DAFTAR IKS I KONTRAK MA}IAJEMEN

NL} NA-[,1A RLIKANA].I i',tr{,.i DAN TANGGN- KL}i{llIAK |VIASA ]JHRI.,AKLJ KtililiLANGAN

I Apotek Kimia Fanta No 72 Nomor . :{J00/.1,+5/l llRSKJnX2Ol 9. -5 J'ahun se"lak tanggal berakliirnia Pemeuuhan Pcrsediaan
Non"ror : i22IKFA.BKL /1}iJ2019'fanggal pcrjaqjian (23 Scptenrber 202;l) Falmasi di RSKJ
23 September 201!) Soeprapto Provinsi
Bcnskrrlrr

2 BPJS Kesehatan Cabang Bengkul* Nomor : tr63/4115/l l,&SK.IlIr'2019- Sampai dengan 3 I Desember 2ll l9 Pelalaran Kesehatan
Nomor . 32 lr'KTRillI-05/ I 2 1 iJ,'langgnl Rujukan Tingkat Laqiutaa
I 3 Descmber 20I li Bagi Pesetta Prt:gram
Jarninan Kesehatan

:) PT. BANI{ BENGKULU Nomor : 0 liPA.0 1.0:1cu;'i0 l9- l.lomor 5 Tahr.ar sejak ditmclatang*ni (I 7 Pemanfaatzur Laha*
:5076i4451I . I/R.SKJik'2{} I9 Tanggal I 7 S*ptembrr 2024) Pembangunan dau
September 201{) Penempatan h{csin Al'ir{

RSMY Bergl. .lu Nomor : .{33,3/445/1 t/RSJKIVIL2O 19. Sampai dengan 24 iuli 202{} Pelal'anan Kesehatan
Nomor : 049150iHK-RS/20 l9 Tanggal 2-l Pasien Rirjutrran
.luli2{}11)

f Dirras Lingkungat Hidtrp Kola Nonror . 6{tA. U'/ 4/DLH/2{}10. Salnpai dengan -1 I Desember f 02{} Pcngelc,laan Sampah Nan
Bengkulu I 28r'"1451 l. lr'RSKilI/2020 Tanggal 13 tr{cdis Runah Sakit
ianuari 2020 Khusus Jit'a Soeprapto
Provinsi Bengkulu

6 Pl'. Artama Sentosa Indonesra dan Nornor : l34lARSIiNt()Li/D(/2t) l7 Sejak tanggal ditetapkan Pengelolaan l,imbnh
PT, 'Ienang Jai a Sc.iahtera 1'anggai 22 Scptember 201 7 B3/Limbah Bahan
Berhnhar.;r rlan Rerncrm

7 Pemsahaan Dacrah Air M'inum Nomor : 695/l lO/PDAMNlll/2019- Sejak tanggal ditetapkan Pendistribusian Air Bersih
Tirta Dharma Kota BengkLrh.r l988/4,151 I . I lRSKJ/\ryly:0 1 9 Ianggai
20,,\gustu-q 20 l9

I L.IPTD l.aboratoriurn Dinas Nonror : 660 U A2IDLH l2A?\\. 6 Januari 202 I Peineriksaair Sanipel
l,ingl.nngan Hidup Kota Beirgkrilu I 30/445,11 . I IRSKJ/II2O2O Tan_rgal 06 Air.Limbah Cair.Kualitas
Jar:uari 2020 UdaralPartikel Debu dan
Kebisinean
 trg ffi d'&,&'"3e.{}* g.&&.},,e$A,ft
&&
AS"FA&&
Pfl e {J$A&r&Af{ SA.ffi &.&
tr "S"g& e&ruI;e$ ?.Xffi?A &HA&.&&e
Eff)?A e&F{SH{"r}-q.i
&&lq#Aru
BA&45 ,-r{yA&,'trru }-r}'i{;.et mAE}L,,{x{
&s*,r so*ix,*.{g}T.{-} rjft*\,i*$[
t-4ji\CK{rt.tr
.r.Hft*rAI\G
FEFiS{ST}X.8ffi US{AI\
A ifr *HRSfi
Pfl*U$AHAAN B,{E}L{*' ;{S}3
&{rftIilM ?XTAT'A J}T{ARr'L'
&,$T,A I}f,NGKUT,U
KE RSK.} SSEPF{,4PT'& PROVTroS'
$.g*GKULU
]}gli ro FE RG UN,t KA-S{
h, fOfr [{, T,{ i\-G
KI

NOMCR : 69Lit1*lpDAMlVIjyZALq
Nox,{CIR" : s?gg /445tl.irnsx.llvn rlzaw

Fada Flai:l selasa Tar"rggai

llua Puiuh
Br-rla* Agustus Tah,n Dua
ft,bir sern*iran Belas
120-08-20i g), kami yang bi:rfanda
tangan dibar,i,ah ini :

l. l\iama : ff. S,F&BIIA{N $.{ASAF{, S&, MSz{

Jabata* : Direl':tur perusarra"tn *aerah
itri ittinu,* Tirta
Llengkulu r.)har:,a Kota

, *}}"kt"]
- ba-tanny a be rri
\la:iin-da t 3::nAirI }vlinunr l'irr. Llhr,*n^
.:] rutirJ^'f..iTftr
rr dak unruk at{rs
n ar"n a
i.orL ti*.,|*,,,.,
,, ,.'s ii d s il J"
-t i.,, :
"l I'i i'=1' t*, * = o,
; e'
*T;, l,'"-. EJ'i',ll'='i#i
r

Lrnt*k sel anj lrtnya d i sebut } I f*,{ H I{}TSAIFU

2. Narna , $r.. Xf" Sy*frr-a{ii} &,f&,[

Jabatan : Direkrur I{SKJ S
n";u,,i-r,ar"ffi ;,::;X?ff ,fi
E I.. {_rD R. S K
il:l;:I:tr#l1n,uarasne.:,,a
J Soe prapto prov.insi A*,.g}.u
Alamat t,
ilf;it*'#,1T:'eH5$;'*;'#"1* *.*t*u,r: ieip c:): {,,

Ltnt uk se i anj u rnr,,a iseb rit ptr{:f

cl
"4 I< KEsi t fA
P{ITAK X(ESA'{.{J qlan FIffz{I{
KEBUA secar& i:ersar::a_sarna ;-in.tr_:i;
disebut r""\&'a FE${AK' Atau s*l:.r;iiiri,i
n:asing'*rasii:g secera sendiri*sendiii
rlaiam rnetneruhi keb*tuhan pengguna eiiseb*r F}ru^dF".
air bersiir unt'rk RsI*u soepra;ri,:
Eengk'lr-r' pAttA F,HA,. Fr"cvin:ii
sepakar cian meiftp$nvai
*tengikatkan diri daiam Pedanjian
kornirn:en unt*k sa?ing
K*{asama rentang Distitbusi
pembelian air mol:jl tangki perusahaan Air Ber,sil.r mela}r_ir
Daerah Air Minunr .Ii$e
Kota Bengreulu crengan ketentuan-r<etentuan Dhanna pen:erintaj:l
sebagai berikut:
Dernikjan lle4antian lceqlasarna
ini dfhuat dan critancratangani
di Bengr.:uru, paeja r{ari"
Tanggai' Bulan dan Tahun
sebagaimana disebut pada
awai perjanjian l*eriasama
drbuat rangkap 3 ini
{dua) rrermaterai 600CI, yang masing-masing
rnernirikj kekuatan
hukum yailg sama setelah
ditandatanganr FARA pnfl4H.

PI&AKTffi&{IA
IREKTUR Pg}XAid PETT.fl,{MIA
$D .li SKJ SOEFR.AP'|O
-JP DJREKTUR PDAM
ST BE}IGK{.[U
A DHAIT.h,{A KOTA Ngh,C/,ULrI

i "'*HHSJotsTHN
t_.sp

HASAI\, sE, h4BA

**-***-**r'-
 &L4f S,Y$,e pi Hlfr, ffi.f ,4 5;&,&$*

ffi
pg
s&\{As Ln{GKU?qS.&?s }rfl}up trd*T*r sEtrGKtLu
sHir{&aH
RUMA}I SAKIT KHU$US JTWA S*EPX,ATTO P*.CIYtrYSI HEISGKULLi
HOMO*T 66S.1/7,t /DLH tZWf
NOMOR : 128/ 445/1.1/RSKJ/U2BZ8
w
TENTANC
PTNGELOLAAI{ SAMPAH NON MEDIS RT]MAH SAKTT KIIUSUS JNVA
SOEPRAPTO PROVINSI BENGKIILU

Pada Hari Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Pululr. karnr
irang
bertanda tangan dibawah ini :

1. l'Iama : SYARNIIBI, S.E.

.Tabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Bengkulu
Alanrat . Jl.Mangga 04 Nomor 01 Tarnan Remaf a Bengkulu
Bertindak atas nama Pemerintah Kota Bengkulu
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dT.H.SYAFRIADI, *IM

Jabatan : Direktur RSKJ Saeprapto provinsi Bengkulu
Alamat . Jl.Bakti Husada Lingkar Barat Bengkulu
Bertindak Atas nama RSKJ Soeprapto provinsi Bengkulu
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KIDUA

PIHAK PE,RTAMA dan PIHAK KtrIlUA secara bersama-sama unluk sc:lanjurny'a

disebut PARA PIHAK. Atau masirrg-masing secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
Maka daiam rneningkatkan pelayanan dan pengelolaan kebersihan. pAI{r\ PIIIAK
sepakat dan mempunyai komitmen untuk saling rnengikatkan diri daiarn Per.ianjran
Kerjasama tentang Jasa Pengangkutan Sampah di RSI(r Soeprapro Provinsi Bengfulu
dengan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

T}ASAR PERJANJL{NI
Pasal I

Dasar PerjanSian Kerjasama ini adalah :

1. Surat Permohonan perjanjian kerjasarna pengangkutan sampah non medis dari
Direktur RSK.f Soeprapto Provinsi Bengkuiu Nomor . l2.8l445lL 1iRSKJ,'L20lr_r
tanggal 04 Januari 2020 tentang permohonan peqianjian kerjasama pengangkutai"r
sampah non medis RSK.I Soeprapto Provinsi Bengkulu.
2- Peraturan Daerah Kota Bengkulu Nornor 02 Tahun 2011 Tentang Penuclolaan
Sampah di Kota Bengkulu,
3. Peraturan Daerah Kota Bengkulu Nomor 05 Tahun 201i Tentang RctriL:usi
Pelayanan Persampahan di Kota Bengkulu.

KITENTTIAN UMUM
Pasal 2

1. Sampah non medis adalah lirnbah atau saffpah padat yang dihasiikan oleh kegiatan
RS.fK Soeprapto Provinsi Bengkulu
2. PIIIAK KEDIIA meletakkan sampah non medis diternpat yang telah ditentukan di
dalarn bak penampungan yang ada dilingkungan RSKJ Soeprapto Pror;insi
Bengkulu.
3. PItrtrAK PERTAMA bersedia dan sanggup mengambil/ mengangkut dan
membuang sampah dari PIHAK KEDUA dengan mempergunakan alat transporlasi
 LAIN _ LAIN
Pasal S

Hal-hal vang belum diatur rialarn perjanjian kerjasarna ini. akan diatur lebiir lanjr:t aleh
PAR'A PIHAK dalam perjanjian tarnbahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasanra ini.

Dernikian Perjanjian Keriasama ini dibuat dan dirandatangani di Bengkrriu, pada

hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebut pada awai Perjaniian Ke-rjasama irri
dibuat langkap 2 {dua) bermaterai 6000, yang rnasing *"masing nle,nll;[i kekuatan hukum
yang sama setelah ditanda tangani PAR.A PIIIAK

PIHAKKESUA PIE4K PERTAMA

lornrxruR RsKJ soEpRApro KEPALA DINAS LINGKUI{GA}J
' PROVINSI BENGKULU
.K#Y
(,:/ r

/.Y t
<l-
Jl
e\
,\ri
SYARIi UtsL S.E.
.b Pembina Utama Mud#IV.c
NIp.1E64.01051 1003 hltP 1 q6 1 0403 198602 I 004
--4--
i

Ii.I.,TN.II.,\N KIiII.tr I\ S'I h.I,'\

PE
PI;SGE i,Ol,AAN t,tlvTBAH BIILIR{ BA i{ ti;\ FIAFI BE RBA tIA }'A DA n{
ItERAC[ii.,i
RSK.} SOIiPE,,I P'tr'O X'ROVINSI Btri\f}IiULT]
deng:rrr
Fl' rl RT'A]!IA S EN'IOSA I il llC}n- IiSIiL
rl;rrr
I}'T TENANG JAYA SEJAIITERA

NOX,,{OR . 2-l-l,rARSL'L4t}i_lilX,',20l7

i'erjanjian Pcagclclaair Limbah lJahan lJcrhahal'a Cln lJeracut (I)3) ini (selaniutn-r'a disetru:-
'*Perianjiaa ") dibua{ dln riitandatargani di Krrta Berngkuhr pada tanggl 22 Sei:tenrber 2017
oleli dan arrtara-

1. RSKJ Soeprapto Provinsi Ilengkulu trcrkcdudnkan cli l1 llhakli l{usada Lingkar Barat
Bcnghuhi 30225 dalam hal ini <lin'akili olch dr, Hi- Chanilr;rin-t Puri.l\'{.Si selaku lJireltrrr
dcugan dcurikian bcrrvenang urrtuk rlcnal<latarrgani dan rnelaksanakan Perjanlian iru
(selanf utn-va disebut''Piha l< Pcrtrlnta-'i

). PT Artama Sentosa lndone.sia, sualu Pcrsercan Terbata.s -vang didinkan berdasarkan

Llukurn Republik irrdoncsia. bcrdornisili di Surabal"a dalam hal ini diwakili oleir Tefa
Mar-haentlra, sclaku I)ircktur- dclrga;r denriliian -.ilh bertrndali untuk dan atas narila
Perseroan. (sel anj utn r* di sell ut" Pih a Ii Kr<I u a" )

3- l'?' Ienang Ja-v;r Se.i:rhterit- sriaiu llerseroar -l'alg drd:rikln brrdasarkau- Hukr:rtr Reptblili
lndonesia. berdomisili di iL Rar.a Bacl*uu- l)-s ll'larga1':a;ia- Kcc. Teluk Jarnbe Barat -
lneioncsia. dalam hal itri drrvakrli olcli 'I'ulus \4'irloilo. sclakr Presiden l)irektur PT 'I'enang
Ja-va Scjahtcra- dcngan denrihan s*h l:c:-linclali uululi dan ates nanra Perse[oan- (selanjutnvii
dischrrt "Pi ha l< Kr:liqil " )

Ilihak Pert rna. Pihak Kedua dan Pihak Keiiga sciar{utnla sccar0 Lx}rsanla-senra <lisebrrt sebagai
"Para Piliak" dan masing-masing sehagai "Piluk''"

Para Fihak dalam kedudukalnva nusing-nusrrlr scpcrri trrscbut diates" teriebih dalrulu
inenerangkan:

a. Bahrr-a Pihak Pertanra menrpakrn pilrai: 1,ang bcrgerak dibidang Kesehetan vang rlidalam
kcgiatanny'a nrcnghasii ka n l.i rnbah B3

b- Bahwa Pihsk Kedua adaiah Irerusahaan 1,ang bergerak dr jasa Peugaughrtan dani
Fengunpul l,imbah Bahan Berbahal'a dan lJcracun (83) berdasarkau SK }r{enteri
Lingkulgan I{idup Ri (untlk sclanjutn-ra disebut "[-inrbali I]3").

c. Bahrva Pihak Kctiga adalair pcrusalraarl png bergerak dalam usaha pengolahao Lirubah
R3 berdasarLtn SK, N{enteri l-inglkuirgan Hidtrp RI.

d. Bahr.r.a untuk- rnelaLxanakan pengclaharlpeugangkrrtan limlnh Bi Pihak Pcrtama dan

Pihak Ketiga scpakat meuunjuk Pihak Kedua sebagai pengangkutan untuk meagangkul
Iimbab 83 tersebut dengan fasilitas alat angkrlt milik Pihak Kedua dnri Lokasi Pihak
Pertama sarnpai ke Lokasi Pahrik milik Pilmk Ketiga.
 Pasal 8
LATN-LAIN '-r-/tl,\
Hal-hal yang
belum urdtur .t^r-
rji:trr,. daiain
oalain perianjian
belah pihak
p,rror,iolr*"; pe{anjian iterlasarna
.?,:n ,,-,r* illatur ini ;akan diatur
,.ouriud;ffiflx,*ian
o.our,,iud;ffiffifnjia,
perj anj i an t *..1*u,o
i lni.
tarnbahan
Iarnbaharr yang
vans ,r..uouion
,j::
,:erupakan j':::1,:!1,: raqlur oreh kedua
'
uogirn yans tr iclak
rerpisrnf.rn
--'r'oqrtnilfl
Dernikian .surat .fl.i
o&r
pcri kcria'sarna
rtangani
angani
**rrir*- j,rr',|:l i:,, perneri ksa"r
e
ffi *
u,' i n _ * u,,,,,
rnsJ
[THil
*, l,i
n sam pet r
*p.T6000 dan,r*,nnunr,riill?:::llngkap
'crtnatcrai ;[
i, # fi
i
"
*Hilffi iJ';il fl2 (dua) <riranda
:

mlnffixrt**u*gan
B*oslr;u F Kora
KENUA

t4 2ana\ 1 0a7
 (",3,n
,i'*'

PERJANJIA,N I{E B,JASAMA

UPTD LABORATSBIUM DINAS LINGKTJNGAN HIT}UP KOTA BENGKULU
}XNGAI{
}ITTMAE$ASf, rHmLry.tlYtTxrllHy"BeNrKlrlr
NOMOR : lsa i4451l.lf&SKJ/V2fi20

TENTANG
PEI!,IERIKSAAN SAftIPEL AIR BERSII{, LIMBAII CAIR, KT]ALITAS UDARA /
PT\RTIKEL DEBU DAN KT,I}ISINGAN

Pada Hari Senin Tanggal Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Pululr, kami _v-ang
berlanda tangan dibawah ini :

1. Nama , JLITIANSYAII, S.SI

NIP . 198707142A1101 1 007
Jabatan : Kepala I{PTD Laboratorium Lingkungan Hidup Kota Bengkulu
Alamat : Jl. Wlt. Supratman No. 08A Kota Bengkulu
Selarrj utnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Naura : dr, H. Syafriadi, MM

NTF : i964010s 199303 1 003
Jabatan: Direktur RSK] soeprapto provinsi Bengkuru
Alamat : JL BhaLli Husada Lingkar Barat Kota Bengkulu
Untuk seianjutnya disebut PIEAK I{EDUA

kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk membuat perjanjian
ini berclasarkan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai tlerikut :

Pasal 1

DASAII PERJANJIAN
l. surat permohanan dari Direktur R.SKJ soeprapto provinsi Bengkulu^t-
Nomor . 128/445I1.1/RSKJ/Y2020, Tanggal ; 04 Januad ZAZA, perihal pei"nohonan
;
Kerjasama Pemeriksaan Sampel Air Bersih, Limbah Cair, Kualiras
Udara, Debu dan
Kebisingart, berkaitan dcngan Pemeriksaan Sampel Air Bersih, I-imbah
Cair, Kualitas
Udara, Debu dan Kebisingan PIHAK KEDUA yang dalam perjanjian ini
disel:ut clengan
Pemeriksaan sarnpel.
2' SK/Peraturan Walikota Bengkulu N*mor 02 Tahun 2Al4 te*ang pemakaian
Retribusi
Kekayaan l)aerah.
 Pasal fl
I,ATN-I,At]\
Hal-hai yang beium diatur dalarn perfanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut oleh kedua
belah pihak dalam perjanjian tambahan vang merupakan bagian yang tidak terpisahtrcan tiari
perjanl ian kcrjasarna i n i.

Demikian surat perian;ian ker.lasamtr perir$riksa"tn sampel ini clibuat rangkap 2 (dua) ditanda
tangani masing-nrasing lrer:materai Itp. 6il00 dan mempunyai kekuatan hukurn yang sama.

PITIAK PERT,{MA KEDUA

Kepala UP[D. tlq,baratariu m Lingkungan Soeprapto
oig*i:g_eunsan Hidup Kota Bengku Iu

142A\ l0l i 0t)7

*-r
r\
f

P EIi.i:tN.IIrtN I{IiR.l i\SA &'XA

PEI Gfl LOLAAN l,IIu BAfi B-1[1ir{ BA IJ Bi\ FIAN B E,RRA }Ir\ }il DA N
BERA{]TiI\
RSH.I SOIl:tr'ItAI'T'O I'R()\'INSI BEf{(;KUL.LI
dengail.
P'I AR'I'A.]!IA SEI{'IO:iA IN I}ON I-iSIiL
d**
I' TENANG JAIA SEJAHTERA

NOil4OR . 2-l'1iARSI1'h4OI.lilX/2017

L:rianjiart Pengcloiaair Limbair Ilahan licrhah*ra Can lJerac:iur 1t)3) ini (selanjutn-1'a disebril
"i'erianjian ") dibuat darr ditandatangani di K()*r Bcugkuiu pada lzurg,s,al 22 September 20i?
o1eli dan antara:

l. ITSKJ Soeprapto I'rovirsi llengkulu bcrkceludukan di Jl llhalti l{usada l-ingkar Barat

dr. I{i- Ch:rnrlririnl' Puri" h{.Si selaku Direktur
BcngkulLr 3022-5 dalam hal im <liri'akili alch
dcrtgan demikian bcrrver:ang urrtuk rleiranriatatgani dan mclaksanakan Perjaniian iru
(selaniutn_ya disebul "Pilrali Pcrt;rnra"l

2. PT Afiirma Sentosa Indonesia, sualu Pcrscrcan Terbatas ]-.ang didinkan berdasarkan

Flukurn Republik Indoircsia. bcrdonrjsili di Srrraba:-a datram hal ini dirvakili oleh Tcfa
L{ar-hacndra, *<ciakri Dircktur. dclrilan denriliian sah hertrndak untuk dan alas naura
Perscroan. (selaniutnra disebut"I)ihak Kcrlua")

3, l'T'Tcnang didl"ikiln berdasarkan. Hukunr Republlli

Ja1,a Se.iahlerit- sriaiu Per.seroar: rang
ktdonesia. berdotilsili di iL Ra1'a Badcr:u. Ds. Nlargale-va. Kec. Teluk Jarnbe Barat -
ludoncsia. dalam hal ini diu,allli oleh '] ulrrs Witlorlr:. s*laku Presidcn l]irektr.rr P'l' Tenang
Ja1'a Sejahtcra. <icng:tn denriijan s*l] bi.{Llndi}k uutirk <lal atas nanra Pcrseroi}r.r- fsclanjutn\.a
disehut"Pihal< Keliflfl ' )

Pihak Pertlrua- Pihak Kedua clan Pihak Ketiga scianj utnva secrril Lrcrsanla-srnra <lisebut sebagai
"Pala Piliak' dan masing-ntasing sr:hagai "Pihak''.

Para Fihak dalam kedudukalnva ntasing-lursiu3 s.pcrli tcrsctrut cliarils- teriebih rlahulu
inenerangkan:

a. Bahrr,a Pihak Pertama rnenrpaklir pilrai: vang bcrgerak dibidang Kesehltari vang <lidalam
kegiatann1'a rucnglrasi i kan Li rabah B3

b. Bahwa Pihak Kedua adalali Perusahaan _vang bergerak dr "iasa I'engar:ghrian dat/
PenEimpul Lirirbah Bahan Berbahap dan Bcracun (B3) bcrdasarkau SK ir{enteri
Linglir-rlgan Hidup Ri (untrrk *"clanjutnva discbur ''Linibah 83").

c. Bahrva Pihak Keriga adalair pc.rusalraan ltng bergerak dalani usaha pengolahan Lirubah
R3 berdasarkan SK N{eriteri I-ingll'-tirgen Hidup ltl.

d. Bahrva unttrk mel;iksanalan pengclahanlpetganghrtan limbah B3 Pihak Pcrtama dan

Pihak Ketiga scpakat meuunjuk Pihak Kedua sehagai pengangkutan untuk menga:rgkut
limbab 83 terscbut dengan fasilitas alat angkut mi.lik Pihak Kedua dari L,olasi Pihak
Pertarna sampai ke Lokasi Pabrik milik Pihak Ketiga.
 Pasal 11

TENUTUP

PITRJANJIAN ini dibual clalar:r rangl,-:rp 3 (tiga)- nrasing * rnasing ditandatangani olelr Parir
Ilihal< deirgan rretcrai 1'ang cukrip- rnempunvai kekuatair hukum vang sama.dan tiap rangkap
disinipan olch masing - rnrsing pihak scjrmlali I (satu) ralgkap

PIlIrtK PERTA}4A, PIIIAI{ KIIDTJA PIIIAK KETIGA,

RSKJ PROVINSI BENGKULU PT ARTAII,IA SENTOSA PT TENANC JAYA
INT}OI\[,SIA SEJAI{TER"T

@
I}IREKTTJR
 ffi

PERJANJIAN KERJA SAi,lA

ANTAR,A
R5KJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU
DENGAN
APOTEK KIMIA F,ARMA NO.72 BENGKULU
TENTANG
PEI,IENUHAN PERSEDIAAN FAR \4ASI Dl RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

&pew$# fursxra

ffi
r
Demikian perjanjian keriasama ini dibuat dan ditandatangani di Bengkutu pada
!a! da1 tanggal tersebut pada awat perjanjian kerjasama ini, sebanyak rangkap
2(dua) bermaterai cukup dan rnempunyai kekuatan -hukum yung ,u*a.

fi *o*
PIHAK KEDUA
NSIBENGKULU APOTEK KIIAIA.FARMA NO. 72

:5i,i Soepropto Provinsi Bengkulu -KFA 72 Bengkulu

 PERJAN-IIA,N KERJA SAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG BENGKULU
DENGAN
. RUMAH SAKIT KHUSUS JIIIIA SOEPRAP}O D.AERAH BENGKULU
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAII RUJUKAN TINGI{AT LANJUTAN
BAGI PESERTA, PROGRAM JAMII{AN KESEHATAN

Nomor , { {: /Y ir{:1 ,(r2?z * { ? at s

Nomor . 3:lt /Ktnr ut*o$/ rag

6flru6
#effix mR S K*%ffiffNmtarx
@wx@ Badan Penyelenggara .larninan Sosial
Kantor Cabang Bengkulu

2tt Jl. Pembangunan No.14 Bengkulu 38224.

Telp. (0736) 341,4OG - Fax. : (0736) 26785
E
E
E
|.
i
I

menangguhka, pembal.aran atas kraim/tagihan

yang bermasalah
tersebut. Pen3relesaran dispute craim mengacu
pada regulasi yang
berlaku.
22'Dalam hai terjadi ketidaksesuaian pada saat verifikasi
administrasi atau.
verifikasi peiayanan maka BPJS Kesehatan berhak
melakukan
konfirmasi kepada FKRTL dan peserta.

PIHAK KESATI' PIH"&K KEDUA

EPJS KESEH.&TAI\I CABANG T}XREKTUR RUMA.H S^4KIT JIIMA
CKUTU S-CI.EPR.APTO
/r!' DAERAH B EN GKULI}
. ,-i*-

R.izki testari. S. Si. dt. t{i:.9lfqqrat

"fi,pt...&AAK.
&Ianager Direktur

l)
 PERJAF{JIAN- KERJA SAMA
ANTAR{
PT. BANKBENGKULU
DENGAN
RIIMAH SAI(T KHUSUS JIWASOEPRAPTO PROYINSI BENGKUI,U
TENTANG
PEMANAATAI{ LAHAN PEMBANGUNAN }AN PENEMPATAN MESINATM
(ANJUNGAN TUNAI MANDIRI)
DI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWASOEPRAPTO PRO\TINSI BENGKUI.U
NOMOR : 01 lPA.01.W/CtJl2819
NOMORT goa< /,1\rlt,t lrtar-j /x l2_4g
Pada hari ini selasa tartggal tujuh belas bulan september tahwr dua ribu sembilan belas (1?-09-
}llg)bertempat di Bengkulu, oleh pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

tlr. Syafriadi, MM : Direktur Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto berdasarkan

Petikan Keputusan Gubermr Bengkuiu Nomor : 821-R-793
Tahun 2019 tanggal 15 Juli 2Al9 kntang Pengguna Anggaran di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut uatuk dan atas nama Direktur
Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto dengan alamat Jalan Bhakti
Husada Lingkar Barat Bengkulu, selanjutnya di sebut r. PIHAK
I
PERTA.MA'
';.

I
I

Zulkarnain Primary Branch Manager PT. BANK BENGKULU berdasarkan

l

Surat Keputusan Direksi Bank Bengkulu Nomor .

32lI{P..00-02.AA.04n.7 Tanggal 11 Februari zAD Tentang
Penunjukan Pemimpin Cabang Utama Bank Pernbangunan
Daerah Bengkulu atau disingkat dengan PT. Bank Bengkulu, Atcta
Kuasa Nomor : 152.A/LG.00.011D8/2019 tanggal 10 Juli 2019
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
nama PT. Bank Bengkulu, berkedudukan dan berkantor di
Bengkulu dengan alamat Jalan Basuki Rahmat Nornor 6
Bengkulu, selanjutnya disebut *PIHAK KEDUA".

RSKJ Soeprapto
PTpttkfinLg-u]ttt

4'
hor4n:I Benskulu

)
 PERJAI{JIAN- KERJA SAMA
ANTAR{
PT. BANKBENGKULU
DENGAN
RIIMAH SAI(T KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROYINSI BENGKUI,U
TENTANG
PEMAEAA'IAI{ LAHAN PEMBANGUNAN DAN PENEMPATAN MESINATM
(ANJUNGAN TUNAI A{ANDIRT)
DI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWASOETRAPTO PROYINSI BENGKUI,U
NOMOR : 01 {PA.01.WlCtJl2819
NOMORT goag /,1\rlt,t lrtauj /x l2_4g
Pada hari ini selasa tanggal tujuh belas bulan september tahwr dua ribu sembilan belas (17-09-
}}Lg)bertempat di Bengkulu, oleh pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

tlr. Syafriadi, MM : Direktur Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto berdasarkan

Petikan Keputusan Gubermr Bengkuiu Nomor : 821-R-793
Tahun 2019 tanggal 15 Juli ZA1:9 i.entang Pengguna Anggaran di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu, dalam hal ird
bertindak dalam jabatannya tersebut uatuk dan atas nama Direktur
Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto dengan alamat Jalan Bhakti
Husada Lingkar Barat Bengkulu, selanjutnya di sebut g PIHAK
I PERTA.MA,,
I
i' )
I

Zulkarnain Primary Branch Manager PT. BANK BENGKULU berdasarkan

)

32lI{P..00-02.AA.04n.7 Tanggal 11 Februari ZA19 Tentang

I

Penunjukan Pemimpin Cabang Utama Bank Pernbangunan

Daerah Bengkulu atau disingkat dengan PT. Bank Bengkulu, Akta
Kuasa Nomor : 152.A/LG.00.011D8/2019 tanggal 10 Juli 2019
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
nama PT. Bank Bengkulu, berkedudukan dan berkantor di
Bengkulu dengan alamat Jalan Basuki Rahmat Nornor 6
Bengkulu, selanjutnya disebut *PIHAK KEDUA".

RSKJ Soeprapto
PTfipag<t*tt

4'
hoyin:I Benskulu

)
 PII{AK Pfl,RTAMA,
RUMAH SAKIT KHUSUS Jn\A SOEPRAPTO
FROVINSI BENGKULU
Jl. Bhakti Husada Lingkar Barat Bengkulu
Telp. (0736) 229s8

PIHAK KEDUA,
PT. BANK BENGKULU
PRIMARY BRANCH
Jl. Basuki Rahrnat No. 6 Bengkulu
Telp. (0736) zrsA3
Fax. (0736) 34L7aA
Ernail : cab. utarna@bar*bengkulu.co.id

PASAL 12
KETENTUAN LAIN.LAIN

{1) Hal-hal yarg belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan
persetujuan kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam suatu Acldendumperjanjian
I

yang merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

{2) Perjanjian Ke{asama ini dibuat dalam ra.ngkap 2

{gua) masing-masing bennaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. Serta diberikan dan telah
diterima
oleh masing-masing pihak sesaat setelah Perjanjian ini ditandatangani oleh
PARA PMAK.

KPERTAMA, PIITAK KEDtIA,

SAKIT KHUSUS JI1VA I
BENGKULU {

1051
 PERIAFIJIAN KERIASAMA
AFTTARA.
RUMAH SAKTT KCTA JTWA. SOEPRAITTO PRO.VNTS.I BENGK{]LU
DENGAI{.
sAryr M. YUNUS EENGKUT,U
RTnTAE
ry "#ffi"E.
. PELAYAN,{N KESEI{ATAN RUJUKAN PASIE,N

Nomor : 4333 1445/1. 1/RSJK/VII/201 9

Nomor : 049 / S'0 / HK-RS I Z0l9

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puiuh Empat bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas (24 -
07 2019) telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh PARA PIHAK yang akan disebutkan
-
dibawah ini:

I. Nama : dT.trI.SYAFRIADI,MM
Jabatan : Direktur Runoah Sakit Khusus..Iiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
Dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu
Alamat : Jalan Bhaki Husada Lingkar Barat Bengkulu

Dalam hal ini selanjutny:a disebut PII{AK KESATU.

ll, Nama : dr. ZULKINIAULUts RITONGA., Sp.&.

Jab.atan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Yunus Bengkulu
Ealam hal ini karena jabatannya berlindak untuk dan atas nama
Rurnah Sal<it Umum Daerah dr. M. Yunus Bengkulu.
Alamat : Jalan Bhayangkara Kota Bengkulu Telp. (0736) 51 1 1 1

Dalam hal ini selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAI( KEDUA dalam perjanjian kerjasama ini disebut
PARA PIHAK. kedua belah pihak sepakat untuk rnengadakan perjanjian kerjasama pelayanan
kesehatan rujukan antar rumah sakit bagi para peserta tertanggung Jaminan Pelayanan
Kesehatan (JPK) Rumah Sakit Jiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu dengan ketentuan sebagai
berikut;
Dasar keria sama :

1. Undang - U-ndang Repubik L:donesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang - Undang Notnor 4.4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. peraturan Menteri Dalam'Negeri Nomor 79 Tahurr 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah.

4. Peraturan Guternur Bengliglu Nonror 21 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umunt Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Yunus
Bengkulu beserta per-ubahannya Feraturan Gubemur Bengfuiu Nomor 31 Tahun 2013
tentang Per-ubahan Atas Feraturan Gubernur Bengkulu Nomor 21 Tahun 20110 tentang
Petunj.uk Teknis Pengelol4a.n Keuangan Badan LayaaatUmum Daerah Rumah Sakit Umum
Dasrah dr. M. Yurnrs Be$gkulu.
 Pasal ll
PF\L-TL?
terdapat keu'ajiban
)'ang beium diseresaikan oleh PIHAK KESATU pada saat
hirn;'a perjanjian ini, maka PIHAK
KES+TI] uLurr-i.tup bertanggung jawab kepada
K KEDUA sampai kewajiban tersebut diselesaikan.

m kerja sama ini di!,ual daram rangkap 2 (dua),

diberi rnaterai secukupnya ditanda
oleh kedua belah pihak aan mas;ij 1'
*ur;rg'-"-p*y6 kel<uaran hukum yang

anjian ketja sama ini,dibuat dengan

itikad baik untuk dipatuhi dan dapat diperpanjang
persetujuan kedua belah pihak. {._--

PIHAK KEDUA
KESATU
S BENGKULY6
N RUMAH KHUSUS JIWA SOEPRAPTO
Jr-
1

INSI BEN8KULU
:a::;

a:

1.''3:a:-

I -,....'-

al,1 :2;-

Yl:;::s
I -1-l - _.

LsIllGrI:
-T'*,.*
U1.LUr.L

.
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT. BANK BENGI(ULU
I}ENGAN
RUMAE SAKIT KHUSUS JTTVASGEPRAPTO PROI,TNSI BENGKULI}
TE}.ITANG
PEMAEAATAIY LAHAN PEMBANGUNAN DAN PENEMPATAN II{ESINATM
(ANJTTNGAN TUNAI MANDm,r)
DI RIIMAH SAKTT KHUSUS JTWA SOEPRAPTO PROYINSI BEIYGKULU
NOMOR : 01 lYA.01.02lCAn819
NOMORt go+e /1\r/t,t lrzcwj/x t2-4g
Pada hari ini selasa tanggal fujuh belas bulan september tahrur dua ribu sembilan beias (17-09-
2019) berternpat di Bengkutu" oleh pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. Syafriadi, NIM : Direktur Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto berdasarkan
Petikan Keputusan Gubernur Bengkulu Nomor : 821-R-793
Tahun 2019 tanggal 16 Juli 2019 tentang Pengguna Anggaran di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu, dalam hal ini
bertindak dalarn jabatannya tersebut untuk dan atas nama Direkhlr
Rumah Sakit Khusus Jiwa Soeprapto dengan alamat Jalan Bhakti
Husada Lingkar Barat Bengkulq selanjutnya di sebut '{ PIHAK
I PSRTAMA'
I

Zulkarnain Primary Branch Manager PT. BANK BENGKIILU berdasarkan

l

:
Surat Keputusan Direksi Bank Bengkulu Nomor :

32[I{P..00.02.AA.041D.7 Tanggal 11 Februari 2019 Tentang

:

Penunjukan Pemimpin Cabang Utama Bank Pertrbangunan

Daerah Bengkulu atau disingkat dengan PT. Bank Bengkulu, Aha
Kuasa lt{omor : 152.A/LG.00.011D8/2019 tanggal i0 Juli 2019
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
narna PT. Bank Bengkulu, berkedudukan dan berkantor di
Bengkulu dengan alamat Jalan Basuki Rahmat Nornor 6
Bengkulu, selanjutnya disebut'?IHAK I(EDUA'.

RSKJ Soeprapto
Prorin{i Renqknhr
PTp**pngkr:dl.l

) Xfi-
PIIIAK PERTAMA,
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO
PROVINSI BENGKT'LU
Jl- Bhakti Husada Lingkar Barat Bengkulu
Tetp. (0736)22988

PIHAK KEDUA,
PT. BANK BENGKULU
PRIMARYBRANCH
Jt. Basuki RahmatNo- 6 Bengkulu
Te$. (0736) 21s03
Fax. (0736)341700
Ernail ; cab.utana@bankbengkulu. co-id

PASAL 12
KETENTUAN LAIN.LAIN

diatur berdasarkan
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan ditetapkan dan
Addendum Perjanjian
persetujuan kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam suatu
dari
y"rrg *"*pakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
Perjanjian ini.

rangkap 2 {d';m,} masing-masing bermaterai

t2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam
dan telah diterima
cukup dan rnempunyai kekuatan hukum yang sama. serta diberikan
oleh masing-masing pihak sesaat setelah Perjanjian ini ditandatangani oleh
PARAPIHAK.

KPERTAMA,
SA.KIT KTIUSUS JI1YA {
BENGI{ULU
':it
1-lqL-
: kl l:l I

\:-\^\
t lf 'tvl

't't'o' z
1051 1 003