PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT IBU & ANAK PUTRI

SURABAYA
2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
1.1. LATAR BELAKANG........................................................................................1
1.2. TUJUAN............................................................................................................3
1.3. SASARAN.........................................................................................................4
BAB II PENGERTIAN PENINGKATAN MUTU............................................................5
BAB III PENGELOLAAN PENINGKATAN MUTU.......................................................6
3.1. PERAN..............................................................................................................6
3.2. TUGAS..............................................................................................................6
3.3. TATA HUBUNGAN KERJA............................................................................8
BAB IV PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU...............................13
4.1. PENINGKATAN MUTU PRIORITAS...........................................................13
4.1.1. Definisi.....................................................................................................13
4.1.2. Ruang Lingkup.........................................................................................13
4.1.3. Tata laksana..............................................................................................14
4.1.4. Peran Pihak Terkait dalam Pengukuran IMP............................................16
4.1.5. Dokumentasi.............................................................................................17
4.2. PENINGKATAN MUTU UNIT......................................................................17
4.2.1. Definisi.....................................................................................................17
4.2.2. Ruang lingkup..........................................................................................18
4.2.3. Tatalaksana...............................................................................................19
4.2.4. Peran Pihak Terkait dalam Pengukuran IMU...........................................19
4.2.5. Dokumentasi.............................................................................................20
4.3. EVALUASI KEPUASAN PASIEN.................................................................20
4.3.1. Tahapan proses pengumpulan data :.........................................................20
4.4. PENYEDIAAN DATA PENILAIAN KINERJA PPA DAN STAF KLINIS
LAINNYA...................................................................................................................21
4.4.1. Definisi.....................................................................................................21
4.4.2. Ruang Lingkup.........................................................................................21
4.4.3. Tatalaksana...............................................................................................22
4.5. EVALUASI PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN22
4.5.1. Audit Medis..............................................................................................22

ii
 4.5.2. Audit Klinik..............................................................................................25
4.6. AREA PRIORITAS RUMAH SAKIT.............................................................28
4.6.1. Latar Belakang.........................................................................................28
4.6.2. Tujuan......................................................................................................28
4.6.3. Ruang Lingkup.........................................................................................29
4.6.4. Tata Laksana............................................................................................29
4.7. PRIORITAS KSM............................................................................................31
4.7.1. Definisi.....................................................................................................31
4.7.2. Ruang Lingkup.........................................................................................31
4.7.3. Tata Laksana............................................................................................32
4.7.4. Evaluasi....................................................................................................32
BAB V.............................................................................................................................33
MANAJEMEN DATA INDIKATOR MUTU.................................................................33
5.1. Definisi.............................................................................................................33
5.2. Tujuan..............................................................................................................33
5.3. Ruang Lingkup.................................................................................................34
5.4. Tatalaksana.......................................................................................................35
5.4.1. Pengumpulan Data....................................................................................35
5.4.2. Analisa Data.............................................................................................36
5.4.3. Validasi Data............................................................................................38
5.4.4. Pelaporan..................................................................................................39
5.4.5. Publikasi Indikator Mutu..........................................................................41
BAB VI............................................................................................................................42
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PMKP..................................................42
BAB VII...........................................................................................................................43
PELAPORAN..................................................................................................................43
BAB VIII.........................................................................................................................44
PENUTUP.......................................................................................................................44

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional.Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSIA Putri dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu RSIA
Putri. Upaya PMKP tersebut sejalan dengan Visi dan Misi RSIA Putri yang
menjadi dasar pembuatan Rencana Stratejik Rumah Sakit Putri Surabaya. Buku
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan RSIA Putri :
A. Manajemen pemasaran:
 Karyawan senantiasa memberikan pelayanan yang bermutu dan
ramah pada pelanggan
 Melakukan Survei rutin kepuasan pelanggan
B. Manajemen Keuangan:
 Pemberian data yang akurat bagi penghitungan unit cost,
analisis biaya manfaat (cost benefit analysis) oleh semua unit
bisnis .
 Implementasi cost awareness dan cost efficiency pada semua
unit bisnis .
 Pemberian data yang akurat oleh manajer unit tentang data
kinerja karyawan.
C. Manajemen Sumber Daya Manusia
 Penambahan kuantitas dan peningkatan kualitas sumber daya
manusia sesuai kebutuhan, misalnya perawat: mengikutkan

1
 perawat dalam pelatihan mahir bedah, pelatihan NICU ,
PONEK dan RS sayang bayi.
D. Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
 Mengingat rawat jalan sebagai pintu masuk bagi pelayanan unit
lainnya, maka semua pelayanan unit rawat jalan harus lebih
kuat mendasarkan daripada visi, misi, tujuan dan strategi RSIA
Putri.
 Peningkatan kualitas pelayanan medis melalui:
a. Perbaikan SOP terhadap semua jenis tindakan medis
(clinical quality) yang ada di semua unit bisnis;
b. Melakukan tes, diagnosa, terapi dan tindakan yang
komprehensif;
c. Tersedianya fasilitas dan peralatan semua unit bisnis
sesuai standar dengan teknologi mutakhir; dan
d. Dokter senantiasa mengevaluasi tindakan medis yang
didelegasikan kepada perawat.
 Peningkatan peran komite medik dan etik untuk mencapai dan
mempertahankan kualitas standar pelayanan medis dan non
medis dengan antara lain melakukan audit medis dan non
medis pada semua unit bisnis.
 Meningkatkan kualitas pelayanan administrasi,keuangan dan
fisik semua unit bisnis:
a. Renovasi Ruang Operasi sesuai kebutuhan nonsteril,semi
steril dan steril
b. clining service senantiasa ‘mobile’ menjaga agar unit
pelayanan senantiasa bersih dan nyaman, dan
c. Jika harus menunggu, perlu diberikan penjelasan.
d. Jika diperlukan bisa dibuka jadwal operasi 24 jam
dengan 3 shift jaga
 Peningkatan strandar kualitas pelayanan medis dan asuhan
keperawatan melalui perbaikan SOP terhadap semua jenis

2
 tindakan medis (clinical quality) dan asuhan keperawatan
(nursing care quality) yang ada di unit rawat inap RSIA Putri.
 Tersedianya SOP terhadap semua jenis tindakan medis dan
(clinical quality) asuhan keperawatan (nursing care quality).
 Penunjukan case Manager setingkat Kabag
 Semua sterilisasi ada di unit CSSD (sentral)
 Keselamatan Pasien
o Pelaksanaan Identifikasi Pasien
o Meningkatkan komunikasi efektif
o Menurunkan angka medikation eror
o Meniadakan salah orang ,salah prosedur,dan salah
tindakan
o Meningkatkan program pengendalian infeksi
o Mencegah terjadinya resiko jatuh

E. Manajemen Logistik
 Senantiasa menjaga tersedianya obat sesuai formularium
dengan menghindari death stock ; dan
 Pengendalian pemakaian kebutuhan rumah tangga dan Alat
tulis kantor pada semua unit bisnis.

1.2. TUJUAN
Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan RSIA Putri secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.
Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSIA Putri melalui :
a. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
b. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.

3
 c. Monitoring pelaksanaan kegiatan mutu keselamatan pasien terjaga

1.3. SASARAN
Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak Putri Surabaya
ditujukan kepada seluruh civitas hospitalia, meliputi:
1. Direksi
2. Ketua Tim PMKP
3. Kepala Bidang
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan
6. Anggota tim PMKP
7. PIC data mutu unit
8. Staf dan karyawan RS

4
 BAB II
PENGERTIAN PENINGKATAN MUTU
Peningkatan mutu adalah upaya Kerjasama yang terus menerus dilakukan
dari setiap orang yaitu PPA, staf klinis dan non klinis, pasien dan keluarga
mereka, peneliti, pembayar, perencana dan pendidik untuk membuat perubahan
yang mengarah pada hasil / outcome pasien yang lebih baik ( Kesehatan ), kinerja
system ( pelayanan ) yang lebih baik, dan pengembangan professional yang lebih
baik ( proses belajar ).

Merupakan tanggung jawab bersama bagi semua orang yang bekerja di RS

baik pimpinan, PPA, staf klinis, non klinis dan staf lainnya, karena peningkatan
mutu sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari setiap orang dalam
memberikan pelayanan di RS.

Menurut WHO, peningkatan mutu adalah tindakan setiap orang yang

bekerja untuk menerapkan perubahan yang berulang dan terukur, untuk membuat
layanan Kesehatan lebih efektif, aman dan berfokus pada pasien. Sejauh mana
layanan Kesehatan untuk individu dan masyarakat meningkatkan kemungkinan
hasil Kesehatan yang diinginkan dan konsisten dengan pengetahuan professional
saat ini. Definisi ini menyiratkan bahwa mutu pelayanan dapat diukur, pada
akhirnya ditujukan untuk peningkatan Kesehatan daripada sekedar meningkatkan
masukan layanan atau menyempurnakan proses system, dan harus mencerminkan
keinginan pemangku kepentingan utama, termasuk pengguna layanan dan
masyarakat.

Mutu adalah mutidimensi. Meningkatkan mutu mengandung arti

perubahan. Sementara berbagai elemen mutu telah dijelaskan selama beberapa
decade, ada pengakuan yang berkembang bahwa mutu layanan Kesehatan
diseluruh dunia harus efektif, aman, dan berpusat pada pasien / orang. Selain itu,
untuk mewujudkan manfaat pelayanan Kesehatan yang bermutu, yankes harus
tepat waktu, berkeadilan, terintegrasi dan efisien.

5
 BAB III
PENGELOLAAN PENINGKATAN MUTU

3.1. PERAN
Direktur rumah sakit membentuk Komite Mutu yang dilengkapi dengan
tugas dan fungsi untuk mengelola kegiatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
resiko sesuai perundang-undangan. Komite mutu adalah unsur organisasi non
struktural yang membantu kepala atau Direktur RS dalam mengelola dan
memandu program PMKP serta mempertahankan standar pelayanan RS. Ketua
Komite Mutu tidak boleh merangkap sebagai pejabat struktural rumah sakit.

3.2. TUGAS
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,
Komite Mutu memiliki fungsi :
a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait pengelolaan
dan penerapan program mutu pelayanan rumah sakit ;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit ;
c. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran
indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian
indikator tersebut ;
d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja
e. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu / indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator mutu
f. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data.
g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan
data dari seluruh unit kerja

6
 h. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data
indikator prioritas RS dan indikator mutu nasional Rumah Sakit
i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,
satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait serta
staf;
j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah
Sakit.
k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan dan penelitian;
l. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu ; dan
m. Penyusunan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,

komite mutu memiliki fungsi :
a. Penyusunan kebijakan, pedoman, dam program kerja terkait
keselamatan pasien RS ;
b. Pemberi masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RS
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien ;
c. Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja ;
d. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
program keselamatan pasien ;
e. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA) dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien ;
f. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan ;
g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien ;
h. Penyusunan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan manajemen risiko, Komite Mutu

memiliki fungsi :

7
 a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen
risiko Rumah Sskit ;
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur RS
terkait manajemen risiko di Rumah Sakit ;
c. Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja ;
d. Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya ;
e. Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya ;
f. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak
normal terjadi ;
g. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi ;
h. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko ; dan
i. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko

3.3. TATA HUBUNGAN KERJA

Komite mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat
berkoordinasi dengan unsur komite medis, komite keperawatan, komite
pencegahan dan pengendalian infeksi, komite etik dan hukum dan unsur
organisasi atau unit kerja terkait lainnya. Koordinasi yang dimaksud adalah
melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu di rumah sakit ditetapkan oleh
Kepala atau Direktur Rumah Sakit.

Komite Medik

Komite Keperewatan

Komite Pencegahan
Direktur Komite Mutu dan Pengendalian
Infeksi

Komite Etik dan

Hukum

Unit Kerja

8
Tata hubungan kerja yang dimaksud adalah :
a. Tata hubungan kerja dalam peningkatan mutu Rumah Sakit
b. Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien
c. Tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko

Upaya untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien harus didukung dan menuntut partisipasi aktif dari struktur-struktur
berikut:
1. Pemilik / representasi pemilik
 Memberikan persetujuan program PMKP
 Menerima dan menindaklanjuti laporan PMKP (setiap 3 bulan) dan
laporan insiden keselamatan pasien (setiap 6 bulan) serta kejadian
sentinel maksimal 2x24 jam sejak kejadian
 Menyediakan dana dan dukungan untuk manajemen data (didukung
oleh unit TI) untuk sistem manajemen data
 Menjaga hak dan kewajiban pasien dan rumah sakit
 Mengawasi kepatuhan penerapan etika

2. Direktur RS
 Merencanakan, mengembangkan, melaksanakan dan memantau
program PMKP
 Memilih, menetapkan, supervisi pelaksanaan prioritas perbaikan
pelayanan rumah sakit serta melakukan tindak lanjut perbaikan
pelayanan
 Menetapkan komite PMKP dan PIC data
 Menyediakan sumber daya manusia (komite mutu dan PIC data
unit), TI, manajemen data dan dana pelatihan
 Melaporkan kegiatan PMKP kepada pemilik/representasi pemilik

9
  Melaksanakan benchmark data indikator mutu nasional
 Mendukung terciptanya budaya keselamatan

Representasi
Direktur Representasi
pemilik
melaporkan pemilik mengkaji
menyetujui
program PMKP program PMKP
program PMKP

Representasi
Direktur Representasi pemilik
melaporkan pemilik menerima menindaklanjuti
kegiatan PMKP laporan PMKP program PMKP

3. Kepala bidang
 Terlibat dalam penyusunan dan pemantauan program PMKP
 Terlibat dalam pemilihan, pemantauan dan rencana tindak lanjut
prioritas perbaikan

4. Sub Komite Peningkatan Mutu

 Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
 Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja
 Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengkuran mutu
/indikator mutu dan menindakianjuti hasil pencapaian indikator
 Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya

10
  Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan oleh seluruh unit
kerja di rumah sakit
 Menyusun formulir untuk pengumpulan data, menentukan jenis
data serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
 Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
 Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP
 Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
 Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP
 Menyusun pedoman PMKP dan budaya keselamatan serta sistem
manajemen data
 Menerima data IKP dan insiden terkait budaya keselamatan rumah
sakit dan memfasilitasi data dengan membentuk tim adhoc
5. Kepala unit pelayanan / kepala instalasi
 Memilih indikator mutu unit
 Melakukan supervisi pengumpulan data
 Menindaklanjuti hasil capaian indikator unit
6. PIC data di unit
 Mencatat, mengumpulkan, melakukan analisis data unit dan
melaporkan hasil pengumpulan data kepada tim PMKP
7. Komite medik
 Berpartisipasi dalam pemilihan prioritas pelayanan yang diperbaiki
 Memilih 5 PPK-CP yang dimonitor dengan mengacu pada prioritas
pelayanan yang diperbaiki
8. Sub komite mutu profesi medik
 Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5 PPK-CP prioritas rumah
sakit dan 5 PPK-CP di setiap kelompok staf medik (KSM)

11
  Melakukan audit medis dan audit klinis
9. Ketua kelompok staf medik (KSM)
 Memilih 5 PPK-CP di KSM yang dimonitor
 Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-CP
10. Komite keperawatan
 Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan yang diperbaiki
 Ikut terlibat dalam audit klinis

12
 BAB IV
PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

4.1. PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

4.1.1. Definisi
Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit adalah upaya pengukuran dan
perbaikan / peningkatan mutu yang mempengaruhi dan mencerminkan aktifitas
yang terdapat di berbagai unit pelayanan, termasuk pengukuran dan aktifitas yang
berhubungan dengan kepatuhan staf terhadap sasaran keselamatan pasien.

4.1.2. Ruang Lingkup

Dasar pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah berdasarkan
kesepakatan forum rapat dan/atau 2 analisis problem prone dengan langkah
sebagai berikut :
a. Misi dan tujuan strategis rumah sakit
b. Data-data permasalahan yang ada: besarnya volume, besarnya risiko,
banyaknya komplain pasien, capaian indikator mutu yang rendah, adanya
KTD
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak
d. Perbaikan yang berdampak pada efesiensi
e. Dampak pada perbaikan sistem dapat terjadi di seluruh rumah sakit
f. Riset klinik dan program pendidikan

No. Dasar Pemilihan Prioritas (apakah topic yang dipilih Ya/Tidak

sesuai dengan?
1. Misi dan tuju strategis rumah sakit
2. Data – data permasalahan yang ada

13
 3. System proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak
4. Perbaikan yang berdampak pada efesiensi
5. Dampak pada perbaikan system
6 Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu
jawaban YA dan atau bisa dilanjutkan dengan memberikan skor

Pertimbangan dalam memilih dan menetapkan indikator prioritas (IAK, IAM,

ISKP) untuk menilai mutu pelayanan adalah sebagai berikut:

1. Prioritas tinggi (High risk, high cost, high volume, problem prone)

2. Data tersedia, mulai dari sedikit indikator, ditingkatkan secara bertahap

3. Mempunyai dampak terhadap pengguna dan pelayanan

4. Mengukur dimensi mutu

5. Dipersyaratkan dalam standar akreditasi

6. Dipersyaratkan oleh pemilik dan customer

4.1.3. Tata laksana

Langkah-langkah pemilihan dan penetapan indikator mutu prioritas (IMP) RSIA
Putri Surabaya adalah sebagai berikut:
1. Lakukan pemilihan dan penetapan topik prioritas peningkatan mutu
pelayanan
No. Pertanyaan Ya /
Tidak
1. Apakah sesuai dengan visi, misi sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi
3. Apakah area volume tinggi
4. Apakah area rawan masalah

14
5. Apakah ada dimensi performance yang dituju
6. Apakah terkait dengan pengukuran yang diminta pemerintah
7. Apakah terkait dengan pengukuran yang diminta akreditasi
8. Apakah sasaran keselamatan pasien
9. Pernahkah menerima complain pasien atau staf di area ini
10. Sudahkah aktivitas ukuran menunjukkan penurunan performa
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah dalam
literature / asosiasi profesi / sumber lain
12. Apakah perlu kejadian khusus
13. Apakah sumber daya diperlukan
14. Apakah kegiatan ini dapat berdampak (menghemat biaya)

2. Tetapkan tujuan umum dan tujuan khusus pemilihan topik tersebut

3. Identifikasi unit kerja yang menjadi implementasi indikator mutu prioritas

4. Tetapkan implementasi prioritas peningkatan mutu pelayanan di unit-unit

kerja

5. Lakukan standardisasi proses dan hasil asuhan klinik dengan menetapkan

5 PPK-CP yang akan dievaluasi di unit-unit area prioritas

6. Lakukan pengukuran mutu melalui indikator mutu area klinik (IAK),

indikator area manajemen (IAM) dan indikator sasaran keselamatan pasien
(ISKP) untuk memantau peningkatan mutu di unit-unit area prioritas

7. Lakukan pengumpulan data dan supervisi pengumpulan data

8. Lakukan monitoring dan analisis data capaian indikator mutu

9. Lihat hasil capaian dan dampak analisis perbaikan → tercapai atau ada
gap?

10. (jika ada gap) Laksanakan rencana perbaikan, misalnya dengan cara
PDSA→pengumpulan data, analisis dan lihat capaian dan dampak analisis
perbaikan

15
 11. (tercapai target indikator mutu), pertahankan capaian

12. Lihat dan evaluasi dampak perbaikan misalnya kendali mutu dan biaya,
tata laksana pada satu penyakit menurun dan sebagainya

Dasar pemilihan Pilih topik Tetapkan tujuan Identifikasi unit

prioritas: prioritas kerja sasaran
Misi RS
Data permasalahan
Sistem proses yang
bervariasi
Sistem klinis yang
kompleks
Dampak perbaiakan Lakukan Standarisasi
sistem ke seluruh unit Pengumpulan pengukuran proses asuhan
data mutu klinis (PPK-CP)
(IAK,IAM.ISKP)

Analisis data

Tercapai Pertahankan
evaluasi dampak
Hasil capaian

Ada gap/tidak Rumuskan rencana

tercapai perbaikan ( PDSA)

4.1.4. Peran Pihak Terkait dalam Pengukuran IMP

PIC data unit Kepala unit Komite Kepala Direktu
PMKP bidan & r RS
komite
medis

Pemilihan Memfasilita Koordinasi

indikator si pemilihan pada saat
indikator

16
 mutu pemilihan
prioritas
Pengumpula Mengumpulka Supervise Monitoring Monitoring
n data n data dan pengumpula & supervise pengumpula
input ke n data pengumpula n data
sismadak n data
Analisis dan Menganalisi
interprestasi s&
data interprestasi
capaian
indikator
mutu
Benchmark Sismadak
data dengan
ekternal
Feedback Melakukan
hasil feedback &
pengukuran indikator
indikator mutu ke
mutu kepala
bidang,
kepala unit
dan para
pimpinan
Pelaporan Ke direktur Ke
setiap 3 pemilik
bulan 3 bulan

4.1.5. Dokumentasi
1. Rekapitulasi pengumpulan data indikator mutu prioritas di unit kerja
2. Laporan pelaksanaan kegiatan pengumpulan data bulanan di unit kerja
3. Laporan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada direktur setiap 3 bulan
4. Laporan pelaksanaan kegiatan PMKP RS kepada pemilik setiap 3 bulan

17
4.2. PENINGKATAN MUTU UNIT
4.2.1. Definisi
Pengukuran indikator mutu unit adalah upaya pengukuran dan perbaikan /
peningkatan mutu yang mempengaruhi dan mencerminkan aktifitas yang terdapat
di berbagai unit pelayanan dan unit kerja. Pengukuran mutu unit kerja
dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan.

4.2.2. Ruang lingkup

Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja dapat menggunakan beberapa
sumber berikut:
a. Indikator mutu yang tercantum di dalam standar pelayanan minimal
b. Indikator mutu nasional (bila ada implementasi di unit)
c. Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di unit)
d. Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan (bila ada implementasi di
unit)
e. Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasi di unit)
f. Data untuk OPPE untuk PPA (bila ada implementasi di unit)

Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja memperhatikan hal hal berikut:
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu rumah sakit, sumber data pasti
dari unit dan menjadi indikator mutu unit
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki :
 memperhatikan perbaikan prioritas yang telah ditetapkan (misalnya
penilaian pengisian assesmen awal medis, maka di unit rawat inap
wajib menggunakan indikator tersebut)
 penilaian yang terkait dengan prioritas unit kerja secara spesifik
untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk
tindakan berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien dan
meningkatkan efisiensi (misal terdapat variasi penggunaan obat
penanganan penyakit A di unit pelayanan anak, maka indikator mutu

18
 yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk
penyakit A tersebut)
 menjadi bahan evaluasi praktik professional berkelanjutan
(OPPE) dari professional pemberi asuhan
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinik dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator
mutu

4.2.3. Tatalaksana
1. Kepala unit (dengan berkoordinasi dengan komite PMKP dan kepala
bidang terkait) terlibat aktif dalam pemilihan dan penetapan indikator unit
2. PIC unit mengumpulkan indikator mutu unit
3. Kepala unit melakukan supervisi pengumpulan data oleh PIC data unit
4. Komite PMKP melakukan monitoring, analisis dan interprestasi data
serta membuat laporan ke direktur rumah sakit
5. Direktur rumah sakit dan kepala bidang melakukan monitoring capaian
indikator dan membuat rencana perbaikan
6. Unit pelayanan melakukan perbaikan
7. Komite PMKP melakukan monitoring hasil perbaikan
8. Direktur dan kepala bidang menjamin kepatuhan pelaksanaan

4.2.4. Peran Pihak Terkait dalam Pengukuran IMU

PIC data unit Kepala unit Komite Kepala Direktu
PMKP bidan & r RS
komite
medis
Pemilihan Memfasilitas Koordinasi
indicator i pemilihan pada saat
indikator pemilihan
mutu
prioritas

19
 Pengumpula Mengumulka Supervise Monitoring Monitoring
n data n data dan pengumpula & supervise pengumpula
input ke n data pengumpula n data
sismadak n data
Analisis dan Menganalisi
interprestasi s&
data interprestasi
capaian
indikator
mutu
Benchmark Sismadak
data dengan
ekternal
Feedback Melakukan
hasil feedback &
pengukuran indikator
indikator mutu ke
mutu kepala
bidang,
kepala unit
dan para
pimpinan
Pelaporan Ke direktur Ke
setiap 3 pemilik
bulan 3 bulan

4.2.5. Dokumentasi
1. Rekapitulasi pengumpulan data indikator mutu prioritas di unit kerja
2. Laporan pelaksanaan kegiatan pengumpulan data bulanan di unit kerja
3. Laporan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada direktur setiap 3 bulan
4. Laporan pelaksanaan kegiatan PMKP RS kepada pemilik setiap 3 bulan

4.3. EVALUASI KEPUASAN PASIEN

Kepuasan pasien diukur berupa lembar kuisioner berskala Guttman, data
yang diperolehberupa data interval atau rasio dikotomi (dua alternatif) yaitu “YA”
dan “TIDAK” sehingga dengan demikian penyusun mendapatkan jawaban yang
tegas.

20
4.3.1. Tahapan proses pengumpulan data :
1. Pengambilan data dilakukan oleh penyusun dan tim dengan mendatangi
subjek.
2. Penyusun menjelaskan kepada calon responden mengenai teknik
pengisian kuesioner dan apabila ada sesuatu yang kurang jelas, calon
responden dipersilahkan untuk bertanya.
3. Pengumpulan data dilakukan dengan cara membagikan kuesioner
secara langsung oleh penyusun dibantu oleh rekan-rekan di sekitar
calon responden, dan setelah pengisian selesai, kuesioner dikumpulkan
kepada penyusun.
4. Data primer didapat dari hasil pengisian kuesioner yang berisi data
mengenai permasalahan yang diberikan.
5. Setelah data didapat proses selanjutnya kemudian analisa data.

Setelah dilakukan analisa data maka dilakukan evaluasi data yang tidak
sesuai indikator mutu. Kepala Instalasi melakukan monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut dari hasil evaluasi agar silakukan perbaikan indikator mutu di unit.

4.4. PENYEDIAAN DATA PENILAIAN KINERJA PPA DAN STAF

KLINIS LAINNYA
4.4.1. Definisi
Upaya penilaian terhadap kinerja professional yang dilakukan oleh staf
medis secara terus menerus. Evaluasi Praktik Profesional Terfokus (Focused
Professional Practice Evaluation / FPPE ) adalah upaya penilaian terhadap kinerja
professional yang dilakukan oleh staf medis terfokus

4.4.2. Ruang Lingkup

Monitoring dan evaluasi anggota staf medis dilakukan terus menerus
terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf
medis. Evaluasi yang dimaksudkan adalah evaluasi praktik professional
berkelanjutan ( on going professional practice evaluation / OPPE ) yakni upaya

21
penilaian terhadap kinerja professional yang dilakukan oleh staf medis secara
terus menerus.
Rumah sakit harus mengumpulkan berbagai data :
a. Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang
berperan dan terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis
b. Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM / Unit layanan atau
diluarnya untuk mengetahui pola individu dari staf medis

Contoh sumber data :

a. Lama hari rawat (Length Of Stay)
b. Frekuensi ( jumah pasien yang ditangani)
c. Angka kematian
d. Pemeriksaan diagnostic
e. Pemakaian darah
f. Pemakaian obat-obat tertentu
g. Angka ILO

4.4.3. Tatalaksana
1. Komite mutu menyediakan data indikator mutu yang akan digunakan
untuk penilaian kinerja PPA dan staf klinis lainnya
2. Komite medis melakukan penilaian terhadap dokter
3. Komite keperawatan melakukan penilaian terhadap perawat
4. Penilaian dilakukan setiap tahun sekali
5. Dilakukan feedback ke komite mutu terhadap indikator mutu yang
dipilih untuk penilaian kinerja PPA dan staf klinis lainnya

4.5. EVALUASI PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN

KEDOKTERAN
4.5.1. Audit Medis
Definisi
Evaluasi standar pelayanan kedokteran dapat berupa audit medis dan audit
klinik untuk evaluasi Clinical Pathway. Audit medis adalah sebagai upaya

22
evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi
medis.

Tujuan
Tujuan audit medis terkait dengan upaya peningkatan mutu dan
standarisasi, adalah tercapainya pelayanan prima di rumah sakit. Kegiatan audit
medis dilakukan untuk mengevaluasi mutu pelayanan medis, untuk mengetahui
penerapan standar pelayanan medis, untuk melakukan perbaikan-perbaikan
pelayanan medis sesuai dengan kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis.

Pelaksanaan Audit Medis

Dalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan,
pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen
klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. Audit
medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf
medis dalam satu kasus.
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 (empat)
peran penting, yaitu :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensimasing-masing staf medispemberi pelayanan di rumah
sakit
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
sesuai kompetensi yang dimiliki
c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan / modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis

Langkah-langkah pelaksanaan audit medis

1. Pemilihan topik yang akan diaudit
Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di
rumah sakit, penggunaan obat tertentu ( misalnya penggunaan antibiotic),
tentang prosedur atau tindakan tertentu, dll

23
2. Penetapan standar dan kriteria
Penetapan standar dan kriteria ini oleh mitra bestari (peer group) dan / atau
dengan ikatan profesi setempat
3. Penetapan jumlah kasus / sampel yang akan diaudit
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan
sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus
yang akan diaudit salam kurun waktu tertentu.
4. Membandingkan standar / kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
Sub komite mutu profesi atau tim pelaksanaan audit medis mempelajari
rekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur
yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam
masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang
tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan
dikumpulkan untuk dianalisis. Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang
tidak memenuhi kriteria atau standar maka 20 kasus tersebut agar
dipisahkan dan dikumpulkan.
5. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke
20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut.
Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar.
Hasilnya bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya
terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulit atau
komplikasiyang tak diduga sebelumnya (inforeseen) . Kelompok inidisebut
deviasi ( yang acceptable) dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”.
Untuk melakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapat
mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari
rumah sakit Pendidikan.
6. Menerapkan perbaikan
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima
kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, menghindari “blaming
culture”. Hal ini dilakukan sengan membuat rekomendasi upaya

24
 perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan
program Pendidikan dan Latihan, dll
7. Rencana re-audit
Mempelajari lagi topik yang sama diwaktu kemudian, misalnya setelah 6
bulan kemudian. Tujuan re-audit dilaksanakan adalah untuk mengetahui
apakah sudah ada upaya perbaikan.

4.5.2. Audit Klinik

Definisi
Audit klinik adalah evaluasi yang dilakuakan untuk melihat kepatuhan
pelayanan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK). PPK selalu diikuti
dengan clinical pathway. PPK harus direview 2 tahun sekali yaitu dengan
membuat clinical pathway akan meningkatkan kepatuhan untuk review PPK.

Tata Laksana Audik Klinik

M
k
p
ta
n
e iA
lsd
m
b
ru
hP
o
T
K
g
D
eau d
R it

1. Penetapan topik audit

a. Disesuaikan dengan topik CP pada tahun tersebut

25
 b. Bila sudah lebih dari 5 diprioritaskan yang disusun pada tahun
tersebut
2. Menyusun kriteria audit
a. Dipilih dari kriteria yang terdapat dari form clinical pathway (bisa
proses outcome)
b. Tentukan juga kriteria perkecualian ( kriteria justifikasi apabila
kriteria audit tersebut tidak dilakukan ). Perkecualian dilihat di
kolom variasi
3. Pengumpulan data
Ambil dari 30 – 100 form CP yang telah diisi.
Kode hasil audit :
Kode 1 : sesuai kriteria
Kode 2 : tidak sesuai kriteria tapi memenuhi perkecualian
Kode 3 : tidak sesuai kriteria tidak memenuhi perkecualian

Form Pengumpulan Data

Kriteria CP 01 CP 02 CP 03 CP 04 Dst
Kriteria 1
Kriteria 2
Kriteria 3
Kriteria 4
Kriteria 5
Kriteria 6

4. Analisa data
a. Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
b. Mengidentifikasipola penyimpangan
c. Mengidentifikasi penyebab penyimpangan

Diagram Tulang Ikan / Ishikawa

26
5. Menetapkan dan melaksanakan perubahan
a. Ditujukan pada yang kompeten
b. Ada batas waktu
c. Tanggung jawab ditegaskan dan dikomunikasikan
d. Dibuat rencana secara detail (POA) : permasalahan, rencana tindakan,
pelaksana, batas waktu,persetujuan yang berwenang

Form penyusunan POA

Tindak Tujuan Indikator Penanggung Jangka Biaya
Lanjut Keberhasilan Jawab Waktu
1……..
2…….
3…….
4……..
5……..

6. Re-audit
Lakukan audit medik ulang setelah selesai melakukan intervensi :
a. Audit terhadap pasien yang dating setelah intervensi
b. Jumlah clinical pathway yang hamper sama
c. Kriteria dan perkecualian yang sama
d. Evaluasi apakah telah ada perbaikan, bila tidak maka perlu
dirumuskan tindak lanjut yang baru

27
4.6. AREA PRIORITAS RUMAH SAKIT
4.6.1. Latar Belakang
Dalam menentukan prioritas pelayanan rumah sakit diharuskan untuk
menentukan area prioritas yang akan dijadikan focus dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Penetapan area prioritas adalah suatu proses yang dilakukan
oleh sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan
urutan area prioritas. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan
kuantitatif oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bersama
dengan pimpinan Rumah Sakit dan unit kerja.
Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus
diperhatikan yaitu :
1. Besarnya masalah yang terjadi
2. Pertimbangan biaya
3. Persepsi pemberi pelayanan asuhan
4. Bisa tidaknya masalah tersebut diseleseikan
Dalam menetapkan area prioritas, prioritaskan pada proses – proses
kegiatan utamayang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung
terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
Cara pemilihan prioritas banyak macamnya. Secara sederhana dapat dibedakan 2
(dua) macam, yaitu :
1. Scoring Technique ( Metode Penskoran )
2. Non Scoring Technique ( Brain Storming )

4.6.2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai dasar dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan dalam menetapkan area prioritas dan pelayanan
prioritas Rumah Sakit

28
 b. Agar Rumah Sakit memiliki focus area dan pelayanan prioritas yang
akan dievaluasi dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

4.6.3. Ruang Lingkup

Area prioritas adalah area atau unit-unit kerja dalam satuan kerja yang
selanjutnya akan di lakukan pembobotan / grading dimana unit / area hasil
grading tersebut akan dijadikan prioritas dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Area / unit kerja tersebut antara lain
adalah rawat jalan, instalasi bedah sentral, famasi, radiologi, laboratorium, rawat
inap, instalasi pemeliharaan limbah RS, instalasi pemeliharaan sarana dan lain-
lain. Area-area prioritas ini selanjutnya secara berurutan akan dijadikan objek
dalam meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Area prioritas dan pelayanan prioritas yang telah ditetapkan akan secara
bergantian dievaluasi oleh komite mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
indikator-indikator yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS). Hasil Analisa dari area prioritas dan pelayanan prioritas yang belum
sesuai standar akan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit yang selanjutnya
akan diadakan perbaikan oleh area / unit terkait kemudian komite mutu dan
keselamatan pasien akan melakukan Analisa ulang apakah sudah ada perbaikan
dari area / unit tersebut dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai standar akreditasi.

4.6.4. Tata Laksana

Rumah Sakit dalam melaksanakan penetapan area prioritas dan area
pelayanan prioritas dilakukan berdasarkan high volume, high cost dan problem
prone. Dan di skoring menggunakan metode Delbeq.

Langkah-langkah penetapan area prioritas dan pelayanan prioritas :

1. Identifikasi unit kerja rumah sakit yang kritikal, risiko tinggi (high risk),
jumlah / kunjungan banyak (high volume), cenderung bermasalah

29
 (problem prone) yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan
lingkungan, dengan melihat dari data insiden keselamatan pasien,
complain pasien dan data 10 besar penyakit atau data lain yang
mendukung.
2. Tetapkan nilai dari tiap unit kerja yang paling bermasalah dengan
menggunakan 3 kriteria, diberi nilai 1-5 dari yang paling sedikit hingga
paling terbanyak :
a. High risk : dilihat dari laporan insiden dari tiap unit
b. High volume : dilihat dari jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
di unit tersebut
c. Problem Prone : dilihat dari register risiko masing-masing unit
3. Hitung skor masing-masing unit dengan mengalikan nilai dan bobot. Nilai
diperoleh dari high risk, high volume, dan problem prone yang tadi sudah
diberi angka sedangkan bobot sudah ditetapkan yaitu bobot high risk
adalah 50, high volume adalah 30 dan problem prone adalah 20.
4. Tetapkan area prioritas yaitu unit yang memiliki skor tertinggi setelah
dijumlahkan high risk, high volume dan problem prone
5. Dari unit yang memiliki skor tertinggi, identifikasi area pelayanan prioritas
penyakit berdasarkan high cost, high risk, high volume yang sebelumnya
telah diidentifikasi oleh bagian-bagian dari unit tersebut
6. Tetapkan nilai dari tiap area pelayanan yang telah teridentifikasi dari
bagian-bagian unit kerja tersebut yang paling bermasalah dengan
menggunakan 3 kriteria, diberi nilai 1-5 dari yang paling sedikit hingga
paling terbanyak :
a. High risk : dilihat dari laporan insiden dari tiap unit
b. High volume : dilihat dari jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
di unit tersebut
c. Problem Prone : dilihat dari register risiko masing-masing unit
7. Hitung skor masing-masing area pelayanan dengan mengalikan nilai dan
bobot (metode Delbeq). Nilai diperoleh dari high risk, high volume, dan
problem prone yang tadi sudah diberi angka sedangkan bobot sudah

30
 ditetapkan yaitu bobot high risk adalah 50, high volume adalah 30 dan
problem prone adalah 20
8. Tetapkan area pelayanan prioritas yaitu area pelayanan yang memiliki skor
tertinggi setelah dijumlahkan high risk, high volume dan problem prone
9. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan area prioritas dan area pelayanan
prioritas.

4.7. PRIORITAS KSM

4.7.1. Definisi
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran yaitu Pasal 44, yaitu dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan
kedokteran atau kedokteran gigi. Standar pelayanan Kesehatan dibuat secara
berjenjang dan saling mempengaruhi. Di Pusat Kementrian Kesehatan
menentukan PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan) yang merupakan
hasil pemikiran dari organisasi profesi.
Dari ketentuan diatas maka dapat kita pelajari penyusunan standar
pelayanan Kesehatan kita, yaitu Pusat menetukan PNPK, didaerah diadopsi
menjadi PPK dan untuk membantu pelaksanaanya dibuat Clinical Pathways,
standing order, algoritma, protocol maupun prosedur.
Dalam pelaksanaannya, evaluasi terhadap kepatuhan menggunakan PPK
dalam memberikan pelayanan dan asuhan pasien perlu dilakukan secara berkala
sebagai bagian dari proses kendali mutu dan kendali biaya

4.7.2. Ruang Lingkup

1. Panduan Praktik Klinis disusun oleh staf medis yang dikoordinasi oleh
Komite Medis dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
2. Clinical Pathway disusun secara terintegrasi oleh staf medis dan
Profesional Pemberi Asuhan lainnya dengan koordinasi kolaboratif antara
komite medis, komite keperawatan dan komite tenaga Kesehatan lainnya,
serta ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit

31
 3. Panduan praktik klinis dan clinical pathway diterapkan untuk pasien rawat
inap dan rawat jalan
4. Evaluasi panduan praktik klinis dan clinical pathway dapat dilakukan oleh
case manager dan kepala unit pelayanan, hasil evaluasi tersebut dilaporkan
kepada Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik untuk dilakukan telaah
5. Clinical Pathway dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang
memerlukan pendekatan multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat
diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam perjalanan klinis
ditemukan hal-hal yang menyimpang, maka harus dicatat sebagai varian
yang harus dinilai lebih lanjut

4.7.3. Tata Laksana

1. Panduan praktik klinis dibuat untuk penyakit / kondisi klinis yang
ditemukan di RSIA Putri Surabaya. Dalam pelaksanaannya dapat dibuat
secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering
yang ada di tiap bagian
2. Dalam Panduan Praktik Klinis (PPK), mungkin terdapat hal-hal yang
memerlukan rincian Langkah demi Langkah. Untuk ini, sesuai dengan
karateristik permasalahan serta kebutuhan dapat dibuat Clinical Pathway.
3. PPK dan Clinical Pathway ditinjau sekurang-kurangnya dua tahun sekali,
dan akan dilakukan revisi apabila ada perubahan sesuai perkembangan
sains dan tehnologi kedokteran

4.7.4. Evaluasi
1. Evaluasi Panduan Praktik Klinis dilakukan secara berkala setiap tiga bulan
2. Tidak semua diagnosis dalam PPK dari satu kelompok staf medis
dilakukan evaluasi. PPK yang dilakukan evaluasi terutama adalah yang
memiliki clinical pathway, bisa ditambahkan kasus lain yang sering terjadi
3. Hal yang dievaluasi dari PPK dan Clinical Pathway adalah :
a. Kesesuaian lama hari perawatan
b. Kesesuaian pemeriksaan penunjang
c. Kesesuaian tata alaksana

32
 d. Kesesuaian perjalanan penyakit pasien selama perawatan
e. Varian yang terjadi selama perawatan dan biaya
BAB V
MANAJEMEN DATA INDIKATOR MUTU

5.1. Definisi
1. Manajemen data adalah pengelolaan data mulai dari pengumpulan data
fakta, observasi klinis atau pengukuran yang dikumpulkan selama aktivitas
penilaian, dimana data yang belum dianalisis disebut data mentah,
sedangkan data yang telah dianalisis disebut informasi. Manajemen data
merupakan bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup
semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, up to date
( mutakhir), aman dan tersedia bagi pemakai (user)
2. Sistem manajemen data adalah manajemen data yang dilakukan manual
atau yang didukung dengan digital / teknologi informasi terintegrasi mulai
dari pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi serta publikasi data
untuk internal dan eksternal rumah sakit.
3. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator
mutu prioritas, data pelaporan insiden keselamatan pasien, data monitoring
kinerja staf klinis ( bila monev kinerja menggunakan indikator mutu), data
hasil pengukuran budaya keselamatan RSIA Putri Surabaya.
4. Aplikasi SISMADAK atau Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi
adalah merupakan aplikasi alat bantu yang diperuntukkan bagi rumah sakit
yang mengikuti program akreditasi yang diselenggarakan oleh KARS.

5.2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sistem manajemen data terintegrasi dan secara elektronik merupakan
kegiatan dan program PMKP sehingga memudahkan Komite Mutu dalam
mengelola data indikator mutu serta membantu manajemen memahami
kinerja RSIA Putri Surabaya sehingga dapat melakukan perbaikan mutu
pelayanan

33
 2. Tujuan Khusus
a. Agar dapat melakukan sistem manajemen data secara elektronik yang
didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari
pengumpulan, pelaporan analisis, validasi serta publikasi data untuk
internal dan eksternal rumah sakit
b. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan database eksternal
c. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC dan
KTC
d. Agar pimpinan / Direktur dapat mengukur keberhasilan program
PMKP melalui :
- Pengukuran capaian indiaktor area klinik, area manajemen dan
area keselamatan pasien
- Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
- Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan program prioritas rumah sakit

5.3. Ruang Lingkup

1. Lingkup panduan sistem manajemen data RSIA Putri Surabaya adalah
sistem manajemen data terkait pengukuran mutu terintegrasi secara
elektronik sesuai dengan perkembangan teknologi informasi
2. RSIA Putri Surabaya mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis, validasi serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah
sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan :
a. Data indikator mutu yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu
unit kerja dan indikator mutu prioritas rumah sakit dan indikator mutu
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
b. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)

34
 c. Data hasil monitoring kinerja staf klinis ( bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu )
d. Data hasil pengukuran budaya keselamatan
3. Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi :
a. Pengumpulan
b. Pelaporan
c. Analisis
d. Validasi
e. Publikasi indikator mutu
4. RSIA Putri Surabaya melakukan pengelolaan manajemen data untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktik
profesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh.
5. Manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data

5.4. Tatalaksana
5.4.1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen RSIA Putri
Surabaya lebih baik.
1. Setiap unit kerja dan unit pelayanan yang telah memilih dan menetapkan
indikator mutu yang dilengkapi dengan profil / kamus indikator dilakukan
pengumpulan data dan pelaporannya kepada manajemen yang membidangi
unit terkait.
2. Sub Komite PMKP melakukan koordinasi dan supervisi terkait
Penanggung Jawab / PIC Data unit pelayanan dalam progress
pengumpulan data indikator mutu
3. Pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis
(IAK), indikator area manajemen (IAM), indikator sasaran keselamatan
pasien (ISKP) dalam mendukung asuhan pasien, manajemen RS,

35
 pengkajian praktik profesional serta program PMKP baik indikator mutu
unit maupun indikator mutu prioritas menyeluruh.
4. Rumah sakit mengumpulkan data indikator meliputi :
a. Data indikator mutu nasional
b. Data indikator mutu prioritas
c. Data indikator mutu unit kerja
d. Data indikator mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya
e. Data indikator mutu prognas (PONEK)
f. Data indikator mutu pada bab PAB
g. Data indikator hasil surveilan PPI
h. Data insiden keselamatan pasien
i. Data insiden / kejadian / kecelakaan di RS
5. Sub Komite Mutu berkontribusi terhadap database eksternal dengan
menjamin keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan
data dan informasi tersebut disampaikan kepada badan diluar RS (ke
KARS dan instansi lainnya ) sesuai peraturan perundang-undangan
6. Tempat pengumpulan data : tempat / satuan kerja yang mengumpulkan
data indikator mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja,
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
7. Langkah – langkah pengumpulan data :
a. Penanggung jawab / PIC pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam sistem IT
b. Tentukan sampel / populasi untuk mengumpulkan data
c. Data di rekapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui
sistem
d. Interpretasi data

5.4.2. Analisa Data

1. Analisis data merupakan salah satu kegiatan program PMKP untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Tata laksana
analisis data meliputi ;

36
 a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu :
- Membandingkan data RSIA Putri Surabaya dari waktu ke waku
(analisis trend), misalnya dari bulan ke bulan, tahun ke tahun
- Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang
sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
- Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan
oleh badan akreditasi (KARS) atau organisasi professional ataupun
standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan.
- Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik)
atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)
2. PIC data unit kerja dan sub komite mutu yang berpengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat telah melakukan analisis data
yang telah dikumpulkan dengan menggunakan metode dan teknik-teknik
statistik seperti Run chart / Control chart / pareto/ bar diagram
3. Analisis data telah dilakukan serta membandingkan data dari waktu ke
waktu di internal rumah sakit dengan melakukan perbandingan dengan
standar praktik terbaik berdasarkan referensi terkini.
4. PIC data unit melaporkan hasil analisis indikator mutu unit kepada bidang
manajemen terkait ( Ka bidang / Ka Unit ) dan diteruskan ke sub komite
mutudengan jadwal sesuai tertuang pada profil indikator mutu unit kerja
5. Sub Komite Mutu mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi :
a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan

37
 d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit

5.4.3. Validasi Data

Validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan
dan data yang akan dipublikasikan. Validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan regulasi ini diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes
indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk
peningkatan.

Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data meliputi :

1. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu :
a. Merupakan pengukuran area klinis baru
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit
atau media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
2. Proses validasi data mencakup, nemun tidak terbatas sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

38
 d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang terbaik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel baru setelah semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan
3. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
agar diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
4. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
sesuai SPO dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data,
serta mendokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan
hasil validasi data

5.4.4. Pelaporan
1. Laporan kegiatan PMKP terkait pengumpulan data dan informasi yang
dimaksud meliputi :
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan
b. Indikator area manajemen (IAM) yaitu indikator yang bersumber dari
area manajemen
c. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien
d. Tingkat kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktik Klinik (PPK)
e. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien dan budaya
keselamatan pasien
f. Data hasil monitoring kinerja staf klinis ( bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
2. Laporan dari PIC / Ka Unit pelayanan / unit kerja ke Manajemen terkait
( Ka Bidang / Bagian) serta Komite PMKP sesuai regulasi RS

39
3. Komite PMKP mengirimkan laporan kepada Direktur sebagai berikut :
a. Untuk indikator mutu ( IAK, IAM, dan ISKP) sesuai SPO dan profil
indikator mutu terkait
b. Data IKP dan sentinel paling lambat 2x24 jam
c. Hasil Root Cause Analysis (RCA) / Analisis Akar Masalah (AAM) dan
Tim RCA tidak melewati waktu 45 hari termasuk waktu penyampaian
ke KARS dan Komite Nasional KPRS
4. Direktur bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan hasil pemantauan
dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik atau representasi pemilik sebagai berikut :
a. Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan
capaian implementasi PPK dan CP serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
b. Setiap 6 (enam) bulan melaporkan penerapan keselamatan pasien
mencakup :
- Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan / IKP serta analisis
akar masalahnya / RCA
- Apakah pasien dan keluarga telah mendapat informasi tentang
kejadian tersebut
- Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respon terhadap kejadian tersebut
- Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan
c. Khusus kejadian sentinel, Direktur wajib melaporkan kejadian kepada
pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2x24 jam setelah
kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah / RCA
setelah 45 hari
d. Bukti dokumentasi penyampaian laporan PMKP dari Direktur ke
pemilik dan representasi pemilik tepat waktu :
- Laporan capaian indikator mutu dan analisisnya setiap 3 (tiga)
bulan sekali

40
 - Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) / IKP 6 (enam) bulan
sekali
- Laporan kejadian sentinel 1x24 jam, setiap ada kejadian dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan root cause analysis (RCA)

5.4.5. Publikasi Indikator Mutu

Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

41
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PMKP

1. Seluruh jajaran manajemen RSIA Putri secara berkala melakukan monitoring

dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien RSIA Putri.
2. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Putri secara berkala ( paling lama 3
tahun ) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan
pasien yang dipergunakan di RSIA Putri.
3. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Putri melakukan evaluasi kegiatan
setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Putri melakukan analisa pemenuhan
indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya ( laporan triwulanan)
5. Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

42
 BAB VII
PELAPORAN

1. Seluruh jajaran Unit dan Instalasi wajib melaksanakan pencatatan dan

pelaporan indikator Mutu dan Indikator Keselamatan Pasien(IKP) melalui
Sensus Harian dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Sensus Harian harus dilaporkan pada Tim PMKP setiap tgl 5 bulan
berikutnya
3. Laporan Insiden harus dilaporkan setiap minggu pada Tim PMKP setelah
dilakukan Grading

43
 BAB VIII
PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan

secara berkesinambungan & berkelanjutan. Buku Pedoman PMKP akan di review
secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

44