LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : JANUARI 2022

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KAB/ KOTA : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien 18 16 12 12 13 11 18 19 16 15 13 12 18 16 17 16 16 17 18 15 13 14 12 13 15 375
b. Konsul pertama Pasien
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien
b. Konsul pertama Pasien
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a. Tingkat sederhana Pasien 3 3 3 2 1 2 3 3 2 2 2 1 2 3 2 3 2 2 3 2 2 1 3 3 3 58
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 3 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 21
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Pasien 3 3 2 1 3 2 3 1 2 2 1 2 3 2 3 1 3 2 3 42
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Pasien -
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
C.
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien : -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien -
4. Melakukan pelayanan KB Pasien
5. Melakukan pelayanan imunisasi Covid-19 Pasien -
6. Melakukan pelayanan gizi Pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data Laporan
b. Mengolah data Laporan
c. Menganalisis data Laporan -
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 1 1 2
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
D.
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 3 3 2 1 3 2 3 1 2 2 1 2 3 2 3 1 3 2 3 42
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 18 16 12 12 13 11 18 19 16 15 13 12 18 16 17 16 16 17 18 15 13 14 12 13 15 375
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kasus -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kasus 5 3 3 2 2 3 5 6 4 3 2 4 3 5 5 2 2 3 3 4 3 3 2 3 3 83
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Pasien 3 3 3 2 2 3 4 5 2 2 2 5 2 3 2 2 4 5 3 3 2 2 3 67
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Jenazah
b. Tingkat sedang Jenazah
c. Kompleks tingkat I Jenazah
d. Kompleks tingkat II Jenazah
5. Menjadi saksi ahli Kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Jenazah
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call Kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Di Tempat / RS Kali -
c. Sepi pasien Jam
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun -
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F.
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana Kali
2. Sedang Kali -
3. Kompleks Kali : -
4. Kompleks tingkat I Kali

Paraf Atasan Langsung

MENGETAHUI : RAJAGALUH, 31 JANUARI 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH, PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H. dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP 19711110 200212 2 003 NIP 19901109 201903 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : PEBRUARI 2022

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KAB/ KOTA : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien 17 16 15 10 15 12 13 10 15 12 15 14 21 13 18 20 26 24 23 25 15 26 375
b. Konsul pertama Pasien
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien
b. Konsul pertama Pasien
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Pasien 3 2 1 3 3 3 3 4 2 2 3 2 3 2 3 2 4 3 3 2 2 3 58
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Pasien 3 1 2 2 2 2 1 1 2 2 3 21
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Pasien 2 3 1 2 2 3 2 3 1 2 2 1 2 3 1 2 2 3 1 2 2 42
 B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
C.
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien -
4. Melakukan pelayanan KB Pasien
5. Melakukan pelayanan imunisasi Covid-19 Pasien -
6. Melakukan pelayanan gizi Pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data Laporan
b. Mengolah data Laporan
c. Menganalisis data Laporan -
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 1 1 2
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
D.
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 2 3 1 2 2 3 2 3 1 2 2 1 2 3 1 2 2 3 1 2 2 42
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 17 16 15 10 15 12 13 10 15 12 15 14 21 13 18 20 26 24 23 25 15 26 375
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kasus -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kasus 4 4 3 2 5 4 3 4 2 3 4 5 4 6 2 3 5 6 3 2 4 5 83
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Pasien 3 4 3 3 2 3 1 3 3 2 2 4 3 3 4 2 4 3 6 5 2 2 67
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Jenazah
b. Tingkat sedang Jenazah
c. Kompleks tingkat I Jenazah
d. Kompleks tingkat II Jenazah
5. Menjadi saksi ahli Kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Jenazah
7. Melakukan otopsi :
 a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call Kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Di Tempat / RS Kali -
c. Sepi pasien Jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F.
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana Kali
2. Sedang Kali -
3. Kompleks Kali -
4. Kompleks tingkat I Kali

Paraf Atasan Langsung

MENGETAHUI : RAJAGALUH, 26 PEBRUARI 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH, PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H. dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP 19711110 200212 2 003 NIP 19901109 201903 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : MARET 2022

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KAB/ KOTA : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien 16 12 14 16 15 15 13 11 12 14 18 16 17 15 12 11 19 18 17 13 12 11 15 16 13 14 375
b. Konsul pertama Pasien
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien
b. Konsul pertama Pasien
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Pasien 2 2 3 1 3 4 1 2 3 3 3 3 2 3 1 3 2 3 2 3 2 1 2 1 2 1 58
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Pasien 3 2 2 4 1 2 2 3 1 1 21
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Pasien 2 2 1 2 2 1 1 2 3 2 1 1 2 3 2 1 2 1 2 3 2 3 1 42
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
C.
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien -
4. Melakukan pelayanan KB Pasien
5. Melakukan pelayanan imunisasi Covid-19 Pasien -
6. Melakukan pelayanan gizi Pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data Laporan
b. Mengolah data Laporan
c. Menganalisis data Laporan -
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 1 1 2
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
D.
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 2 2 1 2 2 1 1 2 3 2 1 1 2 3 2 1 2 1 2 3 2 3 1 42
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 16 12 14 16 15 15 13 11 12 14 18 16 17 15 12 11 19 18 17 13 12 11 15 16 13 14 375
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kasus -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kasus 4 3 5 4 4 3 3 4 2 2 5 4 3 2 2 2 5 4 3 4 3 2 3 2 2 3 83
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Pasien 2 4 1 2 3 3 4 2 3 2 4 5 2 4 2 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 67
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Pasien
4. Melakukan visum et repertum
 a. Tingkat sederhana Jenazah
b. Tingkat sedang Jenazah
c. Kompleks tingkat I Jenazah
d. Kompleks tingkat II Jenazah
5. Menjadi saksi ahli Kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Jenazah
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call Kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Di Tempat / RS Kali -
c. Sepi pasien Jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F.
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana Kali
2. Sedang Kali -
3. Kompleks Kali -
4. Kompleks tingkat I Kali

Paraf Atasan Langsung

MENGETAHUI : RAJAGALUH, 31 MARET 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH, PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H. dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP 19711110 200212 2 003 NIP 19901109 201903 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : APRIL 2022

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KAB/ KOTA : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien 16 14 17 16 19 15 12 11 15 18 14 17 15 19 15 27 18 14 13 21 18 16 15 375
b. Konsul pertama Pasien
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien
b. Konsul pertama Pasien
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Pasien 3 2 2 3 2 3 2 4 3 2 3 2 3 3 2 2 2 3 4 3 3 2 58
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
 5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 21
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Pasien 2 2 2 1 3 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 42
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
C.
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien -
4. Melakukan pelayanan KB Pasien
5. Melakukan pelayanan imunisasi Pasien
6. Melakukan pelayanan gizi Pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data Laporan
b. Mengolah data Laporan
c. Menganalisis data Laporan -
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 1 1 2
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
D.
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 2 2 2 1 3 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 42
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 16 14 17 16 19 15 12 11 15 18 14 17 15 19 15 27 18 14 13 21 18 16 15 375
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kasus -
 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kasus 4 3 5 4 3 3 4 2 5 3 4 2 4 5 4 4 4 3 2 5 3 4 3 83
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Pasien 2 3 5 3 3 4 1 2 5 3 2 2 3 3 5 3 4 2 1 3 3 3 2 67
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Jenazah
b. Tingkat sedang Jenazah
c. Kompleks tingkat I Jenazah
d. Kompleks tingkat II Jenazah
5. Menjadi saksi ahli Kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Jenazah
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call Kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Di Tempat / RS Kali -
c. Sepi pasien Jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F.
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana Kali
2. Sedang Kali -
3. Kompleks Kali -
4. Kompleks tingkat I Kali

Paraf Atasan Langsung

MENGETAHUI : RAJAGALUH, 28 APRIL 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH, PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
 dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H. dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP 19711110 200212 2 003 NIP 19901109 201903 2 007

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : MEI 2022

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KAB/ KOTA : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien 20 17 19 15 17 11 12 21 19 17 15 12 21 27 25 22 13 25 23 24 375
b. Konsul pertama Pasien
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien
b. Konsul pertama Pasien
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien
 4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Pasien 5 4 4 3 2 2 3 5 4 6 3 4 3 2 3 2 1 2 58
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Pasien 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 21
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Pasien 3 3 1 2 2 3 2 2 3 1 1 3 2 1 2 3 1 2 3 2 42
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
C.
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien -
4. Melakukan pelayanan KB Pasien
5. Melakukan pelayanan imunisasi Covid-19 Pasien
6. Melakukan pelayanan gizi Pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data Laporan
b. Mengolah data Laporan
c. Menganalisis data Laporan -
 8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 1 1 2
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
D.
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 3 3 1 2 2 3 2 2 3 1 1 3 2 1 2 3 1 2 3 2 42
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 20 17 19 15 17 11 12 21 19 17 15 12 21 27 25 22 13 25 23 24 375
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kasus -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kasus 5 5 6 4 5 3 3 6 5 4 2 3 5 4 6 5 3 2 4 3 83
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Pasien 4 5 3 3 3 2 2 4 3 4 2 3 5 6 5 4 3 2 2 2 67
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Jenazah
b. Tingkat sedang Jenazah
c. Kompleks tingkat I Jenazah
d. Kompleks tingkat II Jenazah
5. Menjadi saksi ahli Kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Jenazah
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call Kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Di Tempat / RS Kali -
c. Sepi pasien Jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F.
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana Kali
2. Sedang Kali -
3. Kompleks Kali -
4. Kompleks tingkat I Kali

Paraf Atasan Langsung

 MENGETAHUI : RAJAGALUH, 31 MEI 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH, PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H. dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP 19711110 200212 2 003 NIP 19901109 201903 2 007

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : JUNI 2022

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KAB/ KOTA : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
 1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien 17 13 12 17 16 14 15 11 12 19 17 15 19 13 12 16 17 18 15 13 12 15 17 16 14 375
b. Konsul pertama Pasien
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama Pasien
b. Konsul pertama Pasien
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan Pasien
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Pasien 3 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 2 58
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
e. Kompleks tingkat III Pasien
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Pasien
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Pasien 3 1 3 1 2 2 2 2 2 1 2 21
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Pasien 3 2 3 2 3 1 2 1 1 2 1 3 1 2 1 2 1 3 1 1 2 2 1 1 42
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana Pasien
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana Pasien 1 1 1 1 1 1 1 7
b. Tingkat sedang Pasien
c. Kompleks tingkat I Pasien
d. Kompleks tingkat II Pasien
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
C.
pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Pasien -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Pasien -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Pasien -
 4. Melakukan pelayanan KB Pasien
5. Melakukan pelayanan imunisasi Covid-19 Pasien
6. Melakukan pelayanan gizi Pasien
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data Laporan
b. Mengolah data Laporan
c. Menganalisis data Laporan -
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 1 1 2
Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan
D.
rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Pasien 3 2 3 2 3 1 2 1 1 2 1 3 1 2 1 2 1 3 1 1 2 2 1 1 42
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Pasien 17 13 12 17 16 14 15 11 12 19 17 15 19 13 12 16 17 18 15 13 12 15 17 16 14 375
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kasus -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Kasus 3 4 3 3 4 3 2 3 3 3 2 3 2 2 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1 58
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu Pasien 3 2 3 4 3 2 3 2 2 3 3 3 3 2 3 4 3 3 2 2 2 3 4 2 1 67
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Pasien
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana Jenazah
b. Tingkat sedang Jenazah
c. Kompleks tingkat I Jenazah
d. Kompleks tingkat II Jenazah
5. Menjadi saksi ahli Kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Jenazah
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Kasus
b. Dengan pemeriksaan laboratorium Kasus
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call Kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Di Tempat / RS Kali -
c. Sepi pasien Jam

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO. BUTIR KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun
Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
F.
kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana Kali
2. Sedang Kali -
3. Kompleks Kali -
4. Kompleks tingkat I Kali

Paraf Atasan Langsung

MENGETAHUI : RAJAGALUH, 30 JUNI 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH, PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H. dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP 19711110 200212 2 003 NIP 19901109 201903 2 007
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
NIP : 19901109 201903 2 007 KABUPATEN : MAJALENGKA
JABATAN : DOKTER PERTAMA PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA TINGKAT I, III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER1-2)

NO. BUTIR KEGIATAN JAN*) FEB*) MARET*) APRIL*) MEI*) JUNI*) JUMLAH KETERANGAN
JULI*) AGUST*) SEPT*) OKT*) NOP*) DES*)
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 161 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 375 375 375 375 375 375 2,250
b. Konsul pertama - - - - - - -
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana 58 58 58 58 58 58 348
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II - - - - - - -
 e. Kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana 21 21 21 21 21 21 126
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I - - - - - - -
d. Kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap 42 42 42 42 42 42 252
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana 7 7 7 7 7 7 42
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu - - - - - - -
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita - - - - - - -
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak - - - - - - -
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi - - - -
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
8. Melakukan penyuluhan medik 2 2 2 2 2 2 12
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 42 42 42 42 42 42 252
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 375 375 375 375 375 375 2,250
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - - - - - - -
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 83 83 83 83 83 58 473
 3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu 67 67 67 67 67 67 402
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call 10 10 10 10 10 10 60
b. Di Tempat / RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan :
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 1 1 1 1 1 1 6 Vaksinasi Covid
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI), Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan :
1. Mengamati penyakit/wabah tertentu
2. Supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1 6
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota 1 1
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
1.
bidang kesehatan yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey dan evaluasi di
2.
bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media
5.
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
6.
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
Menjadi anggota profesi dokter, sebagai :
a. Pengurus 1 1
b. Anggota -
D. Keangotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi Anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya
 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV

F. Perolehan piagam kehormatan

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis

RAJAGALUH, 30 JUNI 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL NAMA : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH JABATAN : DOKTER PERTAMA
DOKTER NIP. : 19901109 201903 2 007 UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
GOL/TMT : PENATA MUDA TINGKAT I, III/b / 01-03-2019 MASA PENILAIAN : 03 JANUARI 2022 s.d 30 JUNI 2022
ANGKA KREDIT YANG LALU :

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter Ijazah 1 150
2. Doktor Ijazah 1 200
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 1 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 1 9
3. Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 1 6
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 1 3
5. Lamanya 81 sampai 161 jam Sertifikat 1 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 1
J U M L A H I A s.d I B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXXX - XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0.016 2250 3.600
b. Konsul pertama **) Pasien 10 0.022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama *) Pasien 10 0.03
b. Konsul pertama **) Pasien 10 0.04
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan **) Pasien 10 0.04
***) Pasien 10 0.06
****) Pasien 10 0.08
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0.05 348 1.74
b. Tingkat sedang *) Pasien 10 0.1
c. Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0.3
d. Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0.6
e. Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0.05
b. Tingkat sedang *) Pasien 10 0.1
c. Kompleks tingkat I **) Pasien 10 0.3
d. Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0.6
e. Kompleks tingkat III ****) Pasien 10 1
 SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN
NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan **) Pasien 10 0.06
***) Pasien 10 0.09
****) Pasien 10 0.13
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0.04 126 0.50
b. Tingkat sedang **) Pasien 10 0.07
c. Kompleks tingkat I ***) Pasien 10 0.13
d. Kompleks tingkat II ****) Pasien 10 0.4
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap *) Pasien 10 0.02 252 0.50
**) Pasien 10 0.03
***) Pasien 10 0.05
****) Pasien 10 0.06
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0.014
**) Pasien 10 0.03
b. Tingkat sedang ***) Pasien 10 0.08
****) Pasien 10 0.1
c. Kompleks tingkat I *) Pasien 10 0.05
**) Pasien 10 0.1
d. Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0.3
****) Pasien 10 0.4
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0.02 42 0.08
**) Pasien 10 0.04
b. Tingkat sedang ***) Pasien 10 0.07
****) Pasien 10 0.09
c. Kompleks tingkat I *) Pasien 10 0.05
**) Pasien 10 0.1
d. Kompleks tingkat II ***) Pasien 10 0.3
****) Pasien 10 0.4
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu *) Pasien 10 0.008
**) Pasien 10 0.016
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita *) Pasien 10 0.008
**) Pasien 10 0.016
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak *) Pasien 10 0.008
**) Pasien 10 0.016
4. Melakukan pelayanan KB *) Pasien 10 0.008
**) Pasien 10 0.016
5. Melakukan pelayanan imunisasi *) Pasien 10 0.080
**) Pasien 10 0.016
 6. Melakukan pelayanan gizi *) Pasien 10 0.090
**) Pasien 10 0.016

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data *) Laporan 1 0.050
b. Mengolah data **) Laporan 1 0.2
c. Menganalisis data ***) Laporan 1 0.6
8. Melakukan penyuluhan medik *) Laporan 1 0.2 12 2.4
**) Laporan 1 0.4
***) Laporan 1 0.6
****) Laporan 1 0.8
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap *) Pasien 10 0.02 252 0.50
**) Pasien 10 0.04
***) Pasien 10 0.06
****) Pasien 10 0.08
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan *) Pasien 10 0.01 2,250 2.25
**) Pasien 10 0.02
***) Pasien 10 0.04
****) Pasien 10 0.05
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar *) Kasus 10 0.02
**) Kasus 10 0.05
***) Kasus 10 0.07
****) Kasus 10 0.09
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam *) Kasus 10 0.02 473 0.95
**) Kasus 10 0.05
***) Kasus 10 0.07
****) Kasus 10 0.09
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu *) Pasien 10 0.02 402 0.80
**) Pasien 10 0.05
***) Pasien 10 0.07
****) Pasien 10 0.01
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan *) Pasien 10 0.03
**) Pasien 10 0.05
***) Pasien 10 0.08
****) Pasien 10 0.1
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana *) Pasien 10 0.03
**) Pasien 10 0.05
b. Tingkat sedang ***) Jenazah 1 0.01
****) Jenazah 1 0.02
c. Kompleks tingkat I *) Jenazah 10 0.05
 **) Jenazah 10 0.1
d. Kompleks tingkat II ***) Jenazah 1 0.03
****) Jenazah 1 0.04
5. Menjadi saksi ahli *) Kali 1 0.005
**) Kali 1 0.01
***) Kali 1 0.015

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
****) Kali 1 0.02
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan *) Jenazah 1 0.02
**) Jenazah 1 0.04
***) Jenazah 1 0.06
****) Jenazah 1 0.08
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium ***) Kasus 1 0.06
****) Kasus 1 0.08
b. Dengan pemeriksaan laboratorium *) Kasus 1 0.03
**) Kasus 1 0.06
***) Kasus 1 0.09
****) Kasus 1 0.12
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call *) Kasus 1 0.006 60 0.360
**) Kasus 1 0.012
***) Kasus 1 0.018
****) Kasus 1 0.024
b. Di Tempat / RS *) Kali 8 0.080
**) Kali 8 0.16
***) Kali 8 0.24
****) Kali 8 0.32
c. Sepi pasien *) Jam 8 0.08
**) Jam 8 0.16
***) Jam 8 0.24
****) Jam 8 0.32
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
9. Kali 1 2
penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tahun 1 4
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
1. Sederhana *) Kali 10 0.02
2. Sedang **) Kali 10 0.03
3. Kompleks ***) Kali 10 0.04
4. Kompleks tingkat I ****) Kali 10 0.05
J U M L A H II A s.d II F XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX 13.696 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan :
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan Kali 1 0.50 6 3.00
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI), Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga Kali 1 0.25
 B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan :
1. Mengamati penyakit/wabah tertentu Kali 1 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan Kali 1 0.03 6 0.15
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua Kali 1 0.50
2. Sebagai Anggota Kali 1 0.25 1 0.25
J U M L A H III A s.d III C XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX 3.40 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
1.
di bidang kesehatan yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 6
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
2.
di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku 1 8
b. Dalam bentuk makalah Makalah 1 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 1 7.5
b. Dalam bentuk makalah Makalah 1 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui 2
media massa Karya 1
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di 2.5
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah Naskah 1
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 1 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 1 4
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku Buku 1 3
b. Dalam bentuk makalah Naskah 1 1.5
J U M L A H IV A s.d IV B XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX - XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai Jam Pelajaran 2 0.3
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran Kali 1 3
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 1 2
 c. Peserta Kali 1 1
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua Kali 1 1.5
b. Anggota Kali 1 1
C. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
Menjadi anggota profesi dokter, sebagai :
a. Pengurus Tahun 1 1 1 1
b. Anggota Tahun 1 0.75
D. Keangotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi Anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 1
b. Anggota Tahun 1 0.75

SATUAN FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA KETERANGAN

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN
HASIL KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT (Tugas Pokok)
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Doktor Ijazah/gelar 1 15
b. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 1 10
C. Sarjana/Diploma IV Ijazah/gelar 1 5
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 1 3
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 1 2
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1 1
2. Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis Gelar 1 15
J U M L A H V A s.d V F XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX 1.0 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
JUMLAH A.K UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
XXXXXX XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX 18.096 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(JUMLAH BESAR)

…………………….., ………………………
TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PENGELOLA

……………………………. ………………………… ....................................................

NIP. ……………………………….. NIP. ……………………………… NIP. .............................
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA MASA PENILAIAN : 03 JANUARI 2022 S/D 30 JUNI 2022
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama dr. GILANG SRI RIDHANILLAH 7 Pangkat/Golongan ruang PENATA MUDA TINGKAT I, III/b

2 NIP 19901109 201903 2 007 8 Terhitung Mulai Tanggal 01 MARET 2019

3 Nomor Seri KARPEG 9 Jabatan DOKTER PERTAMA

4 Tempat/ Tanggal Lahir BANDUNG, 09 NOPEMBR 1990 10 Masa Kerja Golongan Lama 03 TAHUN 11 BULAN

5 Jenis Kelamin PEREMPUAN 11 Masa Kerja Golongan Baru

Pendidikan yang telah diperhitungkan S-2 DOKTER UMUM (PROFESI) TAHUN 2015
6 12 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH
angka kreditnya

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1. Dokter 150 150
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihanlebih
1. Lamanya (STTPP)
dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 640 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 161 jam 2 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
J U M L A H I A s.d I B 152 - 152
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama 17.033 3.600 20.633
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
 b. Konsul pertama

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana 5.53 1.74 7.27
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana 1.66 0.50 2.16
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap 2.95 0.50 3.45
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental :
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik :
a. Tingkat sederhana 0.08 0.08
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II

C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.046 0.046

2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
 3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.026 0.026
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.60 0.60

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisis data
8. Melakukan penyuluhan medik 5.6 2.4 8.0
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1.15 0.50 1.65
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 10.62 2.25 12.87
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.96 0.95 1.90
3. Menguji kesehatan :
a. Menguji kesehatan individu 1.03 0.80 1.83
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi :
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga :
a. Panggilan / On Call 0.430 0.360 0.790
b. Di Tempat / RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan :
 1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
J U M L A H II A s.d II F 47.622 13.696 61.318
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan :
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 3.00 3.00
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI), Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan :
1. Mengamati penyakit/wabah tertentu
2. Supervisi bidang kesehatan 0.15 0.15
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota 0.25 0.25
J U M L A H III A s.d III C 3.40 3.40
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di bidang kesehatan
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
1.
yang di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kesehatan
2.
yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah - -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan
 1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak di publikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
J U M L A H IV A s.d IV B - -

ANGKA KREDIT MENURUT

NO. UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
V. PENUNJANG TUGAS DOKTEER
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta - -
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter
Menjadi anggota profesi dokter, sebagai :
a. Pengurus 1 1
b. Anggota - -
D. Keangotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Dokter
Menjadi Anggota Tim Penilai setiap tahun sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
C. Sarjana/Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
 c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis
J U M L A H V A s.d V F 1.00 1.00
JUMLAH A.K UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
199.622 18.096 217.718
(JUMLAH BESAR)

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan RAJAGALUH, 30 JUNI 2022
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Dokter
5.

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003

CATATAN TIM PENILAI

……………….,……………………….
KETUA TIM PENILAI

………………………………
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

……………….,……………………….
PEJABAT PENILAI

………………………………..
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat jalan tingkat pertama Jan 10 pasien 375 0.016 0.600 Catatan harian
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Jan 10 pasien 58 0.05 0.29 Catatan harian
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Jan 10 pasien 21 0.04 0.084 Catatan harian
4. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Jan 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
5. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana Jan 10 pasien 7 0.02 0.014 Catatan harian
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
6.
penyakit
8) Melakukan penyuluhan medik Jan Laporan 2 0.20 0.4 Catatan harian
7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

a. Membuat catatan medik pasien rawat inap Jan 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Jan 10 pasien 375 0.01 0.375 Catatan harian
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
2) Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Jan 10 kasus 83 0.02 0.166 Catatan harian
3) Menguji kesehatan individu Jan 10 pasien 67 0.02 0.134 Catatan harian
8) Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call Jan 1 kasus 10 0.060 0.600 Catatan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat jalan tingkat pertama Peb 10 pasien 375 0.016 0.600 Catatan harian
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Peb 10 pasien 58 0.05 0.29 Catatan harian
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Peb 10 pasien 21 0.04 0.084 Catatan harian
4. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Peb 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
5. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana Peb 10 pasien 7 0.02 0.014 Catatan harian
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
6.
penyakit
8) Melakukan penyuluhan medik Peb Laporan 2 0.20 0.4 Catatan harian
7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
a. Membuat catatan medik pasien rawat inap Peb 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Peb 10 pasien 375 0.01 0.375 Catatan harian
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
2) Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Peb 10 kasus 83 0.02 0.166 Catatan harian
3) Menguji kesehatan individu Peb 10 pasien 67 0.02 0.134 Catatan harian
8) Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call Peb 1 kasus 10 0.060 0.600 Catatan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 26 Pebruari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat jalan tingkat pertama Maret 10 pasien 375 0.016 0.600 Catatan harian
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Maret 10 pasien 58 0.05 0.29 Catatan harian
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Maret 10 pasien 21 0.04 0.084 Catatan harian
4. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Maret 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
5. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana Maret 10 pasien 7 0.02 0.014 Catatan harian
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
6.
penyakit
8) Melakukan penyuluhan medik Maret Laporan 2 0.20 0.4 Catatan harian

7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

a. Membuat catatan medik pasien rawat inap Maret 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Maret 10 pasien 375 0.01 0.375 Catatan harian
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
2) Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Maret 10 kasus 83 0.02 0.166 Catatan harian
3) Menguji kesehatan individu Maret 10 pasien 67 0.02 0.134 Catatan harian
8) Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call Maret 1 kasus 10 0.060 0.600 Catatan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat jalan tingkat pertama April 10 pasien 375 0.016 0.600 Catatan harian
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana April 10 pasien 58 0.05 0.29 Catatan harian
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana April 10 pasien 21 0.04 0.084 Catatan harian
4. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap April 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
5. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana April 10 pasien 7 0.02 0.014 Catatan harian
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
6.
penyakit
8) Melakukan penyuluhan medik April Laporan 2 0.20 0.4 Catatan harian

7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

a. Membuat catatan medik pasien rawat inap April 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan April 10 pasien 375 0.01 0.375 Catatan harian
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
2) Melayani atau menerima konsultasi dari dalam April 10 kasus 83 0.02 0.166 Catatan harian
3) Menguji kesehatan individu April 10 pasien 67 0.02 0.134 Catatan harian
8) Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call April 1 kasus 10 0.060 0.600 Catatan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 28 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat jalan tingkat pertama Mei 10 pasien 375 0.016 0.600 Catatan harian
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Mei 10 pasien 58 0.05 0.29 Catatan harian
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Mei 10 pasien 21 0.04 0.084 Catatan harian
4. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Mei 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
5. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana Mei 10 pasien 7 0.02 0.014 Catatan harian
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
6.
penyakit
8) Melakukan penyuluhan medik Mei Laporan 2 0.20 0.4 Catatan harian

7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

a. Membuat catatan medik pasien rawat inap Mei 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Mei 10 pasien 375 0.01 0.375 Catatan harian
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
2) Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Mei 10 kasus 83 0.02 0.166 Catatan harian
3) Menguji kesehatan individu Mei 10 pasien 67 0.02 0.134 Catatan harian
8) Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call Mei 1 kasus 10 0.060 0.600 Catatan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat jalan tingkat pertama Juni 10 pasien 375 0.016 0.600 Catatan harian
2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum :
a. Tingkat sederhana Juni 10 pasien 58 0.05 0.29 Catatan harian
3. Melakukan tindakan darurat medik / P3K :
a. Tingkat sederhana Juni 10 pasien 21 0.04 0.084 Catatan harian
4. Melakukan kunjungan (visit) pada pasien rawat inap Juni 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
5. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana Juni 10 pasien 7 0.02 0.014 Catatan harian
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
6.
penyakit
8) Melakukan penyuluhan medik Juni Laporan 2 0.20 0.4 Catatan harian

7. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

a. Membuat catatan medik pasien rawat inap Juni 10 pasien 42 0.02 0.084 Catatan harian
b. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Juni 10 pasien 375 0.01 0.375 Catatan harian
8. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
2) Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Juni 10 kasus 58 0.02 0.116 Catatan harian
3) Menguji kesehatan individu Juni 10 pasien 67 0.02 0.134 Catatan harian
8) Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call Juni 1 kasus 10 0.060 0.600 Catatan harian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 30 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
1. Jan Kali 1 0.50 0.50 Surat tugas
lapangan (Pandemi Covid-19)
2. Supervisi bidang kesehatan Jan Kali 1 0.03 0.03 Surat tugas
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/Pandemi Covid-
3. Jan Kali 1 0.25 0.25 SK
19 sebagai Anggota

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
1. Peb Kali 1 0.50 0.50 Surat tugas
lapangan (Pandemi Covid-19)
2. Supervisi bidang kesehatan Peb Kali 1 0.03 0.03 Surat tugas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 26 Pebruari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
1. Mar Kali 1 0.50 0.50 Surat tugas
lapangan (Pandemi Covid-19)

2. Supervisi bidang kesehatan Mar Kali 1 0.03 0.03 Surat tugas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
1. Apr Kali 1 0.50 0.50 Surat tugas
lapangan (Pandemi Covid-19)
2. Supervisi bidang kesehatan Apr Kali 1 0.03 0.03 Surat tugas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 28 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
1. Mei Kali 1 0.50 0.50 Surat tugas
lapangan (Pandemi Covid-19)
2. Supervisi bidang kesehatan Mei Kali 1 0.03 0.03 Surat tugas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Pengabdian Masyarakat Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
1. Jun Kali 1 0.50 0.50 Surat tugas
lapangan (Pandemi Covid-19)
2. Supervisi bidang kesehatan Jun Kali 1 0.03 0.03 Surat tugas

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 30 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Dokter sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Penunjang Tugas Dokter Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter 2022 Tahun 1 1.00 1.00 SK Pengurus
Menjadi anggota profesi dokter, sebagai : Pengrus
IDI Cabang Majalengka
Anggota Bidang Ilmiah, Pendidikan Kedokteran & Pengembangan
Profesi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.
NIP. : 19711110 200212 2 003
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Pembina, IV/a/ 01-10-2013
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rajagaluh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. GILANG SRI RIDHANILLAH
NIP. : 19901109 201903 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I, III/b / 01 Maret 2019
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rajagaluh

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Dokter sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Penunjang Tugas Dokter Tanggal Hasil Volume AK AK Bentuk
Kegiatan fisik
1. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Dokter 2022 Tahun 1 1.00 1.00 SK Pengurus
Menjadi anggota profesi dokter, sebagai : Pengrus
IDI Cabang Majalengka
Anggota Bidang Ilmiah, Pendidikan Kedokteran & Pengembangan
Profesi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, 31 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAJAGALUH,

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF, M.H.

NIP 19711110 200212 2 003