LAMPIRAN KEPUTUSAN KETUA DEWAN PENGURUS DAERAH IKATAN PENATA

ANESTESI INDONESIA PROPINSI ………………………….. TENTANG SURAT PENUGASAN

KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PENATA ANESTESI RS
……………………………. KABUPATEN …………………………………….
NOMOR : …………………………………..
TANGGAL : ……………………………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk penataanestesidalammenjalankanprosedurtindakananestesi

di RS ……………………. Kabupaten ………………………,
diberikandalamrangkameningkatkankualitaspelayanandankeselamatanpasiendengankemampu
anbersikapbertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplindanetikakepenataananestesiserta moral
yang baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.

Nama : …………………………………………..
KualifikasiPendidikan : Level ….. (ContohPendidikan DIII Level V)

Kewenanganklinis yang
diberikantermasukintipelayananyaitumenetapkandiagnosakepenataananestesi,
pemeriksaanpenunjang,
penatalaksanaandankonsultasitindakananestesidalampenatalaksanaanmasalahkepenataanane
stesidenganrincianuntukprosedurpenatalaksanaantindakananestesisebagaiberikut :

1. UraianKegiatanPravilageKlinik I

Setuju
N KewenanganKlinis M D D DP
O P S L
Menerapkankeselamatanpasien
1. Manajemenlingkungan : Keselamatanpasien 
2. Manajemenlingkungan : Keselamatanstaf 
3. Identifikasipasien 
4. Tindakanpencegahanpasienjatuh 
5. Tindakanpencegahanlukatekan (Pressure ulcer) 
6. Tindakanpencegahancideraakibat restraint 
7. Membuat laporan insiden 
8. Pencegahandanpengendalianinfeksirumahsakit
9. MelakukantindakanasuhanKepenataanAnestesisesuaidenganstandardan

prinsippencegahaninfeksi
10. MenerapkanprinsipetikadalamprofesikepenataanAnestesi
11. Memberikanasuhankepenataananestesidenganprinsip : otonomi,
beneficience (berbuatbaik), justice (keadlian), nonmaleficience

( tidakmerugikan), veracity (kejujuran) , fidelity (menepatijanji),
confidentiality (kerahasiaan), accountabilty(akuntabilitas)
12. MenerapkanKomunikasi yang efektif
13. Melakukankomunikasiterapeutikkepadapasien,

keluargadantimkesehatanlainnya
14. Pemenuhankebutuhanoksigen
15. Memberikanterapioksigen 
16. Tindakanmencegahaspirasi 
17. Manajemenjalannafas
18. Suctionjalannafas (Airway suctioning) 
19. Memfasilitasipemenuhankebutuhancairandanelektrolit
20. Insersiintravena 
21. Memberikandan monitor cairanintravena 
22. Memenuhikebutuhannutrisi enteral
23. Melakukantindakanpemasangan NGT 
24. Manajemen nausea 
25. Memfasilitasipemenuhankebutuhaneliminasiurin
26. Perawatankateter, sistostomi 
27. Pemasangankateterurin 
28. PemberianObat :
29. Memberikanobat : Inhalasi  
30. Memberikanobat : Intravena (IV)  
31. Memberikanobat : intra Muskuler (IM)  
32. Pemberiandarahdanprodukdarahsecaraaman
33. Memberikanprodukdarah 
34. Memberikanedukasi :
35. Berkomunikasi dan memberikan edukasi pasien tanpa gangguan 
36. Mengajarkanbatukefektif 
37. Mengajarkan teknik relaksasi 
38. Perekaman EKG
39. Melakukanperekaman EKG 
40. Menginterpretasihasil EKG normal dantidak normal  
41. Memenuhikebutuhan rasa nyaman : Personal hygiene
42. Manajemenlingkungan : nyaman 
43. Membantuperawatandiri : mencucirambut 
44. Membantuperawatandiri : kebersihanmulut 
45. Membantuperawatandiri : mandi 
46. Membantuperawatandiri : kebersihan kuku 
47. Mangambilsampelpemeriksaan :
48. Mengambilsampelpemeriksaan : darah vena 
49. Mengambil sampel pemeriksaan : darah arteri 
50. Manajemenspesimenpemeriksaanlaboratorium 
51. Pemenuhankebutuhanmobilisasipasien
52. Membatasi area pergerakanpasien 
53. Perawatanpasiendengantirah baring 
54. Melatihpasien : ambulasi 
55. Mengaturposisipasien 
56. Transfer pasien 
57. Memenuhikebutuhanpsikologispasien :
58. Memberikantindakanuntukmengurangikecemasanpasien 
59. Melakukantindakanmenenangkanpasien 
60. Menemanipasien 
61. Orientasirealita 
62. Memberikanterapireksreasi 
63. Sentuhan 
64. Memfasilitasikunjungankeluargaatauteman 
65. Penatalaksanaankasusemergensi
66. Memberikanpertolonganpertama 
67. Pengecekantroliemergensi
68. Melakukanperawatanpasienmeninggal di ruanganoperasi 
2. UraianKegiatanPravilageKlinik II

Setuju
NO KewenanganKlinis M DP DS DPL
1. Melakukankunjungankepasien di ruanganrawatnginap

(preanestesi)
2. Melakukan pemeriksaan dan penilaian status fisik

pasien
3. Melakukan kolaborasi dengan spesialis lain yang
mendukung diagnose bila diperlukan atas pelimpahan 
tugas dari dr spesialis anestesi
4. Melakukan inform consent tindakan anestesi 
5. Membuat resume hasil kunjungan pre anestesi 
6. Melakukan inform consent tindakananastesi 
7. Membuat resume hasilkunjungan pre anestesi 
8. Mempersiapkan alat - alat untuk anestesi regional 
9. Asistensi pelaksanaan anetesi regional oleh dokter 
anastesi
10. Menyiapkan alat /mesin anestesi dan mesin monitor

tanda - tanda vital pasien.
11. Melakukan persiapan obat medikasi dan alkes sesuai
dengan jenis anestesi (STATICS) pada general 
anestesi
12. Menyiapkan trolley emergency/emergency kit 
13. Melakukan pengecekan kembali dokumen status

pasien.
14. Melakukan premedikasi,ringan dan
 
sedangsesuaiinstruksidr DPJP anestesi
15. Melakukan premedikasi,sedang dan
 
dalamsesuaiinstruksidr DPJP anestesi
16. Melakukan evaluasi pasca pemberian obat pre

medikasi
17. Melakukan pendokumentasian sebelum masuk

keruangan operasi
18. Melakukan persiapan tindakan teknik anestesi sesuai

jenis anestesi (umum,regional dll )
19. Melakukan pemasangan alat monitor invasif dan non

invasif
20. Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi
elektif  

21. Melaksanakan induksi anestesi pada pasien operasi

 
emergency
22. Melakukan pemberian oxygenasi dalam rangka

pemberian cadangan oxygen
23. Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien operasi  
elektif.
24. Melaksanakan tindakan intubasi dalam rangka
pemasangan endotracheal tube pada pasien  
emergency dengan pendampingan dr anestesi
25. Pemberian anestesi umum dengan pemasangan face
 
mask
26. Pemberian anestesi umum dengan pemasangan
 
Laringeal mask
27. Melakukan pengaturan posisi pasien untuk operasi 
28. Melakukan pemeriksaan tanda -tanda vital sebelum

pembedahan di mulai
29. Melakukan pemantauan kedalaman anestesi dengan 
pemberian obat -obatan dan gas anestesi selama 
operasi
30. Monitoring TTV pada fase anestesi 
31. Melakukan pemeliharaan cairan dan elektrolit selama

operasi
32. Melakukan pemberian obat dalam rangka pemulihan 
kesadaran sesuai instruksi DPJP 
anestesi
33. Membuat catatan pelaporan selama proses anestesi 
34. Melakukan pemberian oksigenasi dalam rangka

pemulihan kesadaran
35. Melakukan pembersihan saluran nafas dengan

suction
36. Melakukan ekstubasi pipa endotrakhea tube  
37. Memantau respon pasien post ekstubasi 
38. Transportasi pasien ke recovery room atau ke icu 
39. Melakukan pemeriksaan kondisi hemodinamik
( Tekanan darah, nadi, jumlah perdarahan, turgor kuli, 
serta tingka nyeri pasien)
40. Merapikan kembali kamar operasi 
41. Mampu menilai hilangnya efek obat anestesi 
42. Mampu menilai keadaan umum pasien berdasarkan

ALDRATE SCORE (Post Anestesi GA)
43. MampumenilaikeadaanpasienberdasarkanBromage 
 Score (Post Anestesi SAB)
44. Menentukan kebutuhan perawatan lanjutan pasca
 
anestesi regional
45. Menentukan kebutuhan perawatan lanjutan pasca
 
anestesi umum
46. Melakukan tindakan kolaborasi dlm manajemen nyeri
 
dengan obat-obatan

3. UraianKegiatanPravilageKlinik III

Setuju
NO KewenanganKlinis M DP DS DPL
1. Melakukan tindakan kolaborasi maupun mandiri dalam mengatasi
 
kondisi gawat darurat diatas meja operasi
2. Melakukan tindakan kolaborasi maupun mandiri dalam mengatasi
 
kondisi gawat darurat diruang puluh sadar
3. Melakukandanmenentukankebutuhanoksigen 
4. Mengidentifikasikebutuhanposisifisiologis normal
selamatindakanpembedahanuntukmencegahkomplikasiakibatposisi 
yang salah
5. Memperhatikan posisi klien selama dilakukan anestesi dan
pembedahan dgn memperhatikan fungsi respirasi dan 
neurovasculer
6. Menciptakan komunikasi yang efektif dengan tim perawatan dan

petugas lainnya dlm kelompok kerjanya
7. Memprakarsai perubahan2 di lingkungannya secara efektif sebagai
pembaharuan sesuai dgn lingkup tugas dan tanggung jawabnya 
sebagai penata anestesi mahir
8. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan & kemahiran
berkomunikasi dengan efektif untuk mempengaruhi individu dan 
kelompok untuk mencapai tujuan
9. Memberikanpendidikanperianestesipadaklientahap –

tahaptindakananestesi yang akandilaksanakan

4. UraianKegiatanPravilageKlinik IV

Setuju
N KewenanganKlinis M D D DP
O P S L
1. Pelaksanaananestesisesuaidenganinstruksidokterspesialisanestesiol 
ogi
2. Pemasanganalat monitoring non invasive 
3. Melakukanpemasanganalat monitoring invasive  
4. Pemberianobatanestesi  
5. Mengatasipenyulit yang timbul  
6. Pemeliharaanjalannapas  
7. Pemasanganalatventilasimekanik  
8. Pamasanganalatnebulisasi  
9. Pengakhirantindakananestesi  
10. Pendokumentasianpadarekammedis 
11. Menyusunrencanakerjaharian 
12. Menyusunrencanakerjabulanan 
13. Menyusunrencarakerjatahunan 
14. Menyusunperencanaankebutuhanalatanestesi, 
obatdanbahanhabispakaibulanan
15. Menyusunperencanaankebutuhanalatanestesi, 
obatdanbahanhabispakaitahunan

KETERANGAN:
M : Mandiri
DS : Dengan Supervisi
TL : TugasLimpah

Demikianrinciankewenanganklinisinidiberikansebagaiacuandalampenatalaksanaanprose
durtindakan,
denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakandiluarrinciankewenangankliniskecualidala
mkeadaandaruratdantidakadatemansejawat lain yang memilikikewenangantersebut.

Ditetapkan di : ………………….
Pada tanggal :…………………
KETUA DPD IPAI Prop.........

………………………………..
KTA no.………………….