LAPORAN MONITORING KEGIATAN

INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

PERIODE JULI-SEPTEMBER 2022

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis haturkan kehadapan Allah SWT yang telah
melimpahkan Rahmat, hidayah-Nya, sehingga penyusun telah dapat
menyelesaikan Laporan Monitoring Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Laporan Monitoring Monitoring Instalasi Bedah Sentral (IBS) di Rumah
Sakit Harapan Sehat Pemalang, diharapkan menjadi acuan dalam proses
pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan yang
dibutuhkan yang harus diberikan oleh Rumah Sakit. Selama penyusunan Pedoman
penyusun mendapat bantuan dari berbagai pihak, baik berupa bantuan moril,
bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran-saran yang sangat berarti dan
bermanfaat bagi penyusun didalam penyusunan Pedoman ini. Untuk itulah
penyusun mengucapkan banyak terima kasih.
Akhir kata penyusun berharap agar Pedoman ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi semua pihak khususnya bagi karyawan di Rumah Sakit Harapan
Sehat Pemalang, sehingga dapat tercipta pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga.

Penyusun

ii
 LEMBAR LAPORAN

Nama Ns. Dina Yuliarsih, S.Kep Tanggal,

09 oktober
Jabatan
2022
Kepala Ruang Instalasi
Bedah Sentral (IBS) Tanda Tangan
Nama dr. Nugroho Trihadi Tanggal

Jabatan
09 oktober
Kabid Pelayanan 2022 Tanda tangan
                 
dr. Refangga lova N. E, Tanggal,
M.Biomed
Nama
09 oktober
2021

Jabatan
Direktur Tanda Tangan

iii
 DAFTAR ISI

Cover ..............................................................................................................i
Kata Pengantar.................................................................................................ii
Lembar Pengesahan..........................................................................................iii
Daftar Isi............................................................................................................iv
Bab I Pendahuluan .......................................................................................1
Bab II Tujuan..................................................................................................3
Bab III Hasil Kegiatan ..................................................................................5
Bab IV Penutup...............................................................................................36

iv
 LAPORAN MONITORING KEGIATAN
INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)
PERIODE JULI – SEPTEMBER
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT PEMALANG

BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat Kesehatan Masyarakat yang
optimal. Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
karena selain memiliki fungsi sebagai pelayanan, rumah sakit juga menjalankan
fungsi pendidikan, penelitian, pembangunan, sosial dan administrasi kesehatan
dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit agar sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan
derajat Kesehatan Masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang
menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit. Salah satu upaya
penyembuhan pasien adalah melalui operasi yang dilaksanakan dalam Instalasi
Bedah Sentral di Rumah Sakit. Kamar operasi yang aman dan nyaman merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan pasien, oleh
karena itu kegiatan operasi harus sesuai dengan standar pelayanan di Rumah
Sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
Tentang persetujuan tindakan kedokteran.
Dalam operasionalnya, Instalasi Bedah Sentral yang merupakan gabungan
dari beberapa fungsi pelayanan selalu memberikan pelayanan yang komprehensif.
Upaya-upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Harapan Sehat
Pemalang terus dilakukan untuk memberikan pelayanan yang optimal.
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di Rumah Sakit
Harapan Sehat Pemalang, tidak terkecuali di Instalasi Bedah Sentral (IBS)yang
merupakan unit penujang dari pelayanan kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit
Harapan Sehat Pemalang.
Sebagai perwujudan dari tekad tersebut diatas harus ditunjang dengan
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, serta tindak lanjut yang baik, yang meliputi
seluruh kegiatan yang dilakukan di Instalasi Bedah Sentral (IBS) baik dari segi
sarana, prasarana, sumber daya manusia serta kegiatan penunjang yang lain.

5
 Agar semua kegiatan di Instalasi Bedah Sentral (IBS) dapat berjalan
dengan baik dan terwujud sesuai dengan yang telah direncanakan maka yang
termasuk dalam program kerja tahunan ini adalah tentang pelayanan, upaya
peningkatan mutu, sumber daya manusia, fasilitas, pengendalian infeksi rumah
sakit, kesehatan dan keselamatan kerja, serta keselamatan pasien, yang tidak kalah
penting dari semua hal diatas adalah analisa dari seluruh kegiatan tahun
sebelumnya, dan hasilnya digunakan sebagai acuan penyusun program kerja
tahun berikutnya.

6
 BAB II
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Sebagai arahan dan panduan untuk pelaksanaan kegiatan Instalasi Instalasi
Bedah Sentral (IBS)serta untuk meningkatkan standart mutu pelayanan
Instalasi Bedah Sentral (IBS) di Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
B. Tujuan Khusus
1) Menyediakan SDM Ruang IBS dan petugas terkait yang professional
2) Penyediaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana yang komprehensif
sesuai standar.
3) Pelaksanaan sistem yang sesuai standar, efektif dan efisien.
4) Pengelolaan komponen di Ruang IBS yang baik dan aman
5) Meminimalkan resiko infeksinosokomial baik untuk pasien,petugas
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang dan Pengunjung Pasien

7
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Capaian Kepatuhan Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan Identifikasi Pasien Merupakan Suatu sistem identifikasi
kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.

Data kepatuhan Pengelolaan Ketepatan Identifikasi Pasien periode

juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian ketepatan identifikasi pasien periode
juli-september 2022 rata-rata 94,4 % capaian sudah sesuai target yang
di tetapkan
Rencana Tindak Lanjut :
1. Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas yang
ada di Ruang IBS Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
2. Pertahankan Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan berikutnya

2. Peningkatan Komunikasi efektif

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang mampu menghasilkan
perubahan sikap (attitude change) pada orang yang terlibat dalam
komunikasi. proses komunikasi efektif artinya proses dimana
komunikator dan komunikan saling bertukar informasi, ide,
kepercayaan, perasaan dan sikap antara dua orang atau kelompok yang
hasilnya sesuai dengan harapan. Meningkatkan Komunikasi Yang

8
 Efektif merupakan Sasaran yang kedua dari 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien.

Data kepatuhan Pengelolaan Peningkatan Komunikasi Efektif

periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%
Axis Title

90%

85%

80%

75%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian Peningkatan Komunikasi Efektif
periode juli-september 2022 rata-rata 94,5 % capaian sudah sesuai
target yang di tetapkan.
Rencana Tindak Lanjut :
1) Resosialisasi SPO Peningkatan Komunikasi Efektif kepada seluruh
petugas yang ada di Ruang IBS Rumah Sakit Harapan Sehat
Pemalang
2) Pertahankan Peningkatan Komunikasi Efektif pada Triwulan
berikutnya.

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-

Alert)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah
obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike/ LASA).

9
 Data kepatuhan Pengelolaan Peningkatan Keamanan Obat Yang
Perlu Diwaspadai (High-Alert)
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian Peningkatan Peningkatan Keamanan
Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) periode juli-september 2022
rata-rata 77,91 % capaian tersebut belum sesuai target karena terjadi
penurunan pada bulan agustus sebesar 71,25%. Hal ini di sebabkan
karena masih ada petugas yang belum memahami pentingnya
Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)
Hasil Validasi Data :
Plan :
1) Mengupayakan capaian target 85%
2) Tim berencana mengetahui kepatuhan pemberian label obat high
alert pada ruang IBS
3) Unit Kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data indicator
mutu kepatuhan pemberian obat high alert di ruang IBS
4) Target untuk indikator angka kepatuhan pemberian label obat high
alert di ruang IBS
5) Terdapat troly emergency di ruang IBS untuk penyimpanan obat-
obatan high alert
Do :
1) Penilaian data dilakukan setiap hari
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian
di Analisa setiap 3 bulan
3) Melakukan pemantauan terkait angka kepatuhan pemberian label
obat high aller di ruang IBS
4) Melakukan pengkajian terkait kepatuhan pemberian label obat high
aller di ruang IBS

10
 Study :
Obat high alert merupakan sejumlah onat-obatan yang memiliki resiko
tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak
digunakan secara tepat dapat menyebabkan dampak yang tidak di
inginkan termasuk obat obatan yang tampak mirip (nama obat, rupa,
dan ucapan mirip atau NORUM atau look alike sound alike/
LASA),termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.
Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus dipantau secara
rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral serta instalasi
rawat inap dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan metode PDCA.
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi tentang pentingnya keamanan obat yang
perlu diwaspadai (High Allert)
2) Melakukan Koordinasi penyediaan Formulir monitoring dan
fasilitas keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Allert)kepada
bagian instalasi farmasi.
3) Melakukan koordinasi petugas IBS dan Farmasi
4) Meningkatkan pengawasan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(High Allert)
Rencana tindak lanjut :
1) Re-sosialisasi tentang pentingnya keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Allert)
2) Monitoring kepatuhan pentingnya keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Allert).

4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien (Site-

Marking)
Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator.

11
 Data kepatuhan Pengelolaan Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien (site-marking)
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien periode juli-september 2022 rata-rata 88,83 %
capaian tersebut belum sesuai target karena terjadi penurunan pada
bulan september sebesar 88,83%. Hal ini di sebabkan karena masih ada
petugas yang belum memahami pentingnya Kepastian Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien (site marking)
Hasil Validasi Data :
Plan :
1) Mengupayakan capaian target 100%
2) TIM berencana mengetahui pelaksanaan site marking
pasien elektif di rawat inap.
3) Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data
indikator mutu pelaksanaan site marking pasien elektif di
rawat inap.
Do :
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap, dan di cek
ulang saat pasien berada di kamar operasi.
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian
di Analisa setiap 3 bulan
3) Melakukan pemantauan terkait pelaksanaan site marking di ruang
rawat inap
4) Menyiapkan sarana site markin seperti spidol penandaan

12
 Study :
Pelaksanaan site marking bertujuan untuk memberikan
gambaran kepatuhan dokter pada semua pasien yang akan
dilakukan pembedahan elektif. Site marking yang dimaksud
adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada
area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau
kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
prosedur yang tepat dan benar.
Pelaksanaan site marking yang tepat dan benar akan
meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, prosedur
yang salah dan menginformasikan serta membimbing ahli
bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar
sesuai rencana. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral
serta instalasi rawat inap dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi tentang pentingnya Kepastian Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien (Site-Marking)
2) diperlukan adanya koordinasi antara instalasi rawat inap
dengan instalasi bedah sentral untuk menyamakan
pemahaman mengenai pelaksanaan site marking
3) diperlukan sosialisasi yang berkesinambungan kepada
petugas yang terlibat dalam prosedur pembedahan di
kamar operasi.
Rencana tindak lanjut :
1) Re-sosialisasi tentang pentingnya Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien (Site-Marking)
2) Monitoring kepatuhan pentingnya Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien (Site-Marking)

5. Pengurangan Resiko Infeksi Dengan Kebersihan Tangan

Rumah sakit merupakan tempat berkumpulnya sarang penyakit dan
tempat seorang pasien berharap dapat sehat dan tak merasa kesakitan.
Sasaran penting keselamatan pasien ke lima meruapakan pengurangan
resiko infeksi, infeksi sangat mudah terjadi dirumah sakit, mulai dari
kelalaian perawat dalam memperhatikan alat-alat yang digunakan

13
 pasien dalam pengobatan dirumah sakit hingga kelalaian perawat
menjaga kebersihan diri sebelum menangani pasien. Umumnya pasien
kerumah sakit untuk sehat ,namun kelalaian-kelalaian yang dilakukan
tenaga medis malah membuat pasien terinfeksi penyakit baru, hal ini
lah yang harus dihindari agar angka kecelakaan dirumah sakit dapat
kerkurang

Data kepatuhan Pengelolaan Kebersihan Tangan

periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
Juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian kebersihan tangan periode juli-
september 2022 rata-rata 97,7 % capaian sudah sesuai target yang di
tetapkan
Rencana Tindak Lanjut :
1) Pertahankan Teknik cuci tangan 6 langkah dengan baik dan benar
sebagai langkah pengurangan resiko infeksi.
2) Monitoring kepatuhan pentingan kebersihan tangan pada petugas
di ruang IBS

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Masalah pasien terjatuh masih sering terjadi di rumah sakit, baik dari
tempat tidur atau pada saat berjalan ingin kekamar mandi. Hal ini
harus diperhatikan oleh perawat. Perawat harus memastikan
keselamatan pasien selama berada dirumah sakit, merawat harus
memastikan bahwa pasien tidak terjatuh selama dirumah sakit karena
ini akan mempengaruhi kondisi fisik dari pasien. Namun mengenai
pasien jatuh tak mesti perawat 24 jam harus bersama pasien dan
menjaga pasien agar tak jatuh. Perawat dapat memberika pendidikan

14
kesehatan dan keselamatan terhadap keluarga pasien yang menjaga
untuk memperhatikan keadaan pasien dan selalu mendampingi pasien
pada saat ingin berjalan kekamar mandi, dan selalu memperhatikan
keselamatan pasien selama ditempat tidur.

Data kepatuhan Pengelolaan Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%
Axis Title

90%

85%

80%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian pada pengurangan resiko pasien
jatuh periode juli-september 2022 rata-rata 91,66 % capaian tersebut
belum sesuai target yang di tetapkan. karena terjadi penurunan pada
bulan agustus dan bulan September sebesar 87,49%.
Hasil Validasi data :
Plan:
1) Mengupayakan target 100%
2) TIM berencana mengetahui pelaksanaan Pengurangan
Resiko Pasien Jatuh
3) Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data
indikator mutu pelaksanaan Pengurangan Resiko Pasien
Jatuh di ruang IBS
DO :
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di Ruang IBS
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap
bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3) Melakukan pemantauan terkait kejadian pasien jatuh
Study :
Angka kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya pelayanan
keperawatan yang aman bagi apsien di ruang rawat inap

15
 yang bebas dari insiden pasien jatuh. Pasien jatuh adalah
pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba – tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab
dalam mengidentifiaksi pasien yang berisiko jatuh dan
membuat suatu rencana keperawatan untuk meminimalkan
risiko. Indikator ini direkomendasikan untuk terus dilakukan
pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus
melaksanakan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.
Rencana Tindak Lanjut :
1) sosialisasi berkesinambungan kepada seluruh petugas
yang terlibat dalam pencatatan dan pelaporan pasien
jatuh,
2) pelaksanaan supervisi yang ketat untuk menghindari
terjadinya kejadian pasien jatuh,
3) pemberian tanda (stiker warna kuning pada gelang
identitas pasien dan pemasangan tanda risiko jatuh pada
bed pasien dengan cara digantungkan) untuk semua
pasien risiko pasien jatuh.

B. Capaian Kepatuhan Sasaran Keselamatan Pasien Pada Pasien SC

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan Identifikasi Pasien Merupakan Suatu sistem identifikasi
kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.

16
 Data kepatuhan Pengelolaan Ketepatan Identifikasi Pasien Pada Pasien
SC periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian ketepatan identifikasi pasien periode
juli-september 2022 rata-rata 96,2 % capaian sudah sesuai target yang
di tetapkan
Rencana Tindak Lanjut :
1) Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas yang
ada di Ruang IBS Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
2) Pertahankan Kepatuhan Identifikasi Pasien Triwulan berikutnya

2. Peningkatan Komunikasi efektif

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang mampu menghasilkan
perubahan sikap (attitude change) pada orang yang terlibat dalam
komunikasi. proses komunikasi efektif artinya proses dimana
komunikator dan komunikan saling bertukar informasi, ide,
kepercayaan, perasaan dan sikap antara dua orang atau kelompok yang
hasilnya sesuai dengan harapan. Meningkatkan Komunikasi Yang
Efektif merupakan Sasaran yang kedua dari 6 (enam)
Sasaran Keselamatan Pasien.

17
 Data kepatuhan Pengelolaan Peningkatan Komunikasi Efektif pada pasien
SC periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian Peningkatan Komunikasi Efektif
periode juli-september 2022 rata-rata 94,4% capaian belum sesuai
target yang di tetapkan. Karena terjadi penurunan yang signifikan pada
bulan agustus sebesar 83,3%
Plan:
1) Target pencapaian monitoring diatas 85%
2) Petugas IBS diminta untuk mengisi dan melaporkan data
indikator mutu kepatuhan pelaksanaan Komunikasi
Efektif
Do:
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di setiap ruang IBS.
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap
bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3) Melakukan pemantauan terkait kepatuhan pelaksanaan
Komunikasi efektif .
4) Melakukan sosialisasi dan supervisi pelaporan pasien
dengan menggunakan SBAR dan TBAK.
Study :
Kepatuhan pelaksanaan kepatuhan komunikasi efektif saat
menerima instruksi dilaksanakan dengan tujuan
tergambaranya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses
intruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam. Kegiatan dilanjutkan

18
 dengan memberikan stempel read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi
tersebut paling lambar dalam 1 x 24 jam. Walaupun
demikian indikator ini tetap dilakukan pemantauan secara
rutin setiap bulan dengan terus melaksanakan kegiatan
peningkatan sesuai dengan metode PDSA
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi tentang pentingnya Peningkatan
Komunikasi Efektif
2) Melakukan Koordinasi penyediaan Formulir monitoring
Komunikasi Efektif
3) Meningkatkan Komunikasi efektif pada setiap Petugas di Ruang
IBS
Rencana Tindak Lanjut :
1) Resosialisasi SPO Peningkatan Komunikasi Efektif kepada seluruh
petugas yang ada di Ruang IBS Rumah Sakit Harapan Sehat
Pemalang
2) Melakukan Koordinasi penyediaan Formulir monitoring
komunikasi efektif demi meningkatan Komunikasi Efektif pada
Triwulan berikutnya.

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-

Alert)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah
obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike/ LASA).

19
 Data kepatuhan Pengelolaan Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert) pasien SC
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian Peningkatan Peningkatan Keamanan
Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert) periode juli-september 2022
rata-rata 100 % capaian tersebut sudah sesuai target.
Rencana tindak lanjut :
1) Re-sosialisasi tentang pentingnya keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Allert)
2) Monitoring kepatuhan pentingnya keamanan obat yang perlu
diwaspadai (High Allert).
3) Pertahankan hasil capaian yang telah dicapai diatas target.

4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien (Site-

Marking)
Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator.

Data kepatuhan Pengelolaan Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,

Tepat-Pasien (site-marking) pada pasien SC
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

20
Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien periode juli-september 2022 rata-rata 66,66 %
capaian tersebut belum sesuai target karena tidak terjadi kenaikan dari
bulsn juli sampai bulan September. Hal ini di sebabkan karena masih
ada petugas yang belum memahami pentingnya Kepastian Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien (site marking)
Hasil Validasi Data :
Plan :
1) Mengupayakan capaian target 100%
2) TIM berencana mengetahui pelaksanaan site marking
pasien elektif di rawat inap.
3) Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data
indikator mutu pelaksanaan site marking pasien elektif di
rawat inap.
Do :
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap, dan di cek
ulang saat pasien berada di kamar operasi.
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian
di Analisa setiap 3 bulan
3) Melakukan pemantauan terkait pelaksanaan site marking di ruang
rawat inap
4) Menyiapkan sarana site markin seperti spidol penandaan
Study :
Pelaksanaan site marking bertujuan untuk memberikan
gambaran kepatuhan dokter pada semua pasien yang akan
dilakukan pembedahan elektif. Site marking yang dimaksud
adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada
area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau
kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
prosedur yang tepat dan benar.
Pelaksanaan site marking yang tepat dan benar akan
meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, prosedur
yang salah dan menginformasikan serta membimbing ahli
bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar
sesuai rencana. Untuk selanjutnya, indikator ini harus terus
dipantau secara rutin setiap bulan oleh instalasi bedah sentral

21
 serta instalasi rawat inap dengan terus melaksanakan
kegiatan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi tentang pentingnya Kepastian Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien (Site-Marking)
2) diperlukan adanya koordinasi antara instalasi rawat inap
dengan instalasi bedah sentral untuk menyamakan
pemahaman mengenai pelaksanaan site marking
3) diperlukan sosialisasi yang berkesinambungan kepada
petugas yang terlibat dalam prosedur pembedahan di
kamar operasi.
Rencana tindak lanjut :
1) Re-sosialisasi tentang pentingnya Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien (Site-Marking)
2) Monitoring kepatuhan pentingnya Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien (Site-Marking)

5. Pengurangan Resiko Infeksi Dengan Kebersihan Tangan

Rumah sakit merupakan tempat berkumpulnya sarang penyakit dan
tempat seorang pasien berharap dapat sehat dan tak merasa kesakitan.
Sasaran penting keselamatan pasien ke lima meruapakan pengurangan
resiko infeksi, infeksi sangat mudah terjadi dirumah sakit, mulai dari
kelalaian perawat dalam memperhatikan alat-alat yang digunakan
pasien dalam pengobatan dirumah sakit hingga kelalaian perawat
menjaga kebersihan diri sebelum menangani pasien. Umumnya pasien
kerumah sakit untuk sehat ,namun kelalaian-kelalaian yang dilakukan
tenaga medis malah membuat pasien terinfeksi penyakit baru, hal ini
lah yang harus dihindari agar angka kecelakaan dirumah sakit dapat
kerkurang

22
 Data kepatuhan Pengelolaan Kebersihan Tangan
pada pasien sc periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
86%

84%

82%

80%

78%

76%

74%

72%

70%
Juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian kebersihan tangan periode juli-
september 2022 rata-rata 77,76 % capaian belum sesuai target yang di
tetapkan hal ini di karenaan terjadi penurunan pada bulan agustus
sebanyak 75%
Plan :
1) Target kebersihan tangan tidak kurang dari 85%
2) mengisi dan melaporkan data indikator mutu angka
kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas.
Do :
1) Re-sosialisasi cara enam langkah cuci tangan five moments kepada
seluruh Petugas IBS
2) Koordinasi dengan bagian kesehatan lingkungan untuk pengadaan
handrub dan sabun untuk handwash.
3) Koordinasi penyediaan Formulir monitoring cara enam langkah
cuci tangan five moments
4) Koordinasi IPCLN dengan IPCN
5) Monitoring kepatuhan cara enam langkah cuci tangan pada seluruh
Petugas IBS
Study :
Riset kepatuhan kebersihan tangan oleh perawat
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya manajemen
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Kebersihan tangan adalah salah satu cara pengendalian
infeksi yang efektif melalui five moments dan 6 langkah

23
 cuci tangan. Dengan pelaksanaan hand hygiene yang
optimal terbukti menurunkan angka infeksi untuk pasien
rawatan dan menurunkan penyebaran infeksi bagi tenaga
kesehatan
Action :
1) meningkatkan target menjadi 85% dengan casra
melakukan edukasi kepda petugas dalam memberikan
pelayana kesehatan yang aman untuk pasien sehingga
keselamatan pasien dapat tercapai
2) melakukan audit kepatuhan cuci tangan
3) serta melakukan monitoring saran dan prasarana
untuk cuci tangan.
Rencana Tindak Lanjut :
1) Re-sosialisasi cara enam langkah cuci tangan five moments kepada
seluruh petugas IBS
2) Monitoring kepatuhan pentingan kebersihan tangan pada petugas
di ruang IBS

6. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Masalah pasien terjatuh masih sering terjadi di rumah sakit, baik dari
tempat tidur atau pada saat berjalan ingin kekamar mandi. Hal ini
harus diperhatikan oleh perawat. Perawat harus memastikan
keselamatan pasien selama berada dirumah sakit, merawat harus
memastikan bahwa pasien tidak terjatuh selama dirumah sakit karena
ini akan mempengaruhi kondisi fisik dari pasien. Namun mengenai
pasien jatuh tak mesti perawat 24 jam harus bersama pasien dan
menjaga pasien agar tak jatuh. Perawat dapat memberika pendidikan
kesehatan dan keselamatan terhadap keluarga pasien yang menjaga
untuk memperhatikan keadaan pasien dan selalu mendampingi pasien
pada saat ingin berjalan kekamar mandi, dan selalu memperhatikan
keselamatan pasien selama ditempat tidur.

24
 Data kepatuhan Pengelolaan Pengurangan Resiko Pasien Jatuh pada Pasien
SC
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian pada pengurangan resiko pasien
jatuh periode juli-september 2022 rata-rata 92,85 % capaian tersebut
belum sesuai target yang di tetapkan. karena terjadi penurunan pada
bulan agustus sebesar 88,80%.
Hasil Validasi data :
Plan:
1) Mengupayakan target 100%
2) TIM berencana mengetahui pelaksanaan Pengurangan
Resiko Pasien Jatuh
3) Unit kerja diminta untuk mengisi dan melaporkan data
indikator mutu pelaksanaan Pengurangan Resiko Pasien
Jatuh di ruang IBS
DO :
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di Ruang IBS
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap
bulan yang kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3) Melakukan pemantauan terkait kejadian pasien jatuh
Study :
Angka kejadian pasien jatuh di ruang rawat inap
dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya pelayanan
keperawatan yang aman bagi apsien di ruang rawat inap
yang bebas dari insiden pasien jatuh. Pasien jatuh adalah
pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba – tiba
berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah

25
 atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab
dalam mengidentifiaksi pasien yang berisiko jatuh dan
membuat suatu rencana keperawatan untuk meminimalkan
risiko. Indikator ini direkomendasikan untuk terus dilakukan
pemantauan secara rutin setiap bulan dengan terus
melaksanakan peningkatan sesuai dengan metode PDCA.
Rencana Tindak Lanjut :
1) sosialisasi berkesinambungan kepada seluruh petugas
yang terlibat dalam pencatatan dan pelaporan pasien
jatuh,
2) pelaksanaan supervisi yang ketat untuk menghindari
terjadinya kejadian pasien jatuh,
3) pemberian tanda (stiker warna kuning pada gelang
identitas pasien dan pemasangan tanda risiko jatuh pada
bed pasien dengan cara digantungkan) untuk semua
pasien risiko pasien jatuh.

C. Capaian Kepatuhan Cuci Tangan

Rumah sakit merupakan tempat berkumpulnya sarang penyakit dan tempat
seorang pasien berharap dapat sehat dan tak merasa kesakitan. Sasaran
penting keselamatan pasien ke lima meruapakan pengurangan resiko
infeksi, infeksi sangat mudah terjadi dirumah sakit, mulai dari kelalaian
perawat dalam memperhatikan alat-alat yang digunakan pasien dalam
pengobatan dirumah sakit hingga kelalaian perawat menjaga kebersihan
diri sebelum menangani pasien. Umumnya pasien kerumah sakit untuk
sehat ,namun kelalaian-kelalaian yang dilakukan tenaga medis malah
membuat pasien terinfeksi penyakit baru, hal ini lah yang harus dihindari
agar angka kecelakaan dirumah sakit dapat kerkurang

26
 Data kepatuhan Pengelolaan Kepatuhan Cuci Tangan
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
92%

90%

88%
Axis Title

86%

84%

82%

80%
juli agustus september

Analisa Data :
Berdasarkan grafik diatas capaian kebersihan tangan periode juli-
september 2022 rata-rata 86,83 % capaian belum sesuai target yang di
tetapkan hal ini di karenaan terjadi penurunan pada bulan September
sebanyak 83,5%
Plan :
1) Target kebersihan tangan tidak kurang dari 85%
2) mengisi dan melaporkan data indikator mutu angka
kepatuhan kebersihan tangan oleh petugas.
Do :
1) Re-sosialisasi cara enam langkah cuci tangan five moments kepada
seluruh Petugas IBS
2) Koordinasi dengan bagian kesehatan lingkungan untuk pengadaan
handrub dan sabun untuk handwash.
3) Koordinasi penyediaan Formulir monitoring cara enam langkah cuci
tangan five moments
4) Koordinasi IPCLN dengan IPCN
5) Monitoring kepatuhan cara enam langkah cuci tangan pada seluruh
Petugas IBS
Study :
Kebersihan tangan dianggap sebagai salah satu elemen terpenting dari
PPI. Infeksi dapat dicegah melalui kebersihan tangan dengan cara yang
benar dan dengan waktu yang tepat (WHO, 2019). Tangan petugas
kesehatan sering terpapar dengan bakteri pathogen dari pasien dan
permukaan lingkungan kerja. Bakteri pathogen dipindahkan dari tangan
petugas ke pasien dan/atau sebaliknya atau dari lingkungan yang
terkontaminasi. Tangan yang terkontaminasi merupakan salah satu

27
 media penyebab penularan infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Kebersihan tangan bertujuan untuk mencegah terjadi kontaminasi
silang dari tangan petugas ke pasien atau pengguna layanan atau
sebaliknya saat melakukan tindakan aseptic atau saat memberikan
pelayanan kesehatan dengan melakukan kebersihan tangan sesuai 5
momen sesuai standar PPI
Action :
1) meningkatkan target menjadi 85% dengan casra
melakukan edukasi kepda petugas dalam memberikan
pelayana kesehatan yang aman untuk pasien sehingga
keselamatan pasien dapat tercapai
2) melakukan audit kepatuhan cuci tangan
3) serta melakukan monitoring saran dan prasarana untuk
cuci tangan
4) Pemantauan dan penilaian cuci tangan oleh IPCLN dan IPCN..
Rencana Tindak Lanjut :
1) Re-sosialisasi cara enam langkah cuci tangan five moments kepada
seluruh petugas IBS
2) Monitoring kepatuhan pentingan kebersihan tangan pada petugas di
ruang IBS
3) Penambahan media edukasi untuk cara enam langkah cuci tangan five
moments

D. Capaian Kepatuhan Penggunaan Alat Perlindung Diri (APD)

Alat Pelindung Diri (APD) merupakan alat yang mempunyai kemampuan
untuk melindungi seseorang yang berfungsi untuk mengisolasi Sebagian
atau seluruh tubuh dari potensi bahaya di tempat kerja.

28
 Data kepatuhan Pengelolaan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
105%

100%

95%
Axis Title

90%

85%

80%

75%
juli agustus september

Analisa Data:
Berdasarkan grafik di atas dapat di lihat bahwa indikator pada bulan Juli -
September 2022 rata-rata sebesar 88,70%, artinya belum mencapai target
yang di tetapkan. Hal ini di sebabkan karena masih ada petugas yang
belum memahami pentingnya penggunaan APD sesuai level.
Plan :
1) Mengupayakan target 100 %
2) Tim berencana mengetahui kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD
3) Unit kerja diminta untuk melaporkan data indikator mutu
PPI.
Do:
1) Penilaian data dilakukan setiap bulan di Komite PPI.
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan
yang kemudian di analisa setiap 3 bulan.
3) Melakukan pemantauan terkait kepatuhan petugas dalam
penggunaan alat pelindung diri.
4) Melakukan discharge planning.
Study :
Kepatuhan penggunaan APD oelh petugas dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya kemampuan atau kepatuhan
petugas dalam menggunakan alat pelindung diri sesuai
tempat dan fungsinya.
Berdasarkan grafik, dapat dilihat bahwa selama bulan Juli
sampai dengan september indikator kepatuhan petugas dalam

29
 menggunakan APD masih berada dibawah target 100%
dengan rata – rata 88,70%. Untuk selanjutnya, indikator ini
akan direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap
bulan oleh Komite PPI
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi cara penggunaan APD sesuai level
2) Melakukan Koordinasi penyediaan Formulir monitoring dan fasilitas
kelengkapan APD kepada bagian logistic dan instalasi farmasi.
3) Melakukan koordinasi IPCLN dengan IPCN
4) Meningkatkan pengawasan penggunaan APD pada petugas yang
cenderung tidak disiplin
Rencana tindak lanjut :
1) Re-sosialisasi cara penggunaan APD sesuai level
2) Monitoring kepatuhan penggunaan APD.
3) Monitoring kelengkapan APD disetiap unit sesuai level standart

E. Capaian Kepatuhan Pencatatan Sign IN, Sign out, Time out

Sign In, Sign Out, Time Out Merupakan salah satu Langkah dalam
meningkatkan keselamatan operasi atau prosedur dan mengurangi
kematian dalam komplikasi karena operasi atau prosedur. Dengan
mengikuti Langkah-langkah yang tercantum dalam ceklist, professional
perawatan ksehatan dapat meminimalkan resiko yang paling umum dan
menghindarkan resiko yang membahayakan kehidupan.

Data kepatuhan Pengelolaan Pencatatan Sign In, Sign Out, Time Out
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%
Axis Title

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian ketepatan identifikasi pasien periode juli-

30
september 2022 rata-rata 100 % capaian sudah sesuai target yang di tetapkan.
Rencana Tindak Lanjut :
1) Resosialisasi SPO Pencatatan Sign In, Sign Out kepada seluruh
petugas yang ada di Ruang IBS Rumah Sakit Harapan Sehat
Pemalang
2) Pertahankan hasil capaian Pencatatan Sign In, Sign Out, Time Out,
Pada Triwulan berikutnya

F. Capaian Kepatuhan Pencatatan Asessment Pra Anestesi

Asessment pra anestesi adalah sebuah penilaian terhadap kondisi pasien
yang dilakukan sebelum Tindakan anestesi, dilakukan sebelum Tindakan
anestesi, dimana hasil assessment tersebut akan menjadi dasar untuk
mentukan proses perencanaan anestesi yang sesuai.

Data kepatuhan Pengelolaan Pencatatan Asessment Pra Anestesi

periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%
Axis Title

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

Analisa Data:
Berdasarkan grafik di atas dapat di lihat bahwa indikator pada bulan Juli -
September 2022 rata-rata sebesar 68,05%, artinya belum mencapai target
yang di tetapkan. Hal ini di sebabkan karena masih ada petugas yang
belum memahami pentingnya pengisian Asessment Pra Anestesi
Plan :
1) TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen
pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi.
2) Dokumen assesmen pra anestesi pada yang pasien yang akan
dilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasil
indikator ke komite PMKP.

31
 3) Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra
anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi tidak
kurang dari 100%.
Do:
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah
sentral,
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan
yang kemudian di analisa setiap 3 bulan
3) Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen
assesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan
operasi.
Study :
Kelengkapan dokumen assesmen pra anestesi pada pasien
yang akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan
tujuan untuk mengetahui kualitas kelengkapan dokumen
asesmen pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan
operasi elektif.
Kelengkapan dokumen asesmen pra anestesi adalah dokumen
bukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum
dilakukan tindakan anestesi untuk operasi.
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumen
pra anestesi mengalami peningkatan. Walaupun demikian,
indikator tersebut tetap harus dipantau secara rutin setiap
bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan
dengan metode PDSA.
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi cara pencatatan assessment pra anestesi.
2) Meningkatkan pengawasan dalam Pencatatan Asessment Anestesi
pada petugas yang cenderung tidak disiplin
Rencana tindak lanjut :
1) Tingkatkan hasil capaian kepatuhan pencatatan assessment pra
anestsi
2) melakukan monitoring dan evaluasi terkait pengisian
dokumen asesmen pra anestesi oleh dokter spesialis
anestesi..

G. Capaian Kepatuhan Pencatatan Asessment Pra Bedah

32
Asessment pra bedah merupakan suatu pemeriksan sebelum Tindakan
pembedahan sehingga Tindakan pembedahan dapat berjalan dengan baik
dan aman

Data kepatuhan Pengelolaan Pencatatan Asessment Pra Bedah

periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%
Axis Title

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

Analisa Data:
Berdasarkan grafik di atas dapat di lihat bahwa indikator pada bulan Juli -
September 2022 rata-rata sebesar 66,6%, artinya belum mencapai target
yang di tetapkan. Hal ini di sebabkan karena masih ada petugas yang
belum memahami pentingnya pengisian Asessment Pra Bedah
Plan :
1) TIM berencana mengetahui kelengkapan dokumen assesmen
pra bedah pada pasien yang akan dilakukan operasi.
2) Dokumen assesmen pra bedah pada yang pasien yang akan
dilakukan operasi elektif diisi lengkap serta melaporkan hasil
indikator ke komite PMKP.
3) Target indikator kelengkapan dokumen assesmen pra bedah
pada pasien yang akan dilakukan operasi tidak kurang dari
100%.
Do:
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah
sentral,
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan
yang kemudian di analisa setiap 3 bulan
3) Melakukan pemantauan terkait kelengkapan dokumen
assesmen pra bedah pada pasien yang akan dilakukan
operasi.

33
 Study :
Kelengkapan dokumen assesmen pra bedah pada pasien yang
akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan dengan tujuan
untuk mengetahui kualitas kelengkapan dokumen asesmen pra
bedah pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif.
Kelengkapan dokumen asesmen pra bedah adalah dokumen
bukti pelayanan untuk mempersiapkan pasien sebelum
dilakukan tindakan pembedahan
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa kelengkapan dokumen
pra anestesi mengalami peningkatan. Walaupun demikian,
indikator tersebut tetap harus dipantau secara rutin setiap
bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan
dengan metode PDSA.
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi cara pencatatan assessment pra bedah
2) Meningkatkan pengawasan dalam Pencatatan Asessment Anestesi
pada petugas yang cenderung tidak disiplin
Rencana tindak lanjut :
1) Tingkatkan hasil capaian kepatuhan pencatatan assessment pra
anestsi
2) melakukan monitoring dan evaluasi terkait pengisian
dokumen asesmen pra bedah oleh dokter operator

H. Capaian Kepatuhan Pencatatan laporan operasi

Laporan operasi merupakan salah satu formular rekam medis yang akan
dijadikan sebagai alat bukti pembedahan dan dimasukkan kedalam rekam
medis

34
 Data kepatuhan Pengelolaan Pencatatan laporan operasi
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

target capaian

Analisa data :
Berdasarkan grafik diatas capaian ketepatan identifikasi pasien periode juli-
september 2022 rata-rata 100 % capaian sudah sesuai target yang di tetapkan.

Rencana Tindak Lanjut :

1) Resosialisasi SPO Pencatatan Sign In, Sign Out kepada seluruh petugas
yang ada di Ruang IBS Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
2) Pertahankan hasil capaian Pencatatan Sign In, Sign Out, Time Out, Pada
Triwulan berikutnya

I. Capaian Kepatuhan Pengelolaan Antibiotik Profilaksis

Antibiotic profilaksis digunakan untuk mencegah infeksi insisi
pembedahan. Penggunaan antibiotic profilaksis preoperasi terbukti
menurukan resiko infeksi daerah luka operasi, namun penggunaan yang
tidak tepat dapat menjadi tidak efektif dan bahkan berbahaya.

35
 Data kepatuhan Pengelolaan Pengelolaan antibiotik profilaksis
periode juli-september 2022
Rumah Sakit Harapan Sehat Pemalang
120%

100%

80%
Axis Title

60%

40%

20%

0%
juli agustus september

Analisa Data:
Berdasarkan grafik di atas dapat di lihat bahwa indikator pada bulan Juli -
September 2022 rata-rata sebesar 89,5%, artinya belum mencapai target
yang di tetapkan.
Plan :
1) TIM berencana mengetahui pengelolaan antibiotic profilaksis
pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
2) Target indikator pengelolaan antibiotic profilaksis pada
pasien yang akan dilakukan operasi tidak kurang dari
100%.
Do:
1) Penilaian data dilakukan setiap hari di instalasi bedah
sentral,
2) Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan
yang kemudian di analisa setiap 3 bulan
3) Melakukan pemantauan terkait Pengelolaan Antibiotik
Profilaksis pada pasien yang akan dilakukan operasi.
Study :
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa pengelolaan antibiotic
profilaksis mengalami kenaikan . Walaupun demikian,
indikator tersebut tetap harus dipantau secara rutin setiap
bulan dengan terus melaksanakan kegiatan peningkayan
dengan metode PDSA.
Action :
1) Melakukan re-Sosialisasi penggunaan antibiotic prifilaksis

36
 2) Meningkatkan pengawasan dalam pengelolan antibiotic profilaksis
pada pasien yang akan di lakukan Tindakan operasi
Rencana tindak lanjut :
3) Tingkatkan hasil capaian kepatuhan pengelolaan antibiotic profilaksis
4) melakukan monitoring dan evaluasi terkait pengelolaan
antibiotic profilasis.

J. Capaian Kepatuhan Pencatatan Infeksi Daerah Operasi

Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi akibat Tindakan pembedahan, dapat
mengenai berbagai berbagai lapisan jaringan tubuh, superfisial dalam.

Chart Title
3%

2%
Axis Title

1%

0%
juli agustus september

Analisa Data :
Berdasarkan grafik diatas capaian kebersihan tangan periode juli-
september 2022 rata-rata nihil.
Rencana Tindak Lanjut :
1) Tingkatkan hasil capaian Kepatuhan Pencatatan Infeksi Daerah
Operasi
2) Sosialisasi hasil peta kuman ruang
3) Pemberian edukasi terkait penanganan infeksi luka operasi.
4) Melakukan supervisi pelaksanaan perawatan luka operasi
I. Capaian Kepatuhan pengelolaan Penundaan operasi elektif
Penundaan operasi elektif merupakan masalah dibanyak rumah
sakit yang dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien,meningkat
biaya dan memperpanjang masa rawat pasien di rumah sakit.
Penundaan operasi elektif juga menggambarkan kurang
efisiennya manajemen ruang operasi suatu rumah sakit (Ebirim,
2012)

37
 Chart Title
3%

Axis Title 2%

1%

0%
juli agustus september

Analisa Data :
Berdasarkan grafik diatas capaian kebersihan tangan periode juli-
september 2022 rata-rata nihil.
Rencana Tindak Lanjut :
1) Tingkatkan hasil capaian Kepatuhan Pengelolaan penundaan operasi
elektif
2) Melakukan supervisi pengelolaan penundaan operasi elektif.

38
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan :
Laporan Monitoring kegiatan instalasi bedah sentral mempunyai peranan
penting sebagai evaluasi bagi kamar operasi dalam memberikan pelayanan
pembedahan, anestesi dan sedasi untuk memenuhi kebutuhan pasien ,
sehingga mutu dan keselamatan pasien yang mengalami pembedahan dapat
terjamin. Laporan ini dapat digunakan juga sebagai acuan kerja bagi tenaga
perawat di kamar operasi, penyusunan laporan kerja merupakan evaluasi awal
untuk meningkatkan kualitas instalasi khususnya di rumah sakit pada
umumnya.

B. Saran :
a. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota komite
mutu dan keselamatan paseien serta penanggung jawab mutu unit
b. Memaksimalkan pertemuan rutin komite mutu dan keselamatan pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada
kepala unit maupun penanggung jawab mutu unit
c. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen yang berupa
program, panduan dan spo sehingga setiap pegawai lebih memahami
upaya peningkatan mutu di rumah sakit Harapan Sehat Pemalang
d. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh
pegawai rumah sakit harapan sehat pemalang

Ditetapakan di : Pemalang
Pada Tanggal : 09 oktober 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT
PEMALANG

dr. Refangga Lova N.E, M.Biomed

NIK. 1905.4.2.015

39