LAMPIRAN PERMOHONAN BANTUAN OBAT ARV

No Nama Obat Satuan Golongan Merk Dagang/Generik Jumlah (Botol) Ket

AZT + 3TC *) estimasi awal :
1 60 tablet/Botol NRTI Duviral 9 Botol
(Kombinasi Dosis Tetap/KDT) pasien 3 orang
2 Zidovudine (AZT) 60 tablet/Botol NRTI Reviral 9 Botol sda
3 Stavudine (d4T) 60 tablet/Botol NRTI Staviral 9 Botol sda
4 Lamivudine (3TC) 60 tablet/Botol NRTI Hiviral/3TC 9 Botol sda
5 Abacavir (ABC) 60 tablet/Botol NRTI Ziagen/ ABC 9 Botol sda
6 Emtricitabine (FTC) 30 tablet/Botol NRTI Emtriva/ FTC 9 Botol sda
7 Tenofovir (TDF) 30 tablet/Botol NtRTI Tenofovir 9 Botol sda
8 Efavirenz (EFV) 30 tablet/Botol NNRTI Efavirenz 9 Botol sda
9 Nevirapine (NVP) 60 tablet/Botol NNRTI Neviral 9 Botol sda
10 Rilpivirie (RPV) 30 tablet/Botol NNRTI RPV 9 Botol sda
11 Lopinavir (LPV/r) 120 tablet/Botol PI Aluvia 5 Botol sda

Pemohon Mengetahui
Pengelola Program Klinik VCT Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

dr. Lidia Dewi dr. Erian Tiadi

NIP. 19770303200501 2 016 NIP. 19750110 200604 1 005