FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

: Vitria Hajjar Fadelatuljannah,

Nama Asesi Tanggal/Waktu : 19 Mei 2022/11.40
S.Tr.Keb
Nama Asesor : Ns. Fitri Wulandari, S.Tr.Keb Tempat : Aula
Unit Kompetensi :
(single/cluster)

NO Elemen Kriteria Unjuk Kerja BUKTI-BUKTI Keputusan*

Kompetensi Bukti Bukti tidak K BK PL
langsung langsung
1 Mengidentifikasi 1.1 Respon-respon klien/pasien terhadap K
setiap respon yg impelementasi dapat di identifikasi Uji Tulis
diharapkan dari satu
implementasi
Uji Lisan
1.2 Data respon yang diperoleh dianalisa K
Uji Tulis

Uji Lisan
1.3 Kesesuaian hasil dengan kriteria hasil K
dievaluasi Uji Tulis

Uji Lisan
2 Mempersiapkan 2.1 Hubungan kepercayaan ditumbuhkan. K
klien/ pasien untuk Uji Tulis
menerima hasil atau
melakukan
perubahan Uji Lisan
impelemntasi 2.2 Hasil impelementasi dijelaskan. K
Uji Tulis

Uji Lisan
2.3 Perubahan tindakan atas hasil evaluasi K
dijelaskan Uji Tulis

Uji Lisan
3 Melakukan tindakan 3.1 Pengumpulan data kembali setelah K
dari impelementasi implementasi, dilakukan. Uji Tulis
keperawatan yang
telah dilakukan
Uji Lisan
3.2 Pembandingan atas data yang diperoleh K
dengan tujuan dilakukan. Uji Tulis

Uji Lisan
3.3 Kesesuaian hasil dengan rencana K
dibandingkan. Uji Tulis

Uji Lisan
3.4 Jika diperlukan,rencana perubahan K
implementasi dibuat Uji Tulis

Uji Lisan
4 Melakukan evaluasi 4.1 Respon klien/pasien atas tindakan dilakukan K
Uji Tulis

Uji Lisan
 4.2 respon klien / pasien dibandingkan dengan K
Uji Tulis
keadaan yang diharapkan

Uji Lisan
4.3 tindak lanjut ditetapkan K
Uji Tulis

Uji Lisan
5 Mendokumentasika 5.1 Setiap tindakan dan perubahan rencana K
n tindakan respon tindakan dicatat. Uji Tulis
pasien

Uji Lisan
5.2 Respon atas tindakan dan hasil pembahasan K
tindakan dicatat. Uji Tulis

Uji Lisan
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, Asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit Ns. Fitri Wulandari, S.Kep ___________
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. 19 Mei 2022

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan Vitria Hajjar Fadelatuljannah, S.Tr.Keb
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. 19 Mei 2022

*) Coret yang tidak perlu