Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

A. Identitas
1. Nama : Siti Maesaroh, S.Kep. Ners
2. Nomor STR : 120172116-1166526
3. Nomor SIPP : 06/2.41/31.72.02.1005/-1.779.3/2017
4. Kualifikasi :
4.1. Pendidikan terakhir : Sarjana Keperawatan + Profesi
4.2. Level Perawat Klinik : Pk 1
4.3. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli

B. Proses kredensial

DISETUJUI DITOLAK
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS TA TK
Melakukan pengkajian pada pasien dengan berbagai
1.      penyakit disertai komplikasi          
Membuat Diangnosa keperawatan pada pasien dengan
2.      berbagai penyakit disertai komplikasi          
Membuat intervensi keperawatan baik mandiri maupun
delegatif pada pasien dengan berbagai penyakit disertai
3.      komplikasi          
Melaksanakan implementasi keperawatan baik mandiri
maupun delegatif pada pasien dengan berbagai penyakit
4.      disertai komplikasi          
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pasien dengan
5.      berbagai penyakit disertai komplikasi          

6.      Melakukan konseling ke pasien          

7.      Melakukan triple manuver ( Head lift chinlift, Jaw trust)          

8.      Melakukan penilaian status neurologis secara lengkap          

Melakukan kolaborasi dengan memberikan usulan kepeda
9.      tim kesehatan lain terkait hasil pemeriksaan penunjang          

10.   Melakukan triage test bencana          

11.   Melakukan interpretasi EKG          

12.   Melakukan interpretasi AGD          

13.   Melakukan reposisi tulang sederhana          

14.   Melakukan setting ventilator          

Melakukan manajemen pasien gawat darurat yang
15.   kompleks          

16.   Melakukan suction melalui ETT          

17.   Melakukan operasional ventilator emergency          

18.   Melakukan asistensi vena section          

19.   Melakukan asistensi pemasangan CVP          

20.   Melakukan asistensi tindakan cytotomy          

Melakukan kolaborasi dengan memberikan kepada tim
21.   kesehatan lain, terkait hasil pemeriksaan penunjang          
Memberikan obat secara aman dan tepat : Dispensing dan
  Antiseptik Pemberian obat          

22.   Memberikan therapy psikotropika          

23.   Mengevaluasi pemenuhan kebutuhan oksigen          

Mengevaluasi pasien yang mempunyai resiko ganguan
24.   keseimbangan cairan dan elektrolit          
  Melakukan tindakan yang lebih spesifik secara delegatif          

25.   Melakukan perawatan WSD          

26.   Melakukan RJP          

27.   Melakukan pengangkatan benda asing di hidung          

28.   Melakukan pengangkatan benda asing di mata          

29.   Melakukan pengangkatan benda asing di telinga          

30.   Melakukan reposisi sederhana jari          

31.   Melakukan ekstraksi kuku          

32.   Melakukaneksterpasikecil          

33.   Melakukan eksplorasi luka          

34.   Melakukan jahit luka grade 1          

35.   Melakukan jahit luka grade 2          

36.   Melakukan jahit luka grade 3          

37.   Melakukan phlebotomy          

  Tugas lainnya          

38.   Menjadi preceptor / CI bagi mahasiswa atau pegawai baru          

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Belum Kompeten
TA : Tak Ada Alat
TK : Tidak Bisa Dilakukan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

………………………
Pemohon

..........................................
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No……….

tanggal………….tentang Kredensial bagi staf Keperawatan di RSUD Tg Priok, setelah
melalui proses kredensial maka dengan ini Komite keperawatan merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : Ns. Siti Maisaroh, S.Kep
Keahlian :
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan

Ns. Siti Maisaroh, S.Kep

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Nama : Siti Maisaroh, S.Kep. Ners

Nomor STR : 120172116-1166526
Nomor SIPP : 06/2.41/31.72.02.1005/-1.779.3/2017
 Tempat/Tgl Lahir : 24 Mei 1986
Pendidikan : Sarjana Keperawatan + Profesi
Jenjang Karir Perawat : PK 3

Dengan Kewenangan sebagai berikut :

Kewenangan ini berlaku sampai dengan 1 Agustus 2017 sampai 1 Agustus 2020
kecuali jika ada perubahan sesuai peraturan rumah sakit.
DISETUJUI DITOLAK
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS TA TK
Melakukan pengkajian pada pasien dengan berbagai
1.      penyakit disertai komplikasi          
Membuat Diangnosa keperawatan pada pasien dengan
2.      berbagai penyakit disertai komplikasi          
Membuat intervensi keperawatan baik mandiri maupun
delegatif pada pasien dengan berbagai penyakit disertai
3.      komplikasi          
Melaksanakan implementasi keperawatan baik mandiri
maupun delegatif pada pasien dengan berbagai penyakit
4.      disertai komplikasi          
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pasien dengan
5.      berbagai penyakit disertai komplikasi          

6.      Melakukan konseling ke pasien          

7.      Melakukan triple manuver ( Head lift chinlift, Jaw trust)          

8.      Melakukan penilaian status neurologis secara lengkap          

Melakukan kolaborasi dengan memberikan usulan kepeda
9.      tim kesehatan lain terkait hasil pemeriksaan penunjang          

10.   Melakukan triage test bencana          

11.   Melakukan interpretasi EKG          

12.   Melakukan interpretasi AGD          

13.   Melakukan reposisi tulang sederhana          

14.   Melakukan setting ventilator          

 Melakukan manajemen pasien gawat darurat yang
15.   kompleks          

16.   Melakukan suction melalui ETT          

17.   Melakukan operasional ventilator emergency          

18.   Melakukan asistensi vena section          

19.   Melakukan asistensi pemasangan CVP          

20.   Melakukan asistensi tindakan cytotomy          

Melakukan kolaborasi dengan memberikan kepada tim
21.   kesehatan lain, terkait hasil pemeriksaan penunjang          
Memberikan obat secara aman dan tepat : Dispensing dan
  Antiseptik Pemberian obat          

22.   Memberikan therapy psikotropika          

23.   Mengevaluasi pemenuhan kebutuhan oksigen          

Mengevaluasi pasien yang mempunyai resiko ganguan
24.   keseimbangan cairan dan elektrolit          
  Melakukan tindakan yang lebih spesifik secara delegatif          

25.   Melakukan perawatan WSD          

26.   Melakukan RJP          

27.   Melakukan pengangkatan benda asing di hidung          

28.   Melakukan pengangkatan benda asing di mata          

29.   Melakukan pengangkatan benda asing di telinga          

30.   Melakukan reposisi sederhana jari          

31.   Melakukan ekstraksi kuku          

32.   Melakukaneksterpasikecil          

33.   Melakukan eksplorasi luka          

34.   Melakukan jahit luka grade 1          

35.   Melakukan jahit luka grade 2          

36.   Melakukan jahit luka grade 3          

37.   Melakukan phlebotomy          

  Tugas lainnya          

38.   Menjadi preceptor / CI bagi mahasiswa atau pegawai baru          

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dalam Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tidak Bisa Dilakukan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui ………………………
Ketua Komite keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….
 DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS .......
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................

DISETUJUI
NO KEWENANGAN KLINIS KET
M DS
1.      Melakukan pengkajian pada pasien dengan berbagai penyakit disertai komplikasi      
Membuat Diangnosa keperawatan pada pasien dengan berbagai penyakit disertai
2.      komplikasi      
Membuat intervensi keperawatan baik mandiri maupun delegatif pada pasien
3.      dengan berbagai penyakit disertai komplikasi      
 Melaksanakan implementasi keperawatan baik mandiri maupun delegatif pada
4.      pasien dengan berbagai penyakit disertai komplikasi      
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pasien dengan berbagai penyakit
5.      disertai komplikasi      
6.      Melakukan konseling ke pasien      
7.      Melakukan triple manuver ( Head lift chinlift, Jaw trust)      
8.      Melakukan penilaian status neurologis secara lengkap      
Melakukan kolaborasi dengan memberikan usulan kepeda tim kesehatan lain
9.      terkait hasil pemeriksaan penunjang      
10.   Melakukan triage test bencana      
11.   Melakukan interpretasi EKG      
12.   Melakukan interpretasi AGD      
13.   Melakukan reposisi tulang sederhana      
14.   Melakukan setting ventilator      
15.   Melakukan manajemen pasien gawat darurat yang kompleks      
16.   Melakukan suction melalui ETT      
17.   Melakukan operasional ventilator emergency      
18.   Melakukan asistensi vena section      
19.   Melakukan asistensi pemasangan CVP      
20.   Melakukan asistensi tindakan cytotomy      
Melakukan kolaborasi dengan memberikan kepada tim kesehatan lain, terkait
21.   hasil pemeriksaan penunjang      
Memberikan obat secara aman dan tepat : Dispensing dan Antiseptik Pemberian
  obat      
22.   Memberikan therapy psikotropika      
23.   Mengevaluasi pemenuhan kebutuhan oksigen      
Mengevaluasi pasien yang mempunyai resiko ganguan keseimbangan cairan dan
24.   elektrolit      
  Melakukan tindakan yang lebih spesifik secara delegatif      
25.   Melakukan perawatan WSD      
26.   Melakukan RJP      
27.   Melakukan pengangkatan benda asing di hidung      
28.   Melakukan pengangkatan benda asing di mata      
29.   Melakukan pengangkatan benda asing di telinga      
30.   Melakukan reposisi sederhana jari      
31.   Melakukan ekstraksi kuku      
32.   Melakukaneksterpasikecil      
33.   Melakukan eksplorasi luka      
34.   Melakukan jahit luka grade 1      
35.   Melakukan jahit luka grade 2      
36.   Melakukan jahit luka grade 3      
37.   Melakukan phlebotomy      
  Tugas lainnya      
38.   Menjadi preceptor / CI bagi mahasiswa atau pegawai baru      

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dalam Supervisi