Bab

Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Bab 1
Standar 1.1
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
Kriteria Buat penyesuaian kegiatan , buat
Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
1 1.1.1 perencanaan sesuai dengan anggaran yang Detail
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas
Elemen telah di tetapkan
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Penilaian
1.1.1.e
Bab 1
Standar 1.1
pahami secara menyeluruh rencana
Kriteria Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
kegiatan dan capaian yang akan di capai
2 1.1.1 dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil Detail
pada setiap kegiatan,sehingga mampu
Elemen pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
dengan cepat membuat penyesuaian
Penilaian
1.1.1.f
Bab 1
Standar 1.1
Kriteria Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau sesuaikan dengan baik antara kegiatan
3 1.1.1 pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai perubahan dan revisi kegiatana berdasarkan Detail
Elemen kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). perubahan anggaran
Penilaian
1.1.1.g
4 Bab 1 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap buat jadwal pembinaan yang sesuai bila Detail
Standar 1.2 jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam mana ada jadwal yang tidak sesuai maka di
Kriteria rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan haruskan membuat regulasi perubahan
1.2.3 jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Elemen
Penilaian
1.2.3.c
Bab 1
Standar 1.3
lakukan analisis beban kerja sehingga
Kriteria Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sehingga terbukti bahwa beban kerja yang
5 1.3.1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Detail
di dapatkan melewati analisis yang sesuai
Elemen perundang-undangan (D, W).
dengan PDSA
Penilaian
1.3.1.a
Bab 1
Standar 1.3
Kriteria Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan lakukan analisis terhadap jabatan,uraian
6 1.3.1 tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis tugas dan kebutuhan tenaga,dan jelakan je Detail
Elemen beban kerja (D, W). semua pegawai
Penilaian
1.3.1.b
Bab 1
Standar 1.3
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
Kriteria
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai buat analisis terkait dengan peta jabatan
7 1.3.1 Detail
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, dan hasil analisis
Elemen
W).
Penilaian
1.3.1.c
8 Bab 1 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial lakukan kredensial dan re kredensialing dan Detail
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Standar 1.3
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
Kriteria
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
1.3.1 lakukan tindal lanjut yang jelas sesuai
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
Elemen dengan ketentuan yang berlaku
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
Penilaian
W).
1.3.1.d
Bab 1
Standar 1.3
Kriteria Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
buatkan KAK survei dan lakukan analisis
9 1.3.2 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Detail
setiap data yang telah di kumpulkan
Elemen pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Penilaian
1.3.2.e
Bab 1
Standar 1.3
buatkan evaluasi terhadap evaluasi
Kriteria
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap orientasi pegawai sehingga akan tampak
10 1.3.5 Detail
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). kegiatan-kegiatan apa saja yang mampu di
Elemen
laksanakan oleh pegawai baru tersebut
Penilaian
1.3.5.b
11 Bab 1 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil buat kan bukti hasil kaji banding sehingga Detail
Standar 1.6 pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja memudahakan dalam hal membandingkan
Kriteria terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan yang di miliki oleh puskesmas
1.6.1 dengan Puskesmas lain (D, W).
Elemen
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Penilaian
1.6.1.c
Bab 1
Standar 1.6
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
Kriteria
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan buat analisis yang jelas tentang pengawasan
12 1.6.1 Detail
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya pengendalian dan penilaian kinerja
Elemen
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Penilaian
1.6.1.d
Bab 2
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
Standar 2.1
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Kriteria buat RUK UKM terpadu di setiap daerah
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
13 2.1.1 wilayah kerja yang terintegrasi dengan Detail
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
Elemen analisis kebutuhan masyarakat
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
Penilaian
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W).
2.1.1.d
Bab 2
Standar 2.1
Kriteria buat RPK untuk masing-masing layanan
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
14 2.1.3 program di UKM sehingga jelas bentuk Detail
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Elemen kegiatan yang ada di setiap programnya
Penilaian
2.1.3.b
15 Bab 2 Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap buat KAK di setiap kegiatan sehingga Detail
Standar 2.1 kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai mudah terbaca setiap kegiatan lengkap
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Kriteria
2.1.3
Elemen dengan RPK yang disusun (R). dengan anggaran yang di gunakan
Penilaian
2.1.3.c
Bab 2
Standar 2.1
Buat RPK perubahan sesuaiakan dengan
Kriteria Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
hasil pemantauan kebijakan atau kondisi
16 2.1.3 UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau Detail
tertentu sehingga memudahkan dalam hal
Elemen kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
pelaksanaan dan pertanggung jawaban
Penilaian
2.1.3.d
Bab 2
Standar 2.3
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
Kriteria
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor Sesuaikan SOP dengan pelaksanaan
17 2.3.1 Detail
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. komunikasi kepada masyarakat
Elemen
(D, W)
Penilaian
2.3.1.b
18 Bab 2 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang lakukan upaya pembinaan lebih intensif Detail
Standar 2.5 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk dan buatkan inovasi terkait dengan wilayah
Kriteria mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, kerja kepulauan
2.5.3 W).
Elemen
Penilaian
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
2.5.3.c
Bab 2
Standar 2.6
Kriteria Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
buatkan hasil pemantauan yang bisa di
19 2.6.2 tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Detail
integrasikan ke dalam dokumen
Elemen terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Penilaian
2.6.2.d
Bab 2
Standar 2.7
Kriteria
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM buatkan analisis capaian indikator kinerja
20 2.7.1 Detail
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). pelayanan UKM pengembangan
Elemen
Penilaian
2.7.1.b
Bab 2
Standar 2.8
buatkan regulasi atau aturan yang di
Kriteria Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
jadikan dasar bila mana ada kegiatan yang
21 2.8.2 terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan Detail
berubah tdk sesuai jadwal mengingat
Elemen UKM (D, W).
wilyah kerja kepualauan
Penilaian
2.8.2.a
22 Bab 2 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan minta umpan balik ke dinas kesehatan Detail
Standar 2.8 daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya setiap laporan yang di kirim
Kriteria perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
2.8.3
Elemen
secara periodik. (D)
Penilaian
2.8.3.f
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas minta umpan balik hasil capaian kinerja
23 2.8.3 Detail
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) oleh dinas kesehatan kabupaten
Elemen
Penilaian
2.8.3.g
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan lengkapi hasil umpan balik dari
24 2.8.4 daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian dinkes ,lakukan perbaukan hasil capaian Detail
Elemen kinerja pelayanan UKM (D). kinerja pelayanan
Penilaian
2.8.4.d
Bab 2
Standar 2.8
Kriteria lengkapi hasil umpan balik dari
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
25 2.8.4 dinkes ,lakukan perbaukan hasil capaian Detail
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).
Elemen kinerja pelayanan
Penilaian
2.8.4.e
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Bab 3
Standar 3.2 Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara
Kriteria paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
Lengkapi Rekam Medis jika ada keluhan
26 3.2.1 mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan Detail
nyeri
Elemen panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
Penilaian dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
3.2.1.a
Bab 3
Standar 3.2
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
Kriteria Masih perlu ditingkatkan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
27 3.2.1 penyuluhan/pendidikan ksehatan bagi Detail
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
Elemen pasien dan keluarga pasien
keluarga (D, O).
Penilaian
3.2.1.e
Bab 3
Standar 3.3 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL
Kriteria diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan
Komunikasi verbal dengan metode SBAR
28 3.3.1 kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di Detail
sebelum rujukan disempurnakan
Elemen FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
Penilaian prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
3.3.1.b
29 Bab 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan Petugas yang memberikan rujukan Detail
Standar 3.7 informasi yang lengkap meliputi situation, background, sebaiknya melaksanakan secara lengkap
Kriteria assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, proses serah terima pasien termasuk
3.7.1 W). implementasi SBAR
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Elemen
Penilaian
3.7.1.c
Bab 3
Standar 3.7 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
Sebaiknya dilengkapi dokumen surat
Kriteria melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
rujukan balik dari rumah sakit dan
30 3.7.2 menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai Detail
dilaksanakan pengkajian ulang kondisi
Elemen dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
pasien program rujuk balik
Penilaian O).
3.7.2.a
Bab 3
Standar 3.7
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
Kriteria
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan Sebaiknya melakukan tindak lanjut
31 3.7.2 Detail
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Elemen
yang ditetapkan (D, O, W).
Penilaian
3.7.2.b
Bab 4
Standar 4.1
Kriteria Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam
analisis capaian harus jelas dan
32 4.1.1 rangka mendukung program pencegahan dan penurunan, Detail
dinupayakan ber PDSA
Elemen yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Penilaian
4.1.1.a
33 Bab 4 Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka buat capaian lengkap dengan analisisnya Detail
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Standar 4.2
Kriteria
4.2.1 penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian sehingga memudahkann dalam hal
Elemen bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). pemantauan dan ber PDSA
Penilaian
4.2.1.a
Bab 4
Standar 4.3
Kriteria Ditetapkan indikator dan target kinerja program buat analisis berdasarkan masalah yang di
34 4.3.1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, capai sesuaikan dengan indikator kinerja Detail
Elemen W). program
Penilaian
4.3.1.a
Bab 4
Standar 4.4
Kriteria Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan Buatkan analisis capaian sehingga indikator
35 4.4.1 tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, dan target lebih jelas dan memudahkan Detail
Elemen W). pemahaman siklus PDSA
Penilaian
4.4.1.a
36 Bab 4 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut di upayakan di Detail
Standar 4.4 upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis buat dengan jelas lengkapi dengan analisis
Kriteria (D, W). sehingga proses PDSA nampak terlihat
4.4.1
Elemen
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Penilaian
4.4.1.g
Bab 4
Standar 4.5
Kriteria Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
buatkan analisis capaian program sehingga
37 4.5.1 tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, Detail
proses PDSA berjalan sesuai
Elemen D, W).
Penilaian
4.5.1.a
Bab 5
Standar 5.2
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
Kriteria Diharapkan semua petugas puskesmas
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
38 5.2.2 memahami tentang proses penyusunan Detail
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali
Elemen FMEA
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Penilaian
5.2.2.d
Bab 5
Standar 5.3
Kriteria Pemberian perintah secara verbal lewat telepon Sebaiknya Petugas Puskesmas dapat lebih
39 5.3.2 menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam memahami penggunaan teknik SBAR DAN Detail
Elemen pokok pikiran (D, W). TBAK
Penilaian
5.3.2.a
40 Bab 5 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Sebaiknya Petugas Puskesmas dapat lebih Detail
Standar 5.3 pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan memahami tentang komunikasi efektif pada
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
Kriteria prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
5.3.2 penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
proses serah terima pasien terutama dengan
Elemen dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi
metode SBAR
Penilaian kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
5.3.2.b dilaporkan (D,W, S).
Bab 5
Standar 5.3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima Sebaiknya ditambah edukasi tentang
Kriteria pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara komunikasi efektif pada proses serah
41 5.3.2 konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR terima pasien dan petugas harus memahami Detail
Elemen dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, secara lengkap agar dapat melakukan
Penilaian W, S). simulasi dengan benar
5.3.2.c
Bab 5
Standar 5.3
Kriteria
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi Sebaiknya Petugas lebih memahami lagi
42 5.3.5 Detail
yang ditetapkan (D, O, W). tentang budaya kebersihan tangan
Elemen
Penilaian
5.3.5.b
43 Bab 5 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip Diharapkan petugas kesehatan senantiasa Detail
Standar 5.5 kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada mengajarkan tentang cara cuci tangan yang
Kriteria angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan baik dan benar terutama kepada pasien dan
5.5.3 prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). keluarganya di ruang tunggu
Elemen
Penilaian
 Bab
Standar
No Kriteria Uraian Elemen Penilaian Rekomendasi Hasil Survei PPS
Elemen
Penilaian
1 2 3 4 5
5.5.3.a
Bab 5
Standar 5.5
Kriteria Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh Pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
44 5.5.4 karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, kepada pasien dan keluarganya terutama di Detail
Elemen W). ruang tunggu puskesmas harus ditingkatkan
Penilaian
5.5.4.a
Bab 5
Standar 5.5
Kriteria Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi kebersihan tangan harus
45 5.5.4 pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai ditingkatkan terutama pada pasien rawat Detail
Elemen dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). jalan
Penilaian
5.5.4.c