CONTOH FORMAT CHECKLIST AKREDITASI FKTP

BAB I

KOODINATOR : drh. BUMINJAYA

SEKRETARIS : NI NYOMAN SUNDARIANTI

NO STANDAR PENANGGUNG DOKUMEN ADA BELUM ADA

JAWAB
1 1.1.1 Drh. BUMINJAYA  Dokumen Hasil Analisis Terhadap Pendirian Fasilitas √
 Perijinan Klinik √

1.1.2 -
1.1.3  Evaluasi Akses, Kenyamanan dan Keamanan √
 Status SPO Kepedulian Pada Pasien Yang Memerlukan √
Bantuan Khusus

1.1.4  Hasil Analisis Tersedianya Prasarana Klinik Sesuai Kebutuhan √

 Penjadwalan Pelaksanaan Terhadap Prasarana Klinik √
 Bukti Monitoring Pemeliharaan Prasarana Klinik √
 Bukti Pelaksanaan Monitoring √

1.1.5  Daftar inventaris peralatan medis dan non medis √

 Standar peralatan pelayanan klinik √
 Jadwal dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan √
medis dan non medis
 Bukti Pelaksanaan Monitoring √
 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, rencana jadwal √
kalibrasi, bukti pelaksanaan kalibrasi
 Bukti perijinan √

1.2.1 dr. SWANDEWI  SK sebagai penanggung jawab klinik, Ijazah √

  Persyaratan penanggung jawab klinik √
 Peraturan perundangan tentang klinik √
 Uraian tugas Penanggung jawab / Klinik √
 SK Pemilik tentang Penunjukan sebagai Penanggung Jawab √
Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan.

1.2.2  Bukti analisis kebutuhan tenaga √

 Persyaratan kompetensi tenaga √
 Bukti-bukti upaya yang dilakukan √
 Uraian tugas setiap tenaga yang bekerja di klinik √
 Surat Ijin Tenaga Medis dan Tenaga Keperawatan √

1.3.1 drg. DEWI MARIANI  SK tentang struktur organisasi Fasyankes √

 SK Kepala Fasyankes √
 SPO komunikasi dan koordinasi √

1.3.2  Uraian tugas Kepala dan masing-masing pemangku jabatan √

 Bukti evaluasi √

1.3.3  Bukti Kajian √

 Bukti tindak lanjut kajian √

1.3.4  Persyaratan kompetensi untuk Kepala, pemangku jabatan √

dan pelaksana √
 Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana pengembangan √
kompetensi.
 Kelengkapan file kepegawaian √
 Bukti- bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi √
 Kebijakan tentang kewajiban menindaklanjuti pelatihan yang √
telah diikuti. Bukti evaluasi penerapan hasil penelitian
1.3.5  SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi
bagi karyawan baru
 Kerangka acuan program orientasi, dan bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
 SPO seminar, pendidikan, pelatihan

1.3.6  SK Kepala fasyankes tentang visi, misi, tata nilai, dan tujuan √
 SPO komunikasi bisi, misi, tata nilai, dan tujuan √
 SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, dan tujuan √
 Kebijakan dan SPO penilaian kinerja √

1.3.7  SPO pengarahan, bukti pelaksanaan penngarahan oleh √

atasan √
 SPO penilaian knerja, bukti penilaian kinerja √
 Struktur organisasi, hasil evaluasi efektivitas struktur yang √
ada dan tata hubungan kerja
 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan √
pelaporan

1.3.8  Rencana operasional dan hasil penilaian kinerja √

 Rencana operasional dan isi dari rencana operasional √

1.3.9 Dr. Juliasih  Daftar pihak di luar fasyankes yang terkait dengan pelayanan √
 SPO komunikasi dengan pihak terkait √
 Hasil evaluasi peran pihak terkait √

1.3.10  Panduan mutu fasyankes √

 Pedoman dan panduan kerja fasyankes √
 SPO pelayanan di fasyankes √
 SPO pengendalian dokumen √
 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, √
dan SPO
1.3.11  SK Kepala fasyankes tentang komunikasi internal √
 SPO Komunikasi Internal √
 Dokumen pelaksanaan kimunikasi internal √
 Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil komunikasi √
internal

1.3.12  SK dan SPO tentang kajian dampak kegiatan pelayanan √

terhadap lingkungan
 SK tentang penerapan menejemen resiko. Panduan √
manajemen resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko:
identifikasi resiko, analisis risiko, penanganan risiko,
pencegahan risiko.
 Hasil kajian dan bukti tindak lnjut √

1.3.13  SPO monitoring kegiatan fasyankes √

 Daftar indikator-indikator untuk monitoring √
 SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti √
tibdak lanjut hasil monitoring
 SPO revisi rencana operasional √

1.3.14  SK dan SPO tentang penilaian kinerja √

 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya √
 SK dan Daftar indicator-indikator untuk penilaian kinerja √
 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja √

1.3.15 PAK RINDA  SK Kepala fasyankes dan panduan pengelolaan anggaran √

 SK dan uraian tugas pengelola keuangan √
 Panduan penggunaan anggaran √
 Panduan pembukan keuangan √
 SK dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan √
  Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan √
1.3.16  SK dan uraian tugas pengelola keuangan √
 Panduan pengalolaan keuangan, dokumen rencana √
anggaran, bukti evaluasi pelaksanaan anggaran √
 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan √
 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan. √

1.3.17  SK kepala fasyankes tentang data dan informasi yang harus √

tersedia di fasyankes
 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data √
 SPO analisis data √
 SPO pelaporan dan distribusi informasi √
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan √
informasi

1.4.1 NI LUH NADI  SK Kepala fasyankes tentang hak dan kewajiban pengguna √
HANDAYANI pelayanan
 Brosur, leaflet, poster tantang hak dan kewajiban sasaran √
program dan pasien/ pengguna pelayanan
 SK kepala fasyankes dan SPO untuk memenuhi hak dan √
kewajiban pengguna pelayanan

1.4.2  SK kepala fasyankes dan kesepakatan tentang aturan perilaku √

dalam pemberian pelayanan
 SK kepala fasyankes tentang aturan perilaku dalam
pemberian pelayanan dan kesesuaian dengan visi, misi, tata √
nilai, dan tujuan.

1.5.1 NI LUH NADI  SK kepala fasyankes tentang penyelenggaraan kontrak pihak √

HANDAYANI ketiga. SPO kontrak pihak ketiga
  Dokumen kontrak (MOU) √

1.5.2  Indicator dan standar kinerja pada dokumen kontrak √

 SK dan SPO tentang monitoring da evaluasi kinerja pihak √
ketiga. Instrument dan bukti monitoring
 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak √
ketiga.

1.6.1 PAK RINDA  SK dan uraian tugas pengelola barang √

 Daftar Inventaris √
 Program pemeliharan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan √
 SK dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan √
berbahaya
 Program kebersihan fasyankes √
 Bukti pelaksanaan program kebersihan √
 Program kerja pemeliharaan kendaraan √
 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris √