: 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal : 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI CPNS)
Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN TA 2021
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Muhammad Nur Madani
Tempat/Tanggal Lahir : Palaran, 19 Nopember 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan/ Program studi : S1 (Manajeman Keuangan)
Jabatan yang dilamar : Analis Keuangan
Lokasi yang dilamar : Kalimantan Timur
Jenis Formasi *) : A. Umum B. Cumlaude
C. Disabilitas D. Putra/i Papua/Papua Barat
Nomor Telp/HP : 085387108671
Alamat Email : mnurmadan@gmail.com
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Mulawatman RT. 15 Kel. Rawa Makmur, Kec. Palaran, Samarinda
Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga
Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam
pengumuman.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASN sebagai
berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli).
2. Ijazah (asli) dan bukti akreditasi
● Formasi CPNS Cumlaude : Perguruan tinggi & program studi
akreditasi A pada saat lulus.
● Formasi CPNS selain Cumlaude : Program studi terakreditasi pada saat lulus.
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli)
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
disabilitasnya.**) (asli)
8. Bagi Formasi Khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat:
a. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir pelamar (asli);
b. Surat keterangan dari Kepala desa/ kepala suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan keturunan
Papua/Papua Barat berdasar garis keturunan orang tua yang Bapak/ Ibu asli Papua/ Papua Barat (asli).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASN BKKBN Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
SURAT PERNYATAAN I
M
eter
ai
( Muhammad Nur Madani )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
FORMAT BAGI FORMASI CPNS
SURAT PERNYATAAN II
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah saya
sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada
pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi
yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
FORMAT BAGI FORMASI CPNS
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau
tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Met
erai
Rp.