Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah
Cerebrovascular Accident (CVA)
STROKE
Rumah Sakit Umum Al-Rohmah
Jl. A. Yani No.37 Jajag Banyuwangi
(0333) 397267
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak, bisa juga dikatakan sindrom klinis yang awal
timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal
dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.
KLASIFIKASI STROKE
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke
meliputi :
Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebri
dan mungkin perdarahan subarakhnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran klien
umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah
disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena
pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu :
1. Perdarahan Intraserebri (PIS)
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat,
dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. 3) Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah
Perdarahan serebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet
daerah putamen, talamus, pons, dan serebellum. dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
2. Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Perdarahan ini beradal dari pecahnya aneurisma berry atau PENYEBAB STROKE
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:
parenkim otak (Juwono, 1993). Pecahnya arteri dan kelurnya ke 1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah
ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, otak atau leher.
meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh 2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain
darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
hemisensorik, afasia, dan lainnya). 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral
dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar
Sroke Nonhemoragik
otak.
Dapat berupa iskemia atau
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai
emboli dan trombosis serebri,
biasanya terjadi saat setelah lama
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau
beristirahat, baru bangun tidur, permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.
atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi,
yang menimbulkan hipoksia dan yaitu ;
selanjutnya dapat menimbulkan 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau
edema sekunder. Kesadaran sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya
umumnya baik. pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat
Klasifikasi stroke dibedakan mengganggu aliran darah cerebral.
menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya : 2. Aneurisma pembuluh darah cerebral : Adanya kelainan
1) TIA. Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat
menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah
dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan
2) Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, perdarahan.
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung : Paling banyak
dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan
endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan
kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.
Disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang
bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes mellitus (DM) : Penderita DM berpotensi
mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya
peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran
darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler
sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi
pada pembuluh darah serebral.
5. Usia lanjut : Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi
pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.
6. Policitemia : Pada policitemia viskositas darah meningkat
dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak
menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total) : Kolesterol tubuh yang
tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya
embolus dari lemak.
8. Obesitas : Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan
peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan
gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh
drah otak.
9. Perokok : Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh
darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.
10. Kurang aktivitas fisik : Kurang aktivitas fisik dapat juga
mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya
pembuluh darah otak.
Faktor resiko terjadinya stroke adalah:
 Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat
keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan
fibrilasi atrium.
 Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok,
penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan
hematokrit meningkat.
PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti
central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada
jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal
difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah
yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan
rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
 Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan
kecederungan perdarahan pada fase akut.
 Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan
mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
 Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki
peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini
seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
 hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga
saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur
dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism
atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada
cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada
subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan
posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
PRINSIP PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK
Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang
berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan
rt-PA (recombinant tissue-plasminogen activator). Pengobatan ini
hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan waktu onset < 3
jam dan hasil CT Scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya
dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang lengkap.
Mencegah perburukan neurologis yang behubungan
dengan stroke yang masih berkembang (‘jendela terapi’ sampai
dengan 72 jam).
Progresivitas stroke terjadi pada 20-40 % pasien stroke
iskemik yang dirawat, dengan risiko terbesar dalam 24 jam pertama
sejak onset gejala. Perburukan klinis dapat disebabkan oleh salah
satu mekanisme berikut ini:
1. Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark :
Masalah ini umumnya terjadi pada infark luas. Edema otak
umumnya mencapai puncaknya pada hari ke-3 sampai hari
ke-5 setelah onset stroke dan jarang menimbulkan masalah
dalam 24 jam pertama. Terapi dengan manitol bermanfaat,
hindari cairan hipotonik. Steroid tidak efektif.
2. Ekstensi teritori infark :
Ini dapat disebabkan oleh trombosis yang progresif dalam
sebuah pembuluh darah yang tersumbat (misalnya infark
batang otak yang progresif pada seorang pasien dengan
trombosis arteri basilaris) atau kegagalan difusi distal yang
berhubungan dengan stenosis atau oklusi yang lebih
proksimal (misalnya : perluasan infark zona perbatasan
internal pada seorang pasien dengan oklusi arteri karotis
interna). Heparin dapat mencegah trombosis yang progresif
dan optimalisasi status volume dan tekanan darah yang
dapat menyerupai kegagalan perfusi.
3. Konversi hemoragis :
Masalah ini diketahui dari hasil radiologis tetapi jarang
menimbulkan gejala klinis. Tiga faktor risiko utama adalah
 usia lanjut, ukuran infark yang besar, dan hipertensi akut.
Jangan memberikan antikoagulan pada pasien dengan
risiko tinggi selama 48-72 jam pertama setelah onset stroke.
Bila ada hipertensi berat obati pasien dengan obat
antihipertensi.
4. Mencegah stroke berulang dini (dalam 30 hari sejak onset
gejala stroke) :
Sekitar 5 % pasien yang dirawat dengan stroke iskemik
mengalami serangan stroke kedua dalam 30 hari pertama.
Resiko ini paling tinggi (lebih besar dari 10%) pada pasien
dengan stenosis karotis yang berat dan kardioemboli serta
paling rendah (1 %) pada pasien dengan infark lakuner.
Terapi dini dengan heparin dapat mengurangi risiko stroke
berulang dini pada pasien dengan kardioemboli.
PRINSIP PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK
Pertimbangan rt-PA intravena 0,9 mg/kgBB intravena
(dosis maksimum 90 mg). 10% diberikan bolus intravena dan
sisanya diberikan per drips dalam waktu 1 jam jika onset gejala
stroke dapat dipastikan kurang dari 3 jam dan hasil CT Scan otak
tidak memperlihatkan infark dini yang luas.
Pertimbangkan pemantauan irama jantung untuk pasien
dengan aritmia jantung atau iskemia miokard. Bila terdapat fibrilasi
atrium respons cepat maka dapat diberikan digoksin 0,125-0,5 mg
intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amiodaron 200
mg drips dalam 12 jam.
Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak
boleh terlalu cepat diturunkan.Akibat penurunan tekanan darah
yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut dapat memperluas
infark dan perburukan neurologis. Aliran darah yang meningkat
akibat tekanan perfusi otak yang meningkat ‘bermanfaat bagi
daerah otak yang mendapat perfusi marginal (Penumbra iskemik).
Tetapi tekanan darah yang terlalu tinggi, dapat menimbulkan
infark hemoragik dan memperhebat edema serebri. Oleh sebab itu,
pedoman untuk penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik
akut adalah bila terdapat salah satu hal berikut ;
Hipertensi diobati jika terdapat kegawatdaruratan hipertensi non
neurologis :
Iskemia miokard akut
Edema paru kardiogenik
Hipertensi maligna (retinopati)
Neuropati hipertensif
Diseksi aorta
Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3 kali
pengukuran selang 15 menit :
Sistolik > 220 mmHg
Distolik > 120 mmHg
Tekanan arteri rata-rata > 140 mmHg
Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-
PA dimana tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan diastolik > 110
mmHg.
Dengan obat-obat antihipertensi golongan penyekat alfa
beta (labetolol), penghambat ACE (kaptopril atau sejenisnya) atau
antagonis kalsium yang bekerja perifer (nifedipin atau sejenisnya)
penurunan tekanan darah pada stroke iskemik akut hanya boleh
maksimal 20 % dari tekanan darah sebelumnya. Nifedipin
sublingual harus diberikan dengan hati-hati dan dengan
pemantauan tekanan darah ketat setiap 15 menit atau dengan alat
monitor kontinus sebab dapat terjadi penurunan tekanan darah
secara drastis. Oleh sebab itu, sebaiknya dimulai dengan dosis 5 mg
sublingual dan dapat dinaikkan menjadi 10 mg tergantung respons
sebelumnya.
Pada tekanan darah yang sulit diturunkan dengan obat
diatas atau bila diastolik > 140 mmHg secara persisten maka harus
diberikan natrium nitroprusid intravena, 50 mg/250 ml dekstrosa
5% dalam air (200 mg/ml) dengan kecepatan 3 ml/jam (10
mg/menit) dan dititrasi sampai tekanan darah yang diinginkan.
Alternatif lain dapat diberikan nitrogliserin drips 10-20 ug/menit.
Tekanan darah yang rendah pada stroke akut adalah tidak
lazim. Bila dijumpai maka tekanan darah harus dinaikkan dengan
dopamine atau dobutamin drips serta mengobati penyebab yang
mendasarinya.
Pertimbangan observasi di unit rawat intensif pada pasien
dengan tanda klinis atau radiologis adanya infark hemisfer atau
serebellum yang massif, kesadaran menurun, gangguan pernafasan,
atau stroke dalam evaluasi.
Pertimbangkan konsul bedah saraf untuk dekompresi pada
pasien dengan infark serebellum yang luas.
Pertimbangkan MRI (Magnetic Resonance Imaging) pada
pasien dengan stroke vertebrobasiler atau sirkulasi posterior atau
infark yang tidak nyata pada CT Scan.
Pertimbangkan pemberian heparin intravena dimulai dosis 800
unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan
20 ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol
pada kondisi berikut ini :
 Kemungkinan besar stroke kardioemboli
 Iskemia otak sepintas (TIA) atau infark karena stenosis arteri
karotis
 Stroke dalam evolusi
 Diseksi arteri
 Trombosis sinus dura