PEMERINTAH KOTA SAMARINNA

DINA$ KESEI.IATAN KOTA SAMARINDA

UPTD PUSKESMAS PALARAH
Jalan Kesehatan, Rawa h/lakmur, Palaran, samarinda 75243
Telepon (0541) 681848

K-ET E RA UG A N !$$ E HAI& t'l

Nomor : 440/$8${lt 00.0?,,A1At2021

Fada hari $abtu tanggal 17 Juli 2fr21,

Kanri yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa k*sehatan

Narna RIDB/AN
T*nnpat, Tgl" Lahir Palcpo, 1 Januari 1995
Kelamin Laki -laki
".1*nis
Pekerjaan
Alamat Jln. Mangkujenang RT.023 Kelurahan $impang Pasir
Kecamatan Falaran Kata Samarinda.

Bendasarkan surat permintaan dari yang bersangkutan guna keperluan persyaratan

IWendaftar CPN$.
Hasil Pemeriksaan kami pada saat ini adalah sebagai berikut :

ts Tinggi Badan / Berat Sadan ; '!?* Gml88 Kg

ts fensi : '!1SJ?S Mntl"rg
ts Respirasi : xxl lHanit
F Nadi . xx/ fflenit
F Suhu : 36*G
ts Golongan Darah
F Buta Warna Normall Tidak Buta Warna

Srraf keterangan ini TIDAK MENYATAKAN habwa yang bersangkutan

BggAs caw$-lg
Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter penguji, menyatakan bahwa yang
hersanEl<utan dalam kondisi :

': CEIJn T nELl/:n lrl EEQIlcfi

f ffi-TEETTT\;T.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dap*t digunakan sebagai
mana mestinya.
Juli 2021
Pmlararr

inggi
4fr3 2 4fr2

**ret kstsr*r:g*r': inl fus*y* berEski* d*riix*96*i tr?,*a.c**?*3t sx*t'tpsi l7 **s*r*b*r 2fl21