DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr M. SALAMUN

NO. RM
PEMERIKSAAN 14900
NAMA YY IMA (L
PRA ANESTESI / TGL LAHIR 1. 953 thr bin 19ha t !
32 3 3 19(047202
SEDASI JENIS KELAMIN
NIK

Diagnosis * *********
werpealsak * ** ******************'*****************

Rencana Tindakan: ...Sech.. ********* ******'*****************************'*

Riwayat Operasi Tidak da. bla ya. Tup Hipertensi: p Tidak OYa, bila ya,
Pengobatan
Penyakit yang pemah diderita :

Asma: dak OYa, bila ya, serangan terakhir

Merokok: Tdák OYa, bila ya,
Pengobatan: Terakhir Merokok :

Alergi dak OYa, bila ya, Obat:

Gastritis:Tidak OYa, bila ya,
Makanan :
Pengobatan
Angina: O Ya OTidak Diabetes: C Ya DTdak Lain-lain:

Kejang: Ya Bila ya, Pengobatan

idek
Obat yang sedang didapat

Kesadaran E Skor Nyeri

Tanda Vital
TO_T2NN
Jalan napas Mallampau Buká Muldt
LN
3 Jari
S:
Jari
Gigi Komplit Goyang Gigi Palsu
Leher Mobile Terbatas Trauma
Paru
Jantungg
Abdomen
Ekstremitas
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: au
EKG:
Rontgen
Lain-lain
Hasil Konsultasi Bagian lain:

ASA 2)3 4 5 E
(Setuju/Mdak setuju untuk dilakukan tindakan anestes/ sedasi
Rreoperatif Puasa mulai jam: Premedikasi LainHain:

intraoperat Jenis Anestesi : GA/ Regionay/ Kombinasi/ Sedasi/ MAC

Postoperatif Rencanan penanganah-ayefi: uud F
N SMr
Perawatan pasca operatif:

Surat ljin Anestesi

a Tidak
Edukasi a
Produk darah bila
Ya
Tidak as
Diperlukan Tidak
Bila ya
*****tnuiniu*ngh+stra***************************J
RM. KHS -17c