria dokter pengganti

Dokter pengganti yang mendapat pelimpahan tugas memenuhi persyaratan yang ditetapkan
 Inventarisasi bahan berbahaya, SOP pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

BAB II
Jadual pelayanan
Informasi tentang jadual pelayanan
Jam buka pelayanan

Bagan Alur Pendaftaran

v Proses identifikasi pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

Pemenuhan kebutuhan informasi

v Ketersediaan informasi lain,

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

MOU dengan tempat rujukan
v Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga,

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis/melakukan kajian
v Formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien),

v Panduan Triase

v  Persyaratan kompetensi (standar, kompetensi, analisis, rencanapengembangan) , pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
v  STR
v  SIP
v  Ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care,

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Kriteria petugas yang diberi pendelegasian wewenang

v Persyaratan peralatan medis di Praktik Mandiri,
v Daftar inventaris peralatan medis di Praktik Mandiri,

Form informed consent,

 Buku bantu komunikasi rujukan pasien
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga,
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan,
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

v Pedoman pelayanan klinis dan/atau

Daftar kasus-kasus gawat darurat yang biasa ditangani,

Daftar kasus-kasus berisiko tinggi yang biasa ditangani,
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang BISA ditangani

MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan,

v Panduan Kewaspadaan Universal,

Daftar jenis-jenis anaestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan

Kompetensi dokter/drg yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal,

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

Daftar obat yang digunakan

Daftar obat yang harus tersedia dalam pelayanan

Penetapan dosis, pemberian dosis sesuai dengan indikasi dan umur/berat badan pasien
Penulisan resep, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Informasi obat: jenis, indikasi, efek samping, penggunaan, dan penyimpanan obat di rumah
Persyaratan penyimpanan obat

Daftar obat emergensi, jenis, jumlah yang harus tersedia

Panduan penyuluhan pada pasien,

Materi penyuluhan pada pasien, mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika dan perilaku hidup bersih dan sehat
Panduan penyuluhan pada pasien. Metode penyuluhan, Media penyuluhan, bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca)

v Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas

kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan

Informasi tentang pilihan rujukan

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan laboratorium klinik yang diajak kerjasama,

 Perjanjian Kerja Sama dengan laboratorium klinik

Kriteria pemilihan fasilitas pelayanan pelayanan radiodiagnostik yang diajak kerjasama,

Perjanjian Kerja Sama dengan pelayanan radiodiagnostik

Kriteria pemilihan apotik yang diajak kerjasama,

Perjanjian Kerja Sama dengan apotik yang diajak kerjasama

Rekam medis pasien, metoda identifikasi, kode klasifikasi diagnosis

Standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
Proses pengkodean, penyimpanan, dan pendokumentasian rekam medis
Pengaturan penyimpanan berkas rekam medis, retensi rekam medis
Hak akses terhadap rekam medis dan penyimpanan rekam medis
Ditetapkan dokter dan petugas kesehatan yang mempunyai hak akses terhadap rekam medis
pasien.
Hak akses terhadap rekam medis dan penyimpanan rekam medis,
dilaksanakan sesuai dengan aturan yang ditetapkan
Hak akses terhadap rekam medis dan penyimpanan rekam medis,
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Isi rekam medis,
mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya
Menjaga kerahasiaan informasi pada rekam medis

Panduan pencegahan infeksi

Upaya pencegahan infeksi

Kebersihan tempat praktik

Penggunaan APD, ketersediaan APD
Proses sterilisasi peralatan medis
Panduan/SOP pembuangan limbah medis,

Dokumentasi pemilihan indikator mutu dan keselamatan pasien

Indikator mutu/kinerja pelayanan dokter/dokter gigi praktik
 Indikator keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
Bukti pelaksanaan pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara periodik