Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas

1 | @jabis75
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Menulis ulang agar lebih memudahkan dalam memahami, khususnya untuk penyusun.
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan (162)
Contents ............................................................................................................ 33
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.................... 1 Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat (167) ...................................... 34
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan Tindakan (168) ................ 35
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS (H8, 7 Standar, 26 Kriteria, 160 EP ...... 2 Standar 3.5 Pelayanan gizi (170) ....................................................... 35
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien (173) ................... 36
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna
layanan (H8; 2Kriteria; 11EP) ............................................................... 2 Standar 3.7 Pelayanan Rujukan (174) ............................................... 36
Standar 1.2 Tata Kelola ….(H17; 5Kriteria; 16EP) ............................... 4 Standar 3.8 Penyelenggaraan sop(179) ............................................ 38
Standar 1.3 Manajemen … (H27; 6Kriteria; 18EP) .............................. 7 Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium (182)............ 38
Standar 1.4 MFK … (H39; 8Kriteria; 34EP) >>TKPP ........................... 9 Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian (186) .......... 39
Standar 1.5 Manajemen Keuangan (58) ............................................ 13 BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (H190,
Standar 1.6 Pengawasan, … (H60; 3Kriteria; 15ep) .......................... 13 5Standar, x Kriteria, x EP ....................................... 41
Standar 1.7 Pembinaan … (H72; 1Kriteria; 8EP) ............................... 16 Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting (190) ................... 41
BAB II PENYELENGGARAAN UKM YANG Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN (195) ................................................................................................... 42
PREVENTIF (Hx, 8 Standar, x Kriteria, x EP .............17 Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi (204) ............ 43
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM (78) ................... 17 Standar 4.4 Program penanggulangan tuberculosis (209) ................. 45
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
pelayanan UKM (91)........................................................................... 19 (216) ................................................................................................... 46
Standar 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM (96) .... 21 BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (Hx, 5
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM (98) .................. 21 Standar, x Kriteria, x EP ......................................... 47
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK (102)......... 22 Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan (223) .................. 47
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial (113) ........................... 24 Standar 5.2 Program manajemen risiko (233) ................................... 50
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan (139) ............... 29 Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien (237) ............................... 51
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pelayanan UKM (144)......................................................................... 30 pengembangan budaya keselamatan (248) ....................................... 53
BAB III PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi (253) ... 54
FARMASI DAN LABORATORIUM (Hx, 10 Standar, 10 LAIN-LAIN .............................................................. 58
Kriteria, 41 EP ........................................................32 Pembagian Tugas Surveior ................................................................ 58
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis (158) ....................... 32 Daftar SK ............................................................................................ 59
2 | @jabis75
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab, 35 Standar

sebagaimana yang dituliskan di dalam standar akreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan
isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut:
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (H8, 7 Standar, 26

Kriteria, 160 EP
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan (H8;
2Kriteria; 11EP)
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang
berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan Puskesmas dan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan
pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna
layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang
pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas
program dan lintas sektor.
Kriteria 1.1.1 (7EP) Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan…
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi,
tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)
a. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. Catatan: jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan visi dan misi hanya oleh kepala daerah, maka kepala Puskesmas
hanya menetapkan tujuan dan tata nilai
b. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, W). SK tentang Penetapan JenisJenis Pelayanan
Puskesmas(R); Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenisjenis pelayanan,
khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP (D);
Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenisjenis pelayanan (W)
c. Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan pada rencana strategis dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). Rencana
lima tahunan Puskesmas (R); Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama lintas
3 | @jabis75
program dan lintas sektor: minimal daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
Catatan: berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei
akreditasi dilaksanakan (D); Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses penyusunan rencana lima tahunan (W)
d. Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
dan hasil analisis data kinerja (R, D, W). 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi). 2. Rencana lima tahunan Puskesmas
(R); 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. 2. Hasil analisis data kinerja. 3. Bukti
pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas sektor, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan (D); Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK (W)
e. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan tahun n (R); Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama lintas program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan (D); Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK tahunan (W)
f. Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W). Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) bulanan (R); 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. 2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK bulanan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan (D); Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK bulanan (W)
g. Apabila ada perubahan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau pemerintah daerah, dilakukan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). Rencana lima tahunan dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi (R); Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan (D); Kepala Puskesmas,
KTU dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan (W)
Kriteria 1.1.2 (4EP) Masyarakat sebagai penerima…..

Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan
kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.

a. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R). SK tentang Penetapan Hak dan
Kewajiban Pasien
b. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenisjenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
(R); 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien, 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan (D), Pengamatan surveior terhadap:
1. Media, informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 2. Media informasi tentang jenisjenis
pelayanan Puskesmas (O); 1. PJ UKP: penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan
4 | @jabis75
kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas (W)
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W). 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya. 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3. Bukti hasil tindak lanjut. (D); Pengamatan
surveior terhadap kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien
(O); 1. PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP: penggalian informasi
terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya (W)
d. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik
(R,D,O,W). 1. SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. 2. SOP Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna Layanan. 3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. 4. SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan (R); 1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. 3. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya (D); PJ Mutu dan petugas yang
ditunjuk: Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya(W).
Standar 1.2 Tata Kelola ….(H17; 5Kriteria; 16EP)

Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen,
pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
Kriteria 1.2.1 (3EP) Struktur organisasi …

Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan
kerja, dan persyaratan jabatan

a. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai
struktur organisasi yang ditetapkan (R). SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan
b. Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). SK tentang
Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. Catatan: tata nilai dan budaya keselamatan
dapat menjadi bagian dari kode etik perilaku (R); 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai. Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai. 2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku (D); Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya
(W)
c. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). 1. SK
5 | @jabis75
tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. Catatan: SK Pendelegasian Wewenang Manajerial

dapat terintegrasi dengan SK Pendelegasian Wewenang Klinis. 2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial (R); Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial (D)
Kriteria 1.2.2 (3EP) Kebijakan, pedoman ….

Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-
undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

a. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). Pedoman Tata Naskah Puskesmas
b. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan perundangundangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini
(R, W). 1. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP. 2. SK, pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKM. 3. SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium (R); KTU dan penanggung
jawab upaya: penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen regulasi (W).
c. Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W). 1. SOP tentang Pengendalian Dokumen. 2. SOP tentang Penataan
Dokumen 3. SOP tentang Distribusi Dokumen. Catatan: yang dimaksud dengan dokumen adalah
dokumen internal dan dokumen eksternal (R); Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen (D);
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen (O); KTU dan
petugas yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen: penggalian informasi terkait proses
pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen (W)
Kriteria 1.2.3 (4EP) Jaringan pelayanan …..

Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

a. Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). SK tentang
Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
b. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). Daftar identifikasi
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
c. Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W). Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas; 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan
pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. Catatan: data
dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misalnya
pembinaan dalam bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan; PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas: penggalian informasi terkait
6 | @jabis75
program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
d. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Bukti hasil tindak lanjut.
Kriteria 1.2.4 (3EP) Puskesmas menjamin …

Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas.

a. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R,
D, W). 1. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi. 2. SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan. 3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. Catatan: Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan; 1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan. 2.
Bukti analisis data. 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. Catatan: Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti pelaksanaan poin 1 dan poin 3 menyesuaikan; KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan: penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan distribusi informasi.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W). 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas. 2. Bukti
hasil tindak lanjut; KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
c. Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). Bukti
pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang digunakan; Pengamatan
surveior terhadap penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
Kriteria 1.2.5 (3EP) Penyelenggaraan ….

Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam
pengambilan keputusan pelayanan

a. Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik
b. Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D,
W). Bukti pelaporan dilema etik; Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.
c. Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian dilema
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W). Bukti
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian dilema etik;
Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penanganan terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
7 | @jabis75
Standar 1.3 Manajemen … (H27; 6Kriteria; 18EP)

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Kriteria 1.3.1 (4EP) Tersedia sumber daya manusia (SDM)

Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang - undangan (D, W). Bukti analisis jaba tan. 2. Bukti analisis beban kerja. 3.
Bukti pelaksanaan analisis , minimal daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan;
Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan analisis
beban kerja.
b. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan
hasil analisis beban kerja (D, W). Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan
tenaga; Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
c. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W). Bukti upaya pemenuhan tenaga;
Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
d. Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan
kepada tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D, W). 1. Surat
permohonan kredensial dan/atau rekredensial. 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota 3. Bukti
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas); Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait proses, hasil,
dan tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga Kesehatan.
Kriteria 1.3.2 (3EP) Setiap pegawai …

Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

Kriteria 1.3.3 (3EP) Setiap pegawai ..
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang
diperlukan.

a. Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas (D). Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
b. Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R, W). RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi pegawai;
Kepala Puskesmas, KTU: penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
8 | @jabis75
c. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi Pegawai; 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai. 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai; KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan kompetensi: penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.
Kriteria 1.3.4 (2EP) Setiap pegawai ….

Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

a. Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai
yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W). 1. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian. 2. SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian; 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Catatan: dokumen kepegawaian
dapat dalam bentuk cetak dan/atau digital; Pengamatan surveior terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran isinya; KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan pengelolaan dokumen kepegawaian
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian (D, W). 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian; KTU: penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya.
Kriteria 1.3.5 (2EP) Pegawai baru …

Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu
melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

a. Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (R,D,W). Kerangka acuan
kegiatan orientasi pegawai; Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai; KTU dan pegawai yang
mengikuti orientasi: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
baru dan pegawai alih tugas.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 1. Bukti
evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai; KTU: penggalian informasi terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
Kriteria 1.3.6 (4EP) Puskesmas …

Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

a. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 1. SK tentang penetapan
koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. 2. SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan SK
9 | @jabis75
Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1; 1. Dokumen program K3. 2. Bukti evaluasi program K3;
Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3 dan hasil
evaluasinya.
b. Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). RUK dan
RPK yang mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai; Bukti hasil
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai; Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
c. Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W). RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai; 1.
Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai;
Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
d. Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai. 2. Bukti
tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai; Koordinator atau Tim K3: penggalian informasi
terkait proses pelaksanaan konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya
Standar 1.4 MFK … (H39; 8Kriteria; 34EP) >>TKPP

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan
Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Sarana (bangunan),
prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan
memperhatikan manajemen risiko
Kriteria 1.4.1 (5EP) Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi
manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan
limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen
alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK

a. Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang
ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 1. SK penetapan penanggung jawab
MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1 2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
b. Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W). Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman apakah
mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll; PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik.
c. Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). Bukti identifikasi terhadap area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas; PJ mutu, koordinator MFK penggalian informasi terkait
dasar penetapan area beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas.
10 | @jabis75
d. Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingkup program MFK (D). Daftar risiko
(risk register) program MFK. Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen
risiko
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D). 1. Bukti
evaluasi dari pelaksanaan program MFK 2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK . Catatan: Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka (7) sesuai
pada pokok pikiran.
Kriteria 1.4.2 (4EP) Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan

dan keamanan fasilitas
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas

a. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya; Pengamatan surveior terkait
identifikasi kepada pengunjung, petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas; Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: penggalian informasi terkait
pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
b. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D,
O, W). SOP inspeksi fasilitas; Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
di Puskesmas; Pengamatan surveior terkait hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat; Koordinator MFK Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas.
c. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S). Bukti hasil simulasi terhadap
kode darurat (kode merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan
simulasi. Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup
Dasar (BHD); Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di
Puskesmas; Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode darurat
yang di tetapkan oleh Puskesmas; Surveior meminta petugas untuk melakukan simulasi kode
darurat (kode merah dan kode biru) yang ditetapkan oleh Puskesmas.
d. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W). Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang
dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya;
Pengamatan surveior terhadap: Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan);
Koordinator PPI dan Koordinator MFK: penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan).
Kriteria 1.4.3 (4EP) Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3),
pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan

a. Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3.
b. Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas;
Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan
11 | @jabis75
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1); Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3: penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan
limbah B3.
c. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan (D, O, W). Izin IPAL;
Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin.
d. Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D,O, W). 1. Bukti dilakukan
penanganan awal oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. 2.
Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis; ketersedian spill kit untuk penanganan
tumpahan limbah B3; Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas ditempat terjadinya tumpahan: penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3.
Kriteria 1.4.4 (4EP) Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi

manajemen kedaruratan dan bencana.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan
bencana.

a. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D). Hasil indentifikasi resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
b. Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). Bukti pelaksanaan program
manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kr iteria 1.4.1; Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen kedaruratan dan bencana.
c. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 1. Bukti
pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan); Petugas Puskesmas : penggalian informasi
kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai simulasi.
d. Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D). 1. Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi 2. Bukti hasil evaluasi tahunan.
Kriteria 1.4.5 (4EP) Puskesmas ….

Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan
kebakaran termasuk sarana evakuasi.

a. Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). Bukti pelaksanaan program manajemen
pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria
1.4.1; Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh Puskesmas
seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok; Petugas Puskesmas: penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran.
12 | @jabis75
b. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O). 1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api;
Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api.
c. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan fotofoto kegiatan simulasi 2. Bukti
evaluasi tahunan terhadap program manajemen pengamanan kebakaran; Petugas Puskesmas,
pengunjung: penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran; Petugas Puskesmas
melakukan simulasi pengamanan kebakaran.
d. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas (R, O, W). SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas; Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan merokok di
Puskesmas; Kepada petugas dan pengunjung : penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok.

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan
kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.

a. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). Bukti kesesuaian inventarisasi
alkes dengan ASPAK.
b. Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D,
W). Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat Kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasionalkan alat ke dinas kesehatan); Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat: penggalian informasi tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu.
c. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W). SOP
pemeliharaan alat Kesehatan; 1. Jadwal pemeliharaan alat 2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan Catatan: Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan pengajuan kalibrasi beserta
notula pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan
manajemen); Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan: penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat Kesehatan.
Kriteria 1.4.7 (3EP) Puskesmas ..

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas
berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas.

a. Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). Daftar inventarisasi sistem utilitas.
b. Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, D). SOP pelaksanaan
manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya; Bukti pelaksanaan program manajemen
utilitas dan sistem penunjang lainnya.
c. Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O). Pengamatan surveior terhadap ketersediaan sumber air, listrik, dan
gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas.
13 | @jabis75

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi
petugas.

a. Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). Usulan
peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3.
b. Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas; Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan : penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). 1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi; Kepala Puskemas, KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK : penggalian
informasi terkait evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas Puskesmas.
Standar 1.5 Manajemen Keuangan (H58, 1 Kriteria, 2EP)

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.
Kriteria 1.5.1 (2EP) Kepala Puskesmas …

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R). 1. SK Penetapan Pengelola Keuangan. 2. SK Pengelolaan Keuangan. 3. SOP
Pengelolaan Keuangan.
b. Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan
yang telah ditetapkan (D, O, W). Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/ tahunan;
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK dan SOP; 1. Pengelola Keuangan: penggalian informasi terkait
proses pengelolaan keuangan, 2. Kepala Puskesmas: penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan oleh pengelola keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, … (H60; 3Kriteria; 15EP)

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja.
Kriteria 1.6.1 (6EP) Dilakukan …

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja
yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

14 | @jabis75
a. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah.
b. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 1. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja 2. SOP Pemantauan dan evaluasi 3. SOP Supervisi 4. SOP Lokakarya mini 5. SOP Audit
internal 6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen; 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain : a) Bukti
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi b) Bukti pelaksanaan supervisi c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini, d) Bukti audit internal, e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen; Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu: penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodic.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). 1.
Bukti hasil evaluasi 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik , 3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan; Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi
tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain.
d. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W). Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik untuk digunakan dalam perencanaan masing -masing pelayanan dan
perencana an Puskesmas; Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk perencanaan kegiatan masin g - masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya.
e. Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi
RPK bulanan); Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian.
f. Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D). Dokumen PKP.
Kriteria 1.6.2 (3EP) Lokakarya mini ….

Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

a. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya -upaya Puskesmas (D, W). 1.
Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan 2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai
foto kegiata n 3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
15 | @jabis75
triwulanan; Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas: penggalian
informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara priodik.
b. Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). Notula lokmin
yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut; Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan; Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas: penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin.
Kriteria 1.6.3 (6EP) Kepala Puskesmas ….

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan
perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai
dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan
pelayanan.

a. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas (R). SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1.
b. Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). KAK audit internal; 1.
Rencana audit internal (audit plan), 2. Bukti pelaksanaan audit internal , 3. Instrumen audit
internal Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara
priodik; PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal: penggalian informasi tentang
pelaksanaan audit internal.
c. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W). 1. Laporan hasil audit internal 2. Bukti umpan balik hasil audit
internal kepada Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait; PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal : penggalian informasi tentang laporan dan
umpan balik hasil audit internal.
d. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). Bukti pelaksanaan tindak lanjut
dan rekomendasi hasil audit internal; PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit: penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit.
e. Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum
dalam pokok pikiran (D, W). 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen 2. Undangan pertemuan
tinjauan manajemen 3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen; Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas : penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen.
f. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). Bukti
pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen; Kepala Puskesmas,
16 | @jabis75
PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas : penggalian informasi tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen.
Standar 1.7 Pembinaan … (H72; 1Kriteria; 8EP)

Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam
upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas
Kriteria 1.7.1 (8EP) Puskesmas harus …

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

a. Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan (R). SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja
dan persyaratan jabatan.
b. Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu
Puskesmas secara periodik (R, D, W). SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB; Jadwal program
pembinaan TPCB; TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal
pembinaan.
c. Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas 2. Hasil
analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan pembinaan 3. Surat Tugas TPCB 4. Dokumen
pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis; TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: penggalian informasi tentang
pelaksanaan pembinaan oleh TPCB.
d. Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan , termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing - masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W). 1. Bukti penyampaian
laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB. 2. Bukti umpan balik
laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas yang disampaikan secara resm; Tim TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota : penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik hasil
pembinaan kepada Puskesmas.
e. Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan dan
rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas
(R, D, W). 1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas 2. RPK
Puskesmas; 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan: • Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas • Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK • Daftar hadir; TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
17 | @jabis75
dan tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas.
f. Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W). Bukti pelaksanaan
tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi; TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan
PJ Mutu : penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.
g. Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas 2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas; TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan : penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
h. Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W). 1. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan 2. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja; Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesma s : penggalian informasi
tentang pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA

PROMOTIF DAN PREVENTIF (Hx, 8 Standar, x Kriteria, x EP
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM (78)
Kriteria 2.1.1 (4EP)
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja)
Puskesmas termasuk mperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah
kabupaten/kota
a. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,W). 1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 2. SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM; 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. 2. Data dukung identifikasi disesuaikan
dengan metode yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka minimal melampirkan: •
18 | @jabis75
Undangan • Daftar hadir • Notula yang diserta dengan foto kegiatan; Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan UKM.
b. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program
dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,W).
1. Bukti analisis hasil identifikasi 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis 3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan: • Undangan • Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiata n Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form; Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait proses analisis yang sudah dilakukan
terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah diperoleh.
c. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R,D,W). SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1); 1. Capaian
kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS
PK. Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas. 2. Rencana
kegiatan berdasarkan hasil analisis. 3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan: • Undangan • Daftar hadir • Notula yang diserta dengan foto kegiatan Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form; Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan memperhatikan hasil
PIS PK.
d. Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM, dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W). RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c; Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait hasil
RUK yang disusun.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri
dengan difasilitasi oleh Puskesmas
a. Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat 2. SOP
tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat; 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
dengan masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan saat
19 | @jabis75
Menyusun RUK & RPK; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta masyarakat: Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat.
b. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan , dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D,W). 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: 2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat. 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi Catatan: Bukti
keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM
serta masyarakat: Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaik kan dan evaluasi.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D,W). 1. Bukti
hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan. 2. Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu
pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
a. Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R). RPK
pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
b. Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing - masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
RPKB masing -masing pelayanan UKM
c. Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing -masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R). KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM.
d. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu , dilakukan penyesuaian RPK (D,W). RPK Perubahan jika ada
perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan perubahan. Contoh dasar dilakukan perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid -19 dan Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan
terkait dengan Covid -19, akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan
RPK; Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Penggalian informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
(91)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan
kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM. Pelayanan UKM
20 | @jabis75
Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan
masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana.

a. Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W). 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas 2. Bukti
kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor. Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan; Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor: Penggalian
informasi terkait penyusunan jadwal kegiatan UKM.
b. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D,W). Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi kegiatan UKM yang dilakukan oleh Puskesmas.
c. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W). Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet, dll; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses
sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

a. Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran. (D,W). Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan balik yang
ditetapkan oleh Puskesmas; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik yang dilakukan
Puskesmas.
b. Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan
dan perbaikan pelayanan. (D,W). 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" 2. Bukti
rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah); Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait: • identifikasi
penyusunan analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan. • Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut.
21 | @jabis75
c. Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D,W). 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan 2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM: Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan yang diterima.
Standar 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM (96)

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait. Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan
dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan.
Kriteria 2.3.1 (2EP) Dilakukan komunikasi ….

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.

a. Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R). 1. SK Media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I) 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
b. Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W). Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas; Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM (98)

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif
dalam mencapai tujuan yang ditetapkan. Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan
secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi.
Kriteria 2.4.1 (4EP) Penanggung jawab UKM

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan
sumber daya.

a. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada coordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UK M secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W ). 1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula atau catatan hasil
pembinaan; Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
informasi terkait pelaksanaan pembinaan yang dilakukan.
b. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana tindaklanjut (D, W). 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam
22 | @jabis75
pelaksanaan kegiatan UK M 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah); Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi dan analisa terhadap masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM.
c. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).
Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada
angka 3 EP "b"; Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian
informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
d. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W). 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c 2. Bukti
tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan; Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c"
dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi.
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK (102)

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan
masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas).
Kriteria 2.5.1 (6EP) Penanggung jawab UKM,

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim
pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan
keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati.

a. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
jelas.
b. Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapa n dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). 1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan; Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal.
c. Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D). 1. Hasil IKS
d. Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama -
sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung
jawab mutu (D, W). 1. Jadwal kegiatan 2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga, Koordinator
23 | @jabis75
pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu: Penggalian informasi ter kait pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang dihasilkan.
e. Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, coordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga (D, W). 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana: Penggalian informasi terkait dengan
penyusunan intervensi lanjut.
f. Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W). Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak terkait
sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas; Pj UKM: Penggalian informasi
terkait dengan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang dilakukan
Kriteria 2.5.2 (6EP) Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

a. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W). Bukti
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah; Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah.
b. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). 1. Rencana intervensi lanjut. 2. Bukti komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan; Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait komunikasi
dan koordinasi rencana intervensi lanjut.
c. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W). Bukti pelaksanaan
rencana intervensi lanjut; Tim pembina keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
rencana intervensi lanjut.
d. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium,
dan kefarmasian , penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W). Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan; Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi.
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan - pertemuan penilaian kinerja (D, W). 1. Bukti
hasil evaluasi perbaikkan pada se tiap tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas. 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi; Tim Pembina keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK.
f. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
24 | @jabis75
pemuktahiran/upda te dokumentasi (D, W). 1. Bukti pelak sanaan intervensi lanjut 2. Bukti
pemuktahiran / update; Koordinator & pelaksana kegiatan UKM Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut dan pemuktahiran data yang dilakukan.
Kriteria 2.5.3 (5EP) Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat ….

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam
bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah Kesehatan.

a. Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas
(R). 1. Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK 2. KAK kegiatan Germas.
b. Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas (D, W). 1. Jadwal kegiatan germas 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta dengan foto kegiatan; Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM. Penggalian
informasi terkait perencanaan pembinaan Germas.
c. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). Bukti pelaksanaan
pembinaan minimal melampirkan: - Undangan - Daftar Hadir - Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan); Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor. Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
pembinaan Germas.
d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D,W). 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat 2. Laporan hasil
kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan); Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan masyarakat yang diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W). 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas 2. Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM: Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas.
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial (113)

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan
preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Kriteria 2.6.1 (5EP) Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas; 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan 2. Analisis
pencapaian target indikator kinerja promosi Kesehatan.
25 | @jabis75
b. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. RPK tahunan
dan RPK Bulanan. 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan. 3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi Kesehatan; Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan 3. Daftar hadir; PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi Kesehatan.
c. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 1. Jadwal pemantauan 2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan yang disertai dengan analisis; PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes : Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan promosi
Kesehatan.
d. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi
kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan 2.
Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1; PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan
pelaksana promosi kesehatan : Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang dilakukan.
e. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). SOP Pencatatan
dan Pelaporan (lihat bab I); 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan. 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi Kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei; Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator promosi kesehatan dan pelaksana : Penggalian informasi terkait pencatatan
dan pelaporan promosi Kesehatan.
Kriteria 2.6.2 ( EP) Cakupan dan ….

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W). SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas; 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan 2. Analisis
pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait pencapaian indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. RPK
26 | @jabis75
tahunan dan RPK Bulanan 2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan 3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan; Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan: 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait upaya promotif dan preventif UKM pelayanan penyehatan
lingkungan.
penyehatan lingkungan yang disertai dengan analisis; PJ UKM, Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana penyehatan lingkungan Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan penyehatan lingkungan.
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan 2. Bukti hasil tindaklanjut; PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes : Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut penyehatan lingkungan
yang dilakukan.
e. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
dan Pelaporan (lihat bab I); 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan
lingkungan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan lingkungan kepada
penyehatan lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara elektronik misalnya. • e-monev HSP (Hygiene
Sanitasi Pangan) • e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum) • Sikelim(Laporan Limbah) • e-
STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survey; Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan lingkungan : Penggalian informasi
terkait pencatatan dan pelaporan penyehatan lingkungan.
Kriteria 2.6.3 (4EP) Cakupan …

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas; 1.
Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga.
Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. RPK
tahunan dan RPK Bulanan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga 3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan keluarga; Bukti pelaksanaan
27 | @jabis75
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan 3. Daftar hadir.
kesehatan keluarga yang disertai dengan analisis; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan
keluarga : Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian pelayanan kesehatan keluarga.
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan 2.
Bukti hasil tindaklanjut; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga: Penggalian
informasi upaya menyusun rencana tindak lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan.
dan Pelaporan (lihat bab I); 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan
keluarga 2. Bukti pelaporan capaian indicator pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator kinerja
kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya ekohort, SIGA. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survey; Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga: Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga.

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas; 1. Bukti pencapaian
target indikator kinerja gizi 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi.
b. Dilaksanakan upayaupaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 2. KAK
pelayanan UKM gizi 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi; Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiata
N 3. Daftar hadir; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi pelayanan gizi.
gizi yang disertai dengan analisis; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
upaya pemantauan dan penilaian pelayanan gizi.
28 | @jabis75
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,W). 1. Rencana tind ak lanjut pelayanan gizi sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan 2. Bukti hasil
tindaklanjut; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi upaya menyusun
rencana tindak lanjut yang dilakukan.
e. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daera h
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I); 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi 2. Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai me kanisme
yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi terpadu Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei; Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator gizi dan pelaksana : Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan gizi.
Kriteria 2.6.5 ( EP) Cakupan dan Pelaksanaan ….

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

a. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas; 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W). 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit; Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan
dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan 1.
Undangan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir; PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : penggalian informasi
pelayanan kesehatan lingkungan.
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis; PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan 2. Bukti hasil tindaklanjut; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
29 | @jabis75
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang dilakukan.
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 1. Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit 2. Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit kepada
pencegahan dan pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang
diprioritaskan oleh Puskesmas. Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2 Menular sbb: • Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV ) • SIHA (HIV/IMS) • ARK (Register kohor PDP). • SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid) • Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survey;
Pengamatan tentang pencatatan dan pelaporan; Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana pencegahan dan pengendalian penyakit: Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan (139)

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya.

Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya.

a. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan
di wilayah kerja Puskesmas (R, D). SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas; Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan.
b. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). SK
Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas; Bukti capaian kinerja UKM pengembangan.
c. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan 2. KAK pelayanan UKM pengembangan 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan; Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan. 1. Undangan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan 3. Daftar hadir; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif UKM pengembangan.
30 | @jabis75
d. Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan 2. Bukti penilaian
serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan; Pengamatan terhadap upaya pemantauan
capaian indicator; PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan: Penggalian informasi
upaya pemantauan dan penilaian UKM pengembangan.
e. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W). Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan;
PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan: Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut.
f. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
dan Pelaporan (lihat bab I); 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. Catatan: Sistem
pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan); Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan: Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM Pengembangan.
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM

(144)
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 (6EP) Kepala Puskesmas dan ….

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

a. Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D). Kerangka acuan kegiatan supervise; Jadwal kegiatan supervise.
b. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UK M (D, W). Bukti penyampaian informasi
KAK dan jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan; pelaksana UKM Penggalian informasi mengenai pelaksanaan
supervise.
c. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W). Hasil
analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM sebel um disupervisi; koordinator
dan pelaksana UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM.
31 | @jabis75
d. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan j adwal yang disusun (D, W). Bukti pelaksanaan supervisi
minimal terdiri dari : 1. surat tuga s 2. laporan supervisi beserta dokumentasi; Kepala Puskesmas
dan PJ UKM Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervise.
e. Kepala Puskesmas dan penanggun g jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W). Bukti penyampaian hasil supervisi minimal
berupa catatan atau rekomendasi hasil supervise; Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Penggali an informasi terkait penyampaian hasil supervise.
f. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). Bukti hasil tindak lanjut
sesuai EP 'e"; Koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil supervisi berupa upaya perbaikan.
Kriteria 2.8.2 ( EP) Penanggung jawab UKM ….

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

a. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM (D, W ). 1. Jadwal pemantauan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal; PJ
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana : Penggalian informasi terkait pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal.
b. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W). 1.
Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan . 2. Bukti pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : a.
Daftar Hadir b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari: a. Surat undangan b. Daftar hadir c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan; Kepala
Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi terkait
pembahasan hasil pemantauan hasil capaian kegiatan UKM.
c. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan; PJ UKM, koordinator, pelaksana. Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan hasil pemantauan.
d. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W). 1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan:
• Undangan • Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiata n • Daftar hadir; Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas Sektor Penggalian informasi terkait penyesuaian
rencana.
32 | @jabis75
e. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada

koordinator pelayanan , pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait (D,W). Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan; PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
sasaran, LP dan LS Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian rencana kegiatan.
Kriteria 2.8.3 (7EP) Kepala Puskesmas dan ….

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan UKM.

a. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R). SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I).
b. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(R, D,W). 1. SK pencatatan dan pelaporan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di bab I; Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas; Koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian
informasi kegiatan mengumpulkan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode.
c. Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W). Bukti pembahasan
capaian kinerja dengan lintas program minimal terdiri dari : 1. Daftar hadir 2. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan; PJ UKM dan koordinator pelayanan Penggalian informasi terkait
pembahasan capaian kinerja dengan lintas program.
d. Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W). 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja 2. Bukti hasil tindaklanjut; PJ UKM, koordinator, pelaksana Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja.
e. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas keseha tan daerah kabupaten/kota. (D).
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
f. Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabup aten/ko ta terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D). Bukti umpan
balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja Puskesmas
g. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D).
Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
BAB III PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI DAN

LABORATORIUM (Hx, 10 Standar, 10 Kriteria, 41 EP
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis (158)
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan. Proses penerimaan
33 | @jabis75
sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu
pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
Kriteria 3.1.1 (4EP) Penyelenggaraan ….

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

a. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus. 2.
SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
b. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S). 1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan) 2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien 3. SOP pendaftaran 4. SOP informed consent; Pengamatan
surveior terhadap: • Alur pelayanan • Alur pendaftaran • Penyampaian informasi tentang hak dan
kewajiban kepada pasien; Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien Penggalian informasi tentang
• Pemahaman petugas dalam menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien, •
proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan • pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien; Simulasi terhadap petugas tentang 1. pelayanan yang
memperhatik an hak dan kewajiban pasien, 2. proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala bahasa).
c. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif,
jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W). Pengamatan surveior terhadap: •
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, • Informasi kerjasama rujukan,
informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap; Pasien Penggalian informasi
terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas wawancara.
d. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat
inap (D, W). Dokumen General Concent; Pasien Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan.
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan (162)

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna. Kajian pasien
dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Kriteria 3.2.1 (6EP) Penapisan (skrining) ….

Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

34 | @jabis75
a. Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga 2. SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan 3. SOP
Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri); 1. Hasil
pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam form pengkajian skrining 2. Telaah
rekam medis jika ada keluhan nyeri; Pengamatan surveior terhadap proses: • Pengkajian awal •
Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri; Dokter, Perawat, Bidan Penggalian informasi terkait
skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.
b. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D). 1. SK pelimpahan wewenang 2. SOP pelimpahan wewenang; 1. Dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 2.
Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
c. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D, W). 1.
Telaah Rekam Medis 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-P) 3.
Tdk ada pengulangan yang tidak perlu S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning;
Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian informasi
terkait rencana asuhan.
d. Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W). Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT; Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif.
e. Dilakukan penyuluhan/pendidi kan kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 1. Bukti dilakukan
pemberian penyuluhan/pendi dikan kesehatan kepada pasien/keluarga 2. Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi; Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pend idikan kesehatan bagi pasien dan keluarga.
f. Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D). Dokumen
Informed Concent.
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat (167)

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan. Tersedia pelayanan
gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera.
Kriteria 3.3.1 (2EP) Prosedur penanganan ….

Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk
penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

35 | @jabis75
a. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 1. SK tentang pelayanan klinis 2. SK tentang
triase 3. Panduan Tata laksana Triase, 4. SOP triase, 5. SOP Penanganan gawat darurat; Telaah
Rekam Medis; Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase; Petugas di
pelayanan kegawatdaruratan Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage; Simulasi
pelaksanaan triage.
b. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 1. SK tentang pelayanan rujukan 2. SSOP
Rujukan; 1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, 2. Bukti pelaksanaan rujukan yang
berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, 3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS rujukan; Pengamatan surveior terhadap proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan).
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan Tindakan (168)

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia
pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria 3.4.1 (2EP) Pelayanan anestesi lokal

Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan.

a. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (R, D, O, W). 1. SK tentang pelayanan anastesi 2. SOP pelayanan anastesi; Telaah
rekam medis pasien dengan anastesi; Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan anastesi
oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesmas); Dokter,dokter gigi, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas.
b. Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). Telaah rekam medis
Standar 3.5 Pelayanan gizi (170)

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan
rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan.
Kriteria 3.5.1 (6EP) Pelayanan Gizi

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang
tersedia secara regular.

a. Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W). 1. SOP Konseling Gizi 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien;
1. Hasil konseling gizi kepada pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien; Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi.
b. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W). 1. SOP Penyiapan makanan 2. SOP Penyimpanan makanan; 1. Form
36 | @jabis75
penyimpanan makanan 2. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk; Pengamatan

surveior terhadap cara penyimpanan makanan; Petugas gizi Penggalian informasi tentang cara
penyimpanan makanan.
c. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W). 1. SOP Distribusi makanan 2. SOP Pemberian makanan; 1. Bukti
dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien 2. Form distribusi makan 3. Jadwal
pemberian makan pada pasien; Pengamatan surveior terhadap proses distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien; Petugas gizi Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien.
d. Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersiha n makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). Bukti
dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
e. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi
(D, W ). CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis; Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan ko laboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi.
f. Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D). CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis.
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien (173)

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Kriteria 3.6.1 (2EP) Pemulangan dan tindak ….

Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh
prosedur baku.

a. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan
(R, D). 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien. Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut.
b. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau
rujukan (D, O, W). Rekam Medis Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis; Pengamatan surveior terhadap pemberian resume medis oleh
tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan; Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan pasien/rujukan.
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan (174)

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur. Pelayanan rujukan
dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama.
37 | @jabis75
Kriteria 3.7.1 (3EP) Pelaksanaan pelayanan

Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W). 1. Surat Persetujuan rujukan 2.
Informed consent; Pasien/keluarga pasien Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan Catatan: Jika ada kasus rujukan.
b. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D, W). 1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan fasilitas
kesehatan rujukan 2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), 3.
Ceklist persiapan pasien rujukan; Petugas yang memberikan rujukan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien Catatan: Jika ada kasus rujukan.
c. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation,
background, assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 1. Resume pasien, 2.
Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan 3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan; Petugas yang
memberikan rujukan Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien termasuk
implementasi SBAR.
Kriteria 3.7.2 (3EP) Dilakukan tindak ….

Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

a. Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 1. SK tentang rujuk balik 2. SOP Rujuk Balik 3. SOP Kajian ulang
kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut; 1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik 2. Surat rujuk balik dari
RS; Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik.
b. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, W). Telaah
rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan; Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan; Dokter/dokter
gigi penanggung jawab (DPJP) Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan.
c. Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan (D). Hasil
pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT.
38 | @jabis75
Standar 3.8 Penyelenggaraan sop(179)

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur. Puskesmas wajib
menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan,
manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk
kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Kriteria 3.8.1 (2EP) Tata kelola

Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

a. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan. (1) registrasi pasien; (2) pendistribusian rekam
medis; (3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; (4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; (6) penyimpanan rekam medis; (7) penjaminan mutu; (8) pelepasan
informasi kesehatan; (9) pemusnahan rekam medis; dan (10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. SK
penyelenggaraan rekam medis 2. SK tentang akses rekam medis 3. SOP pelayanan rekam medis 4.
SOP pengisian rekam medis; Rekam Medis 1. Kelengkapan rekam medis 2. Singkatan yang boleh
dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis 3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis
berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas; Petugas rekam
medik Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan
pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis.
b. Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu pemeriksaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W). Telaah rekam medis; Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam medis;
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang pengisian rekam
medis.
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium (182)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
Kriteria 3.9.1 (5EP) Pelayanan laboratorium ….

Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium 3. SK tentang nilai kritis laboratorium 4. SOP –
SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah.
39 | @jabis75
b. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W). 1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 2. SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain 3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) 4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak tersedia; 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen 2. Bukti
penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), 3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, 4. Bukti pemesanan reagensia, 5. Check list monev
ketersediaan reagensia 6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia;
Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan
penyimpanan.
c. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 1. SOP jika terjadi tumpahan
reagen dan pajanan petugas, 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran; Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran;
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai
pokok pikiran; Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran.
d. Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 2. SOP
Pemantapan Mutu Internal 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal; 1. Bukti pelaksanaan PMI dan
PME 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan; Pengamatan surveior tentang
pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME; Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PMI dan hasil PME.
e. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D,
W). 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi; Petugas Laboratorium Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian (186)

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Kriteria 3.10.1 (7EP) Pelayanan kefarmasian ….

Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

a. Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Formularium Obat Puskesmas 2. Bukti
Penyusunan Formularium Obat.
b. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 1. SK tentang pelayanan
kefarmasian 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai; 1. LPLPO serta
bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok obat 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa 4. Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO; Pengamatan surveior terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai;
Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis pakai.
40 | @jabis75
c. Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 1. SOP rekonsiliasi obat 2. SOP pelayanan farmasi
klinik; 1. Bukti rekonsiliasi obat 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis; Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik; Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik.
d. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat
(R, D, O, W). SOP kajian resep dan pemberian obat; Bukti kajian/telaah resep; Pengamatan surveior
terhadap kajian resep dan pemberian obat; Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang kajian
resep dan pemberian obat.
e. Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
SOP pemberian informasi obat (PIO); Bukti pelaksaaan PIO; Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO; Petugas Farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO.
f. Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). 1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat 2.
SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat secara berkala; Bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya; Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat; Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan Penggalian informasi
tentang pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat.
g. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W). 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium; Petugas farmasi Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan formularium.
41 | @jabis75
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (H190, 5Standar, 5 Kriteria, 34EP

Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan
prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting (190)

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 4.1.1 (5EP) Pencegahan dan ….

Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan
melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

a. Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangka mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). SK Indikator kinerja dan target
terkait pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II; Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya;
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana Penggalian informasi terkait
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
b. Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi 2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting 3. KAK
terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting; Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana Penggalian informasi terkait proses penetapan program
pencegahan dan penurunan stunting.
c. Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W). 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I) 2. SOP komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II); 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b); Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan yang direncanakan.
d. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W). 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi: Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya.
e. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. SK tentang
Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I; 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas 2. Bukti pelaporan kasus
stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan
kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan; Kepala
42 | @jabis75
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan: Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota.
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi (195)
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskesmas
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan
masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan
evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 4.2.1 (7EP) Puskesmas melaksanakan ….

Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin,
pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

a. Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM di
bab II; Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya; Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi: Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.
b. Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, W). 1. RUK dan
RPK terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak 2. RPK Bulanan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi 3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi; Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi: Penggalian informasi terkait
proses penetapan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
c. Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir 2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal; Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal; Pengamatan surveior terhadap ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal, sesuai dengan standar minimal
ketersediaan alat yang harus ada di Puskesmas; Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi Penggalian
informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal.
d. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. SK
43 | @jabis75
Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) 2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. SOP pelayanan bayi baru
lahir 6. SOP Pengisian Partograf 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III); Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC 2. Persalinan, 3. Pelayanan sesudah melahirkan, 4. Pelayanan bayi
baru lahir, 5. Pengisian partograf, dan 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi; Dokter,
Bidan, Perawat dan/atau tim poned Penggalian informasi tentang pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED.
e. Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP
komunikasi dan koordinasi (lihat bab II); 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi. 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b).; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: Penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
f. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2.
Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak: Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya.
g. Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
pelaporan lihat di bab I; 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survey; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota.
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi (204)

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,
dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
44 | @jabis75
Kriteria 4.3.1 (7EP) Program imunisasi ….

Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan
capaian cakupan dan mutu imunisasi

a. Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II; Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
b. Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 2. RPK Bulanan program imunisasi. 4. KAK
terkait program imunisasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program imunisasi.
c. Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). SOP
penyediaan kebutuhan vaksin dan logistic; Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya; Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistic; Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik program imunisasi.
d. Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W). 1. SOP penyimpanan vaksin 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin; 1. Bukti
pemantauan suhu vaksin 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin; Pengamatan surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk memastikan rantau vaksin
dikelola sesuai standar; Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi Penggalian informasi
terkait pemantauan rantai vaksin.
e. Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2.
SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II); 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b); Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi: Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
f. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal 3.
Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya.
g. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
pelaporan lihat di bab I; 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas 2. Bukti pelaporan
program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti
pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk
Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
45 | @jabis75
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survey; Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi: Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberculosis (209)

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer
dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC
pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan
TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Kriteria 4.4.1 (8EP) Puskesmas ….

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang
yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta
tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

a. Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R, D, W). SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II; Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis: Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian
dan analisanya.
b. Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R). 1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
P2P 2. RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis 3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
c. Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R). SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
d. Tersedia logistik, baik OAT maupun nonOAT, sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT 2.
SOP pengelolaan OAT dan non OAT; Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan
SOP yang ditetapkan; Pengamatan surveior terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non
OAT; Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana TB Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT.
e. Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W). SOP tata laksana kasus tuberculosis; Telaah rekam medis pasien TB;
Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB; PJ UKP, DPJP Penggalian informasi terkait
tata laksana pasien TB di Puskesmas.
f. Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab
46 | @jabis75
II); 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis 2. Bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b); Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor: Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberculosis.
g. Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D, W). 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi; Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis: Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya.
h. Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W). 1. SK tentang
pelaporan lihat di bab I; 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas 2. Bukti pelaporan kasus TB
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan; Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis: Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya (216)
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskesmas melaksanakan pengendalian
penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher
rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan
faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan
algoritma Pandu.
Kriteria 4.5.1 (7EP) Program pencegahan ….

Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan,
dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

a. Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W). SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab II; Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai
dengan analisisnya; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM: Penggalian
informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
b. Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait P2PTM (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 2. RPK
Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular 3. KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak Menular; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program PTM.
47 | @jabis75
c. Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. SK tentang
media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat
bab II); 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b); Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM: Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM.
d. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R, D, O, W). 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu 2. SOP terkait kegiatan PTM
di Posbindu; Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu; Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan Posbindu; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu.
e. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). Telaah rekam medis terkait
tata laksana PTM secara terpadu terhadap pasien; Pengamatan surveior terhadap tata laksana
PTM secara terpadu; Pj UKP, DPJP Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu.
f. Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W). 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian informasi
terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM.
g. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
pelaporan lihat di bab I; 1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas 2. Bukti pelaporan kasus PTM
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti pelaporaan kasus
PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan pelaporan
kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survey; Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian
informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota.
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (Hx, 5 Standar, 20 Kriteria, 56 EP

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan (223)
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu,
upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan.
48 | @jabis75
Kriteria 5.1.1 (4EP) Kepala Puskesmas ….

Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu
Puskesmas.

a. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan uraian
tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, W). 1. Program peningkatan mutu yang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas 2. Kerangka acuan kegiatan 3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas; Kepala
Puskesmas dan PJ mutu Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di Puskesmas.
b. Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasika n dan mengevaluasi program peningkatan
mutu (D, W). 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan. 2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu; PJ Mutu dan
Tim mutu Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan
mutu.
c. Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan (D, W). 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
berdasarkan evaluasi 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkat an mutu secara
berkesinambungan; PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi dalam proses evaluasi program
mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan berkesinambunga n.
d. Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada linta s program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Bukti pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu sesuai media komuni kasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas;
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS.
Kriteria 5.1.2 (3EP) Kepala Puskesmas dan tim ….

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.

a. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator (R).
1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas.
b. Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). Bukti pengukuran indikator
mutu sesuai profil indikator mutu dan periode pelaporan; PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait pengukuran indikator mutu.
c. Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari
rencana perbaikkan (D, W). Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil pelaksanaan
tindak lanjut; Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu.
Kriteria 5.1.3 (5EP) Dilakukan validasi dan analisis ….

Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja
49 | @jabis75

a. Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran (D, O, W). Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok
pikiran; Pengamatan terhadap proses validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas;
PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator Penggalian informasi terkait proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu.
b. Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). Hasil analisis data
yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan pokok pikiran; Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indicator.
c. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkat.an
mutu. (R, D, W). Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis; Kepala
Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusun rencana tindak lanjut.
d. Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W).
Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan; PJ mutu dan tim Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu.
e. Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Bukti pelaporan indikator
mutu sesuai prosedur yang ditetapkan; Pengamatan hasil pengukuran indikator mutu melalui
aplikasi mutu fasyankes; PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota Penggalian informasi
terkait pelaporan indikator mutu.
Kriteria 5.1.4 (4EP) Peningkatan Mutu….

Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

a. Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2 (D,W,S). 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu; PJ Mutu dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu; Terdapat bukti Puskesmas
telah mengujicobaka n rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D,W,S). 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu a) Bukti hasil tindak
lanjut berdasarkan hasil evaluasi; PJ Mutu dan tim Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak
lanjut peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu; Terdapat bukti
Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
(D, W).
c. Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan
kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D,W,S).
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan upaya peningkatan mutu 2. Bukti
komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas 3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu; PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan komunikasi upaya perbaikan.; Keberhasilan
program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasika n dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentas ian kegiatan program peningkatan mutu (D, W).
50 | @jabis75
d. Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D,W, S). Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ kota
yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas; PJ mutu dan tim mutu Penggalian informasi
terkait laporan hasil program peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM; Dilakukan
pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kot a minimal
setahun sekali (D, W).
Standar 5.2 Program manajemen risiko (233)

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun
yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks,
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta
pelaporan manajemen resiko.
Kriteria 5.2.1 (4EP) Risiko dalam penyelenggaraan….

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

a. Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). Ditetapkan
SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya; Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas.
b. Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,W). Bukti pelaksanaan manajemen
resiko, yang me liputi poin b).(1) sd b). (4); Penggalian informasi, tentang progress pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas.
c. Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D,W). Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko; Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko.
d. Disusun profil risiko yang merupakan risiko p rioritas berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W).
Bukti profil resiko; Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko.
Kriteria 5.2.2 (4EP) Puskesmas….

Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

a. Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). Bukti rencana penanganan
risiko, yang di implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas.
b. Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan risiko (D,W). Bukti
pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko; Penggalian informasi progress
pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan.
51 | @jabis75
c. Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D,W). Bukti penyampaian
pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu mengatasi hambatan yang ditemukan
Puskesmas; Penggalian informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/ k ota dan lintas sector.
d. Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D, W). Bukti FMEA; Penggalian informasi proses penyusunan FMEA.
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien (237)

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien. Puskesmas
mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
Kriteria 5.3.1 (2EP) Proses Identifikasi ….

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

a. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W). 1. SK tentang pelaksanaan SKP 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien; Bukti observasi
kepatuhan identifikasi pasien; Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas; Penggalian informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi pasien
dan cara melakukan identifikasi pasien.
b. Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti yang
disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus; Bukti identifikasi pasien dengan
kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis; Pengamatan surveior terhadap proses
identifikasi pasien dengan kondisi khusus; Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait tata cara indentifikasi pasien apabila ditemukan pasien dengan kondisi khusus.
Kriteria 5.3.2 (3EP) Proses untuk ….

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.

a. Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W). Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam medis
pasien; Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan TBAK atau SBAR.
b. Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,S). 1. Telaah rekam medis 2. Telaah buku
pencatatan hasil laboratorium; Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis; Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasika n pelaporan nilai kritis.
52 | @jabis75
c. Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S). SOP pelaksanaan komunikasi efektif; Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR; Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah
terima pasien; Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasika n komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien.
Kriteria 5.3.3 (2EP) Proses untuk….

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.

a. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). SOP tentang pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip.
b. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obatobatan psikotropika/narkot ika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 1. Daftar obat psikotropika/narko
tika dan obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) 2. Bukti monitoring enggunaan obat
obatan psikotropika/narko tika dan obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high alert);
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan psikotropika/nark otika dan obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert); Penggalian informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan psikotropika/nark otika dan obatobatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert).
Kriteria 5.3.4 (3EP) Proses untuk ….

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

a. Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). SOP
penandaan sisi operasi/tindakan medis; Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan
sisi operasi/tindakan medis. Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis; Penggalian informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis yang dilakukan di Puskesmas; Petugas Puskesmas diminta mensimulasika n proses
penandaan sisi operasi/tindaka n medis.
b. Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W). Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis; Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis; Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis.
c. Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (O, W). Pengamatan surveior terhadap
53 | @jabis75
pelaksanaan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis Catatan: Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang memerlukan operasi/tindakan medis; Penggalian informasi tentang proses
penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis.
Kriteria 5.3.5 (2EP) Proses kebersihan….

Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan
Kesehatan.

a. Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R). 1. SOP tentang
Langkah kebersihan tangan 2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang kebersihan
tangan.
b. Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W). Bukti observasi
kepatuhan kebersihan tangan; Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan tangan di
Puskesmas; Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman petugas Puskesmas terkait : 1. Langkah kebersihan tangan 2. Indikasi kebersihan
tangan 3. Peluang kebersihan tangan.
Kriteria 5.3.6 (2EP) Proses untuk….

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

a. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di
IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 1. SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap; Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh; Penggalian informasi
kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat pemahaman tentang tata cara pelaksanaan
penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD);
Petugas Puskesmas diminta mensimulasika n tata cara penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD).
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W). 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi; Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya

keselamatan (248)
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan. Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang
yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas.
54 | @jabis75
Kriteria 5.4.1 (2EP) Dilakukan….

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai
upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

a. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). 1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien
2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal 3. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara eksternal; 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
2. Bukti analisis, investigasi insiden 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang; Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan
pasien.
b. Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D,O,W). Bukti pelaporan
IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel; Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP; Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien ke KNKP.
Kriteria 5.4.2 (3EP) Tenaga kesehatan ….

Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.

a. Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan melakukan survei budaya keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Bukti observasi kepatuhan
terhadap kode etik dan peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
b. Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku yang
tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W). Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SOP, untuk la poran terhadap
penemuan perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan internal; Penggalian informasi alur
pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor.
c. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehata n
pemberi asuhan (D, W). 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana komponennya
terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal; Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait pemahama nnya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi (253)

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan. Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada
pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas Kesehatan.
55 | @jabis75
Kriteria 5.5.1 (2EP) Regulasi dan program….

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan.

a. Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1)
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi, (5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas(RD). Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 1. SOP Perencanaan PPI 2. SOP
Pelaksanaan PPI; 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas.
b. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indicator yang telah ditetapkan. 2. Bukti penilaian
kinerja PPI 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI;
Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI.
Kriteria 5.5.2 (2EP) Dilakukan ….

Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

a. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W). 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI 2. Jika ada renovasi dilakukan Icra
konstruksi; Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit program dan penyusunan ICRA
konstruksi jika ada renovasi.
b. Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). 1. Dokumen ICRA Program PPI 2. Dokumen Plan of
Action (POA) sesuai hasil ICRA 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI; Penggalian Informasi
terkait penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan PPI.

Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan
dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

a. Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W). SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen,
penempatan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
56 | @jabis75
benar dll; Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas; Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan
standar sesuai regulasi yang ditetapkan; Penggalian informasi terkait proses penerapan
kewaspadaan standar.
b. Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan (D, W). Bukti MOU dengan pihak ketiga;
Penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga.

Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

a. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W). Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan edukasi jika ada; Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi
kebersihan tangan kepada petugas Puskesmas dan pasien.
b. Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan (O). Pengamatan
surveior terhadap tersedianya perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub, tisu dll.
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 1. dokumen audit kebersihan tangan 2. dokumen
evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan; Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan.
Kriteria 5.5.5 (2EP) Dilakukan upaya ….

Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi
dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.

a. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R, O, W). 1. SOP
/ alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi 2. SOP penetapan
prosedur pelayanan unbtuk mencegah terjadinya transmisi; pengamatan surveior terhadap proses
pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi; Penggalian informasi terkait proses
pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
transmisi.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W). 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi;
57 | @jabis75
Penggalian informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi.
Kriteria 5.5.6 (2EP) Ditetapkan….

Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.

a. Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas; Penggalian informasi terkait proses pengumpulan
data outbreak kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sector.
b. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W). Dokumen penanganan
kejadian outbreak di Puskesmas; Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB kepada
petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan lintas sector.
58 | @jabis75
LAIN-LAIN
Pembagian Tugas Surveior
TKSDU TKPP
BAB STANDAR KRITERIA EP JML EP BAB STANDAR KRITERIA EP JML EP
I 1 1 sd 2 11 11 I
2 1 sd 4 16 16 2 5 a sd c
3 1 sd 5 18 18 3 6 a sd d
4 4 1 sd 8
5 1 2
6 1 sd 2 15 6 3 a sd f
7 1 8
II 1 sd 8 II
III III 1 sd 10
IV 1 1 Kec d IV
2 1 2 1 d
3 1
4 1 Kecuali 4 1 e
e
5 1 Kecuali 5 1 e
e
V V 1 sd 5
19 30
59 | @jabis75
Daftar SK
1. SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
2. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis Pelayanan Puskesmas.
3. SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.
4. SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi
5. SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
6. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan.
7. SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
8. SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
9. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
60 | @jabis75
10. SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
11. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
12. SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
13. SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
14. SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.
15. SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. 2. SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
16. SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada
kriteria 1.2.1 2. SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
17. SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
18. SK Penetapan Pengelola Keuangan. 2. SK Pengelolaan Keuangan
19. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
20. SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
21. SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
22. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan
23. SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
24. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
25. SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
(lihat kriteria 1.6.1)
26. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
27. SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
28. SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
jelas
29. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM, Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
30. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
31. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM, Penyehatan lingkungan
sebagai bagian dari indicator kinerja Puskesmas
33. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
35. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
37. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
39. SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
61 | @jabis75
40. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
41. SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat
di bab I)
42. SK pencatatan dan pelaporan.
43. SK tentang penilaian kinerja.
44. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
45. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan). 2.
SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien.
46. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
47. SK pelimpahan wewenang.
48. SK tentang pelayanan klinis. 2. SK tentang triase. 3. Panduan Tata laksana Triase.
49. SK tentang pelayanan rujukan.
50. SK tentang pelayanan anastesi
51. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi.
52. SK tentang rujuk balik,
53. SK penyelenggaraan rekam medis. 2. SK tentang akses rekam medis.
54. SK jenis pelayanan laboratorium. 2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium. 3. SK tentang
nilai kritis laboratorium.
55. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME.
56. SK tentang pelayanan kefarmasian.
57. SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
58. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I).
59. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan.
60. SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
61. SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas PONED).
62. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I).
63. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan.
64. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I).
65. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan. 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
66. SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
67. SK Tim TB DOTS di Puskesmas
68. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I). 2.SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II
69. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan.2.SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:SK dan SOP
70. SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
71. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I).2. SOP komunikasi dan
koordinasi lihat bab II)
62 | @jabis75
72. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu. 2.SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
73. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan. 2.SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
74. 1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 2.Kerangka acuan
kegiatan.3.SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
75. SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
2.Profil indikator mutu Puskesmas"
76. Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya
77. SK tentang pelaksanaan SKP 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
78. SK pelaporan insiden keselamatan pasien.2.SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
internal. 3.SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
79. Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : 1.SOP Perencanaan PPI 2.SOP Pelaksanaan PPI
63 | @jabis75
Cross Referens
Skenario telusur Manajemen, UKM, PPN Terintegrasi
(Bidang TKSD-UKM)
7 (tujuh) hari sebelum survei:
- Pelajari dokumen regulasi dan dokumen bukti yang diupload melalui aplikasi atau google drive
- Berikan tanda yang perlu diklarifikasi pada saat survei daring
Survei daring:
- Lakukan klarifikasi terhadap dokumen-dokumen yang perlu dilakukan klarifikasi berdasar hasil review dokumen selama 7 hari sebelum survei
Survei luring:
- Lakukan telusur dokumen-dokumen bukti untuk kegiatan manajemen, kegiatan UKM, dan kegiatan PPN: telusur mengikuti siklus manajemen mulai dari Proses
perencanaan: pengumpulan dan analisis data untuk perencanaan, proses penyusunan rencana, proses penggerakan dan pelaksanaan, dan proses pengawasan,
pengendalian, dan penilaian.
- Lakukan wawancara pimpinan dan wawancara lintas sektor
- Lakukan visitasi lapangan untuk melihat kegiatan pada hari tersebut terkait dengan pelayanan UKM yang sedang berjalan.
Alur Telusur Kriteria & EP Regulasi Dokumen Bukti Observasi Simulasi wawancara Peraturan
perundang
an dan
acuan
yang lain
Bab 1 Bab 2 Bab 4 Bab 5 Bab 3
1. Perencanaan
dan akses
Perencanaan 1.1.1. Ep b, 2.1.1 EP a, b, Bab 4.1.1 sd 5.1.1. EP b, Perencanaan SK tim identifikasi Harbut, 1.1.1; 2.1.1; 4.1.1 sd 4.5.1 ; 5.2.1 - Wawancara PMK 43/ 2019
standar c 4.5.1 EP a 5.2.1 Ep c ,d, untuk kegiatan SK jenis2 pelayanan, proses
dan b dan EP a pelayanan SOP identifikasi Harbut, 1.instrument identifikasi Harbut identifkasi
UKP INDIKATOR KINERJA; (SMD/MMD,survei kepuasan masy, Harbut dgn PJ
SK Visi Misi kotak saran, media komunikasi UKM
lainnya (WA, telp, SMS, face book,
instragram)
2. bukti pertemuan identifikasi
(DAUN), hsl PIS PK, capaian kinerja,
64 | @jabis75
peluang pengembangan (Analisa

resiko)
3. hasil Analisa identifikasi Harbut dan
RTL, TL
1.1.1 EP c, 2.1.1 EP d, sda sda sda Renlita(Renstra), RUK, RPK tahunan Liat RUK, RPK tahunan dan
ep d, ep e, 2.1.3 ep a, Analisa capaian kinerja dan hasil PIS RPK bulanan
PK
1.1.1. E 2.1.3 Ep b sda sda sda RPK bulanan
p f,
2.1.3. Ep c KAK,
1.1.1.Ep g, 1.6.1.EP e RPK perubahan (jk ada)
;2.1.3.Ep d
Penetapan 1.1.1 Ep b, 2.7.1, ep a Jenis-jenis Pelayanan UKM pengembangan
pelayanan
jenis-jenis
UKP
pelayanan
Akses 1.1.2.Ep b SK Jenis
Pelayan, SOP
masyarakat
media
terhadap Komunikasi
informasi
1.1.2.EP c Hasil sosialisasi/umpan balik
informasi jenis pelayanan (DAUN)
Umpan balik 1.1.2.Ep d, 2.2.2. EP a, b Umpan balik SK Tim Pengaduan dan Hasil sosialisasi/umpan balik Melihat hasil analisis PermenPAN
dan c thd pelayanan Umpan balik informasi jenis pelayanan (DAUN), pengukuran kepuasan RB no14 th
masyarakat
UKP Tindaklanjut umpan balik pengguna pelanggan, Informasi 2017
layanan, pengukuran kepuasan penyampaian penangan
pasien, penangan aduan/ keluhan aduan/keluhan umpan balik.
2. Penggerakan
Pelaksanaan
Tata naskah 1.2.2. EP a, Permenpan
Pengamatan surveyor
b, c Proses RB no 80/
Puskesmas Lihat Pedoman Tata Dokumen pengendalian, penataan, mengenai
Penyusunan 2012 Tentang
Naskah dan distribusi dokumen. pengendalian,penataan dan
Regulasi Tata Naskah
distribusi dokumen.
Dinas
Sistem PMK 31
Tahun 2019
Informasi
SK Tentang Sistem Penggalian Tentang
Puskesmas 2.6.1. EP e, 4.1. EP e ,
Informasi Puskesmas, SK informasi terkait Sistem
2.6.2. EP e, 4.2. EP g ,
1.2.4. EP a, Pencatatan dan Data Pencatatan dan Pelaporan dengan informasi
2.6.3. EP e, 4.3. EP g,
c Pelaporan SOP semua program UKM dan PPN pencatatan dan Puskesmas,
2.6.4. EP e, 4.4. EP h,
Pencatatan dan pelaporan UKM PMK 59
2.6.5. EP e 4.5. EP g
Pelaporan dan PPN Tahun 2017
Tentang
EPPGBM,
65 | @jabis75
PMK 14
Tahun 2019
Tentang
Pelaksanaan
Teknis
Surveilans
Gizi, SE.
HK.02.02/C/5
961/2022
Tentang
Penggunaan
Asik untuk
imunisasi rutin
, SE HK.
02.01/Menkes
/660/2020
Tentang RR
Kasus TB,
PMK 21
Tahun 2021
Pengorganisas 1.2.1.Ep a, Permenpan
1.7.1 ep a
ian SK Tentang Struktur RB no 80/
organisasi Puskesmas, 2012
2.5.1. EP a 4.4. EP c SK Penanggung Jawab Tentang
dan koordinator serta SK Tata
Tim
Naskah
Dinas
Pemenuhan 1.3.1 EP a, Kepala
b, c, d Puskesmas dan
kebutuhan 1) Bukti analisis.jabatan.
KTU:
SDM 2) Bukti analisis beban kerja.
penggalian
3) Bukti pelaksanaan analisis,
informasi terkait
minimal daftar hadir dan notula yang
proses analisis
diserta dengan foto kegiatan 4)
jabatan dan
Bukti Upaya Pemenuhan tenaga
analisis beban
kerja.
Uraian tugas 1.3.2.Epa 2.5.1.Epa SK tentang Penetapan
Uraian Tugas
Uraian Tugas Pegawai
Penilaian 1.3.2.Ep c penggalian
SK tentang Penetapan informasi terkait
kinerja 1). Hasil penilaian
Indikator Penilaian proses
karyawan: kinerja pegawai.
Kinerja Pegawai dan pelaksanaan,
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil
SOP tentang Penilaian hasil dan tindak
penilaian kinerja pegawai
Kinerja Pegawai. lanjut penilaian
kinerja pegawai
66 | @jabis75
Pengukuran 1.3.2.Ep d, penggalian

1) SK tentang Penetapan
e informasi terkait
kepuasan Indikator Kepuasan
Jadwal, Instrumen dan bukti proses
pegawai Pegawai.
Pengumpulan dan analisa hasil pelaksanaan,
2) SOP tentang Survei
survei kepuasan pegawai serta upaya hasil dan tindak
Kepuasan Pegawai
perbaikan lanjut survei
3) KAK Survei Kepuasan
kepuasan
Pegawai
pegawaian
Pengembangan 1.3.3. Penggalian
SOP tentang Penerapan
informasi terkait
SDM Hasil Peningkatan Bukti informasi peluang peningkatan
bentuk
Kompetensi Pegawai, kompetensi pegawai, Bukti
dukungan
RUK yang pelaksanaan kegiatan peningkatan
dalam
mencantumkan kegiatan kompetensi yang
peningkatan
peningkatan kompetensi dilakukan oleh pegawai
kompetensi
pegawai,
pegawai
File 1.3.4 penggalian
informasi terkait
kepegawaian proses dan hasil
1) SK tentang evaluasi
Kelengkapan Isi kelengkapan
Dokumen kepegawaian tiap
Dokumen Kepegawaian. dan
pegawai.
2) SOP tentang pemutakhiran
Pengumpulan data
kepegawaian
serta tindak
lanjutnya
Orientasi 1.3.5 Ep a, penggalian
b informasi terkait
pegawai
proses
pelaksanaan
Kerangka acuan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
kegiatan
orientasi pegawai pegawai
orientasi
pegawai baru
dan pegawai
alih tugas
Komunikasi dan 1.1.2 Ep b 2.3.1 Ep a, b, 4.1.1 EP c, 3.7.1 Ep b
1. SK Media komunikasi
Penggalian
4.2.1. EP e, informasi terkait
Koordinasi dan
4.3.1. EP e, Bukti Pelaksanaan komunikasi dan pelaksanaan
koordinasi di Puskesmas
4.4.1 EP f, koordinasi komunikasi dan
2. SOP Komunikasi dan
4.5.1. EP c koordinasi yang
koordinasi
dilakukan
Pembinaan 1.7.1 Ep c 2.4.1 Ep a, b, 4.1.1 Ep d 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi Penggalian
c, d 2.6.1 Ep 4.2.1. EP f, 2) Hasil pemantauan dan evaluasi informasi terkait
dalam
c, 2.6.2 Epc , 4.3.1. EP f, sesuai dengan jadwal kegiatan
pelayanan UKM 2.6.3 Ep c 4.4.1 EP g 3) Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan
2.6. 4 Ep c, 4.5.1. EP f pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta
2.6.5 Ep c evaluasi tindaklanjutnya
67 | @jabis75
Pelaksanaan 2.5.1 dan SK tim pembina keluarga

2.5.2, 2.5.3 dan tim
PISPK &
pengelola data PIS-PK 1. Jadwal kegiatan awal dan lanjutan Penggalian
GERMAS yang dilengkapi dengan 2. Surat Tugas informasi terkait
uraian tugas 1. 3. Hasil IKS 4. Laporan pelaksanaan
Sasaran Germas yang hasil kegiatan disertai kunjungan awal
dapat dengan foto pelaksanaan kegiatan dan intervensi
diuraikan dalam dokumen intervensi dan lanjutan awal
RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
Pembinaan 1.2.3 EP Penggalian
a,b,c,d informasi terkait
jaringan dan SK tentang Indikator
program,
jejaring Kinerja Pembinaan
Daftar identifikasi jaringan pelayanan pelaksanaan,
Jaringan Pelayanan dan
dan jejaring evaluasi, dan
Jejaring Puskesmas dan
Puskesmas, Hasil evaluasi terhadap tindak lanjutnya
Kerangka acuan
indikator kinerja pembinaan jaringan terhadap
kegiatan pembinaan
pelayanan dan jejaring Puskesmas pembinaan
terhadap jaringan
dan Bukti hasil tindak lanjut. jaringan
pelayanan dan jejaring
pelayanan dan
Puskesmas
jejaring
Puskesmas.
Pengelolaan 1.5.1 1) SK Penetapan
Penggalian
Pengelola Keuangan.
keuangan 2) SK Pengelolaan Laporan keuangan bulanan/
informasi terkait
proses
Keuangan. triwulanan/ semesteran/tahunan
pengelolaan
3) SOP Pengelolaan
keuangan,
Keuangan
Pengawasan,
Pengendalian,
dan Penilaian
3. Penetapan 1.6.1, 2.6.1 sd SK penilaian Kinerja Permenkes
Indikator 2.6.5, dan Puskesmas 43/2019;
kinerja 2.7.1 Ep a sd Permenkess
f, 2.8.3 Ep a 44/2016
1.6.1. Ep b 4.1.1 EP d, e, SK PPN , SOP Telusur ,pencapaian,indikatr, analisis kegiatan
4.2.1. EP f, g, maupun tindak lanjutnya, dievaluasi pemantauan dan
4.3.1. EP f, g, dimana? Pelaporan KIA evaluasi beserta
4.4.1 EP g,h, tindaklanjutnya;
4.5.1. EP f, g pencapor ibu
anak stunting, ia,
tbc,imun,ptm
1.6.1 Ep c pelaksanaan
Evaluasi, tindak evaluasi dan
lanjut terkait tindak lanjut
hasil terhadap hasil
pengawasan,
68 | @jabis75
pengendalian,
dan penilaian
kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
1.6.1. Ep d analisis terkait penggalian
hasil pengawasan, informasi
tentang
pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian
dan
perencanaan
1.6.1 Ep e Bukti perbaikan dasar

kinerja dari hasil perbaikan
pengawasan dan kinerja
pengendalian pelaksanaan
yang dituangkan kegiatan dan
ke dalam RPK revisi
2. Bukti revisi perencanaan
perencanaan kegiatan
kegiatan bulanan bulanan
(revisi RPK berdasarkan
bulanan) hasil
pengawasan
dan
pengendalian
1.6.1 Ep f Dokumen PKP
Pengumpulan 2.8.3 Ep b sd 4.1.1 sd SK pencatatan dan Bukti pengumpulan LHK UKM mengumpulkan
d 4.5.1 Pelaporan stunting, PTM data capaian
data indikator 2. SOP Pencatatan dan indikator kinerja
kinerja pelaporan pelayanan UKM
manajerial, Lihat di bab I sesuai periode
UKM, UKP,
PPN, Mutu,
SKP, PPI
1.7.1 Ep g 2.8.3. Ep e, verifikasi Bukti pelaporan data
evaluasi kinerja capaian kinerja UKM
Puskesmas?
1.7.1 Ep h 2.8.3 Ep f, g, Bukti umpan balik
dari Dinas Kesehatan;
Bukti hasil tindak
69 | @jabis75
lanjut terhadap
umpan balik hasil
Pelaksanaan 1.6.2 Ep Bukti lokmin & tindak tindak lanjut
a,b,c lanjut hasil
minilokakarya perbaikan rekomendasi
sebagai pelaksana lokmin
mekanisme kegiatan
pengawasan berdasarkan
rekomendasi hasil
dan
lokmin bulanan
pengendalian dan triwulanan
Pelaksanaan 1.6.3 Ep Sk tim audit dan program Bukti laporan Audit, evaluasi, analisis, Pelaksanaan,
a,b,c,d,e,f, RTL,TL laporan,
audit internal
evaluasi, TL
dan RTM audit.
RTM?
2.8.4 Ep a sd Pembahsana
e capaian kinrja
Supervisi oleh 2.8.1 Ep a sd SK SOP Bukti supervise

f
Kepala
Puskesmas dan
PJ UKM
Pemantauan 2.8.2 Ep a sd Bukti kesesuain jadwal, KAK
e
pelaksanaan
kegiatan UKM
dan lokmin
Pembinaan oleh 1.7.1 Ep b KAK TPCB Jadwal TPCB Jadwal TPCB
sd g
Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
melalui TPCB
Tindak lanjut 1.7.1. Ep h Bukti Puskesmas informasi
menerima dan tentang
terhadap
menindaklanjuti pelaksanaan
pembinaan dari hasil umpan balik tindaklanjut hasil
Dinas hasil pembinaan pembinaan dan
Kesehatan 2. Bukti Puskesmas evaluasi kinerja
menerima dan menindaklanjuti yang
Kabupaten
hasil umpan balik disampaikan
hasil evaluasi oleh TPCB dinas
kinerja kesehatan
kab/kota.
70 | @jabis75
Program 4.1.1 sd Perbaikan kinerja, inovasi? Penggalian

4.5.1 informasi terkait
Prioritas
kegiatan
Nasional pemantauan dan
evaluasi PPN
Panduan telusur kunjungan lapangan untuk kegiatan UKM yang sedang berjalan:
1. Tanyakan kegiatan UKM yang dapat dilihat pada saat dua hari survei luring
2. Pilih kegiatan UKM (bila mungkin dipilih terkait dengan permasalahan kesehatan utama di wilayah kerja Puskesmas, prioritas desa/kelurahan untuk dikunjungi)
3. Lakukan pengamatan dan wawancara mulai dari proses perencanaan kegiatan, penjadwalan, pelaksanaan, peran serta masyarakat, keterlibatan lintas program dan
lintas sektoral, pengawasan/ supervisi/ pembinaan, pengendalian, dan penilaian capaian kinerja, pelaporan

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 | @jabis75

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab, 35 Standar

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (H8, 7 Standar, 26

Kriteria 1.1.2 (4EP) Masyarakat sebagai penerima…..

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Standar 1.2 Tata Kelola ….(H17; 5Kriteria; 16EP)

Kriteria 1.2.1 (3EP) Struktur organisasi …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial. Catatan: SK Pendelegasian Wewenang Manajerial

Kriteria 1.2.2 (3EP) Kebijakan, pedoman ….

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.2.3 (4EP) Jaringan pelayanan …..

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.2.4 (3EP) Puskesmas menjamin …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.2.5 (3EP) Penyelenggaraan ….

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Standar 1.3 Manajemen … (H27; 6Kriteria; 18EP)

Kriteria 1.3.1 (4EP) Tersedia sumber daya manusia (SDM)

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.3.2 (3EP) Setiap pegawai …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.3.4 (2EP) Setiap pegawai ….

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.3.5 (2EP) Pegawai baru …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.3.6 (4EP) Puskesmas …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Standar 1.4 MFK … (H39; 8Kriteria; 34EP) >>TKPP

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.2 (4EP) Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.3 (4EP) Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan B3

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.4 (4EP) Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.5 (4EP) Puskesmas ….

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.6 (3EP) Puskesmas …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.7 (3EP) Puskesmas ..

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.4.8 (3EP) Puskesmas …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Standar 1.5 Manajemen Keuangan (H58, 1 Kriteria, 2EP)

Kriteria 1.5.1 (2EP) Kepala Puskesmas …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Standar 1.6 Pengawasan, … (H60; 3Kriteria; 15EP)

Kriteria 1.6.1 (6EP) Dilakukan …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.6.2 (3EP) Lokakarya mini ….

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Kriteria 1.6.3 (6EP) Kepala Puskesmas ….

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

Standar 1.7 Pembinaan … (H72; 1Kriteria; 8EP)

Kriteria 1.7.1 (8EP) Puskesmas harus …

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)

BAB II PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA

Kriteria 2.1.2 (3EP)

Kriteria 2.1.3 (4EP)

Kriteria 2.2.1 (3EP)

Elemen Penilaian ( R D O W S Nilai 0 5 10)