DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. M. SALAMUN

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

JENISTINDAKAN . rn.hk...
*t'*ie*****7'****'**'***°'
e ewid ene PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan answdsyhn
Pemberi Informasi( Jabatan)
Penerima Informasi/pemberi Porsetujuan
(hubungan dengan pasien)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST()
1 Diagnosa Kerja

Tindakan Arestasi AbestesiUdm/Sedasi/Regional

(SpirarTEpidural )
3 Indikasi Tindakan
S euompalu
Tujuan
Aamli Vo
5 Resiko Tindakan dan Komplikasi

Menutup Saluran Pernapasan, Tekanan

senerasi Anestesi Darah Turun, Nadi Turun, Muntah,
Bengkak, Laring, Nyeri Menelan
Total Spiral, Sakit Kepala, Tekanan Darah
b. Regional Spinal/Epidural Turun, Nadi Turun, Mual Muntah, Sakit
Punggung. Lengan Tungkai Bawah.
6 Prognosis Dubia (Ad Bonam / Ad malam)
Alternatif &Resiko Generasi Anestesi
Lain-lain

Dengan ini menyatakanbahwa saya (Dokter) telah menerangkan

secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk
hal hal diatasdt GATIUTne fangap
bertanya dan/atau berdiskus),h
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga Pasien) telah menerima Tanda Tangan
informasi dari Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya, selanjutnya saya
memberikan tanda tangan pada kolom sebelah kanan.
*******'* ****** ****'I|

Bila Pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama..
*****************"************
.
1anggal lahir.. ..
Usia ...tahun, laki-laki / perempuan

Dengan ini menyatakan PERSETuJUAN untuk dilakukan tindakan. . terhadap

saya **** Saya,
No Rekam Medik g:392147 267147
Nama F113
Tanggal Lahir DAR TANI (V
231.1/973 4&thn 8ein 17hara
NIK

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan anestesi tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabile pemerlksaan ( pengobatandi
tersebut dilakukan. Dan saya bertanggung Jawab atas resiko yang terjadi atas persetujuan
tindakan
tersebut dan tidak akan melakukan tuntutan apapun. anestes
Tangga...0U q.
Yang menyatakan, Dokter/Petugas Kesehatan Saksi
d. GNATH
CAVONO So An
IGNAMUAU01CTONO, Sp:An
(.4S.0aHan..) SIP:21PFM/20210FPTS (. .)(..
) Tanda Tangan dan Nama Jelas