DAFTAR KETERAMPILAN TINDAKAN BERDASARKAN CAPAIAN PEMBELAJARAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK) MA KEPERAWATAN GADAR KARDIOPULMONAL

MAHASISWA ALIH JENJANG KELAS A SAMARINDA LOKUS KAB. MAHULU SEMESTER VII
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS TAHAP SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

No. Sistem Prosedur Tindakan

1. Sistem Pernafasan:
`2. Sistem Kardiovasculer:
1. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik
system pernafasan
2. Memberikan terapi oksigen
3. Melakukan tindakan nebulizer
4. Melakukan fisioterapi dada, postural drainage
5. Melakukan penghisapan lendir
6. Melakukan latihan bernafas dan batuk efektif
7. Menyiapkan, melakukan dan merawat klien
yang akan / telah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
8. Mendampingi pemasangan ETT
9. Melakukan setting ventilator
10. Merawat pasien dengan terpasang ventilator
11. Melakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan AGD
12. Melakukan persiapan penyapihan pernafasan (
pasca ventilator mekanik)
13. Melakukan ekstubasi (pelepasan ETT)
14. Merawat klien dengan pemasangan WSD
15. Merawat klien dengan pemasangan trakeostomi
16. Melakukan pendidikan kesehatan terkait gadar
kardiovasculer
17. Melakukan manajemen jalan nafas
18. Melakukan penanganan aspirasi benda asing
19. Melakukan penanganan emboli paru
20. Melakukan penanganan haemathorak
a. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik
system kardiovaskuler
b. Mampu melakukan Resusitasi Jantung paru
(RJP)
c. Mampu mempersiapkan dan melakukan
pemeriksaan EKG
d. Mampu melakukan pembacaan EKG dengan
kegawatan
e. Mampu melakukan Defibrilasi (DC Syok)
f. Mampu melakukan manajemen perdarahan
g. Mampu mendampingi pemasangan CVC
h. Mampu melakukan pengukuran JVP
i. Mampu melakukan Pengukuran CVP
No. Sistem Prosedur Tindakan
3 Kegawatdaruratan neurologi a. Melakukan penghisapan lendir
b. Memberikan oksigen melalui nasal
kanul,simple masker
c. Memberikan oksigen melalui Non rebreathing
mask
d. Memberikan oksigen melalui Bag Valve Mask
(BVM)
e. Asistensi pemasangan intubasi
f. Asistensi pemasangan ventilasi mekanik
g. Melakukan monitoring balance cairan
h. Melakukan monitoring hemodinamik (TD, RR,
HR, Suhu dan Skala Nyeri menggunakan skala
nyeri NRS / Numerical Rating Scale dan BPS/
Behavioral Pain Scale)
i. Melakukan pengkajian fisik pada sistem
neurologi
1) Pemeriksaan tingkat kesadaran klien
(kualitatif dan kuantitatif)
2) Pemeriksaan 12 syaraf kranialis
3) Pemeriksaan refleks patologis dan fisiologis
serta primitif
4) Pemeriksaan fungsi luhur
5) Pemeriksaan fungsi koordinasi
6) Test wetenberg/ Ice Pack pada klien dengan
miastenia gravis
7) Test bicara pada klien dengan miastenia
gravis
j. Penatalaksanaan peningkatan TIK
k. Asistensi lumbal fungsi
l. Melakukan persiapan tindakan kolaborasi untuk
menegakkan diagnosa medis (tensiolon test,
prostigmin test, CT scan, MRI, Angiografi,
EEG)
m. Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan
emergency neurology
Kegawatdaruratan sensori a. Melakukan pengkajian fisik pada sistem sensori
b. Melakukan pemasangan tampon anterior pada
klien dengan epistaksis
c. Melakukan asistensi pemasangan tampon
posterior pada klien dengan epistaksis
d. Melakukan penanganan pada pasien dengan
trauma tumpul / tajam pada mata
e. Melakukan penanganan pada pasien dengan
trauma kimia pada konjungtiva dan kornea
(Irigasi mata asam dan basa)
No. Sistem Prosedur Tindakan
f. Melakukan pengukuran dan monitoring
peningkatan TIO pada klien dengan glukoma
g. Melakukan evakuasi / pengambilan benda asing
pada mata dan telinga
h. Melakukan persiapan tindakan kolaborasi untuk
menegakkan diagnosa medis pada system
sensori
n. Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan
emergency pada system sensori
 TARGET KETRAMPILAN TINDAKAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GADAR KARDIOPULMONAL DAN NEUROSESNSORI
MAHASISWA PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS TAHAP SARJANA TERAPAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

No. Ketrampilan Tindakan Target / 3 Target / Validasi/

Minggu Minggu Bukti Fisik
1. Sistem Pernafasan 9 3 DKT +
Askep +
Melakukan pengkajian dan pemeriksaan
Resume
fisik system pernafasan
Melakukan tindakan nebulizer 9 3 DKT
Melakukan fisioterapi dada, postural 6 2 DKT
drainage
Melakukan penghisapan lender 9 3 DKT
Melakukan latihan bernafas dan batuk 3 1 DKT
efektif
Menyiapkan, melakukan dan merawat klien 12 4 DKT
yang akan / telah dilakukan pemeriksaan
diagnostik
Mendampingi pemasangan ETT 3 1 DKT
Melakukan setting ventilator 6 2 DKT
Merawat pasien dengan terpasang ventilator 6 2 DKT
Melakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan AGD
Melakukan persiapan penyapihan 3 1 DKT
pernafasan ( pasca ventilator mekanik)
Melakukan ekstubasi (pelepasan ETT) 3 1 DKT
Merawat klien dengan pemasangan WSD 6 2 DKT
Merawat klien dengan pemasangan 6 2 DKT
trakeostomi
Melakukan pendidikan kesehatan terkait 6 2 DKT + SAP
gadar kardiovasculer + Leafleat
Melakukan manajemen jalan nafas 12 4 DKT
Melakukan penanganan aspirasi benda asing 9 3 DKT
Melakukan penanganan emboli paru 6 2 DKT
Melakukan penanganan haemathorak 15 3 DKT
Memberikan terapi oksigen 6 2 DKT
No. Ketrampilan Tindakan Target / 3 Target / Validasi/
Minggu Minggu Bukti Fisik
2. Sistem Kardiovaskuler
Melakukan pengkajian dan pemeriksaan 9 3 DKT +
fisik system kardiovaskuler Askep +
Resume
Mampu melakukan Resusitasi Jantung paru 9 3 DKT
(RJP)
Mampu mempersiapkan dan melakukan 9 3 DKT
pemeriksaan EKG
Mampu melakukan pembacaan EKG 9 3 DKT
dengan kegawatan
Mampu melakukan Defibrilasi (DC Syok) 3 3 DKT
Mampu melakukan manajemen perdarahan 9 3 DKT
Mampu mendampingi pemasangan CVC 3 1 DKT
Mampu melakukan pengukuran JVP 3 1 DKT
Mampu melakukan Pengukuran CVP 3 1 DKT
3 Sistem Neurosensori 9 3 DKT
Melakukan pengkajian fisik pada sistem
neurologi
Penatalaksanaan peningkatan TIK 3 1 DKT
Asistensi lumbal fungsi 3 1 DKT
Melakukan persiapan tindakan kolaborasi 3 1 DKT
untuk menegakkan diagnosa medis
(tensiolon test, prostigmin test, CT scan,
MRI, Angiografi, EEG)
Melakukan kolaborasi pemberian obat- 3 1 DKT
obatan emergency neurology
Melakukan pengkajian fisik pada sistem 9 3 DKT
sensori
Melakukan pemasangan tampon anterior 3 1 DKT
pada klien dengan epistaksis
Melakukan asistensi pemasangan tampon 3 1 DKT
posterior pada klien dengan epistaksis
Melakukan penanganan pada pasien dengan 3 1 DKT
trauma tumpul / tajam pada mata
No. Ketrampilan Tindakan Target / 3 Target / Validasi/
Minggu Minggu Bukti Fisik
Melakukan penanganan pada pasien dengan 3 1 DKT
trauma kimia pada konjungtiva dan kornea
(Irigasi mata asam dan basa)
Melakukan pengukuran dan monitoring 3 1 DKT
peningkatan TIO pada klien dengan
glukoma
Melakukan evakuasi / pengambilan benda 3 1 DKT
asing pada mata dan telinga
Melakukan persiapan tindakan kolaborasi 3 1 DKT
untuk menegakkan diagnosa medis pada
system sensori
Melakukan kolaborasi pemberian obat- 3 1 DKT
obatan emergency pada system sensori
 INSTRUMEN PENILAIAN
SIKAP / PERILAKU

NAMA MAHASISWA : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai
(%)
1 Komunikasi 30%
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35%
a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35%
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD
Total 100%

Tenggarong, ............................2022
Preceptor Klinik

(...................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME

NAMA MAHASISWA :.........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
No
Aspek Yang Dinilai Bobot (%) Rentang Nilai Nilai

1 Laporan Pendahuluan 15% 80 - 100

2 Pengkajian 20% 80 - 100

a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan (SDKI)
3 Perencanaan 20% 80 - 100
a. Prioritas masalah
b. Tujuan dan Luaran (SLKI)
c. Rencana keperawatan (SIKI)
d. Rencana tindakan
4 Implementasi 20% 80 - 100
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 15% 80 - 100
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
6 Resume berjumlah 2 10% 80 - 100

Total 100%

Tenggarong, ............................2022
Preceptor Klinik

(...................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN
SUPERVISI TINDAKAN

NAMA MAHASISWA : .........................................................

NIM : .........................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................

KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI

ASPEK BOBOT KOMENTAR
YANG DINILAI (80 -100)

Pengetahuan kerja
25 %

SUB TOTAL

Nilai rata-rata untuk Aspek

Pengetahuan

Ketrampilan
60 %

SUB TOTAL

Nilai rata-rata untuk Aspek

ketrampilan
Sikap Kerja :
15 %

SUB TOTAL

Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap

Perhitungan :

Nilai Akhir ;

JUMLAH

Tenggarong, ............................2022
Preceptor Klinik

(...................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN
RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ...................................................................................

NIM : ...................................................................................
Capaian Pembelajaran : ...................................................................................
Tingkat/Semester/Jalur : . .................................................................................
RS/Ruang : ...................................................................................

Rentang
No. Aspek yang Dinilai Bobot (%) Nilai
Nilai

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 10% 78-100

dengan patofisiologis yang terjadi

2. Mampu menganalisa data-data penunjang 20% 78-100

dengan benar sesuai kasus

3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 10% 78-100

keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan 20% 78-100
keperawatan

5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10% 78-100

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan 20% 78-100

keperawatan yang dilakukan

7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 10% 78-100

yang telah dilakukan

Total 100

Samarinda, .............../..................../2022
Pembimbing Akademik,

(.........................................................)
NIP.
 BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Tanda Tangan
Hari/
No. Laporan Keterangan
Tanggal Pembimbing Pembimbing
Klinik Akademik
1 LP, 7 Askep IGD,
1 RKM, 7 RKH,
1.
7 ADL,
(Ruang IGD)

1 LP, 2 Askep
1 RKM, 8 RKH,
2.
8 ADL,
(Ruang Rawat Inap)
Daftar Target
3.
Ketrampilan

Samarinda, .............../..................../2022
Koordinator Mata Kuliah

(………………………………………)
NIP.
 BUKTI MENGUMPULKAN INSTRUMEN PENILAAIAN

Hari/ Tanda Tangan

No. Instrumen Keterangan
Tanggal
PJ Praktik

1. 3 Penilaain Sikap

3 Penilaian Supervisi
2.
Tindakan

3 Penilaian Askep
3.
Ruangan dan IGD

4. Penilaian Responsi

Foto Copy Daftar

5. Keterampilan
Tindakan

Samarinda, .............../..................../2022
Koordinator Mata Kuliah

(………………………………………)
NIP.
 DAFTAR KETERAMPILAN TINDAKAN BERDASARKAN CAPAIAN PEMBELAJARAN
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK ASKEP GADAR KARDIOPULMONAL DAN NEUROSENSORI
MAHASISWA ALIH JENJANG KELAS A SAMARINDA LOKUS KAB. MAHULU
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS TAHAP SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

Capaian Bahan Skill Training Target/ 3 Target / Paraf Preceptor Klinik dan Tanggal
Pembelajaran Kajian Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mampu Sistem Melakukan pengkajian
mengaplikasikan Pernafasan dan pemeriksaan fisik
asuhan system pernafasan
keperawatan Melakukan tindakan
kedaruratan nebulizer
secara mahir Melakukan fisioterapi
dengan dada, postural
menggunakan drainage
proses Melakukan
penghisapan lendir
keperawatan
Melakukan latihan
dalam rangka
bernafas dan batuk
memenuhi efektif
kebutuhan dasar Menyiapkan,
manusia melakukan dan
merawat klien yang
akan / telah dilakukan
pemeriksaan
diagnostik
Mendampingi
pemasangan ETT
 Capaian Bahan Skill Training Target/ 3 Target / Paraf Preceptor Klinik dan Tanggal
Pembelajaran Kajian Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Melakukan setting
ventilator
Merawat pasien
dengan
terpasang ventilator
Melakukan
pengambilan darah
untuk pemeriksaan
AGD
Melakukan persiapan
penyapihan
pernafasan ( pasca
ventilator mekanik)
Melakukan ekstubasi
(pelepasan ETT)
Merawat klien dengan
pemasangan WSD
Merawat klien dengan
pemasangan
trakeostomi
Melakukan
pendidikan kesehatan
terkait gadar
kardiovasculer
Melakukan
manajemen jalan
nafas
Melakukan
 Capaian Bahan Skill Training Target/ 3 Target / Paraf Preceptor Klinik dan Tanggal
Pembelajaran Kajian Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
penanganan aspirasi
benda asing
Melakukan
penanganan emboli
paru
Melakukan
penanganan
haemathorak
Memberikan terapi
oksigen
Sistem Melakukan pengkajian
Kardiovas dan pemeriksaan fisik
kuler system kardiovaskuler

Mampu melakukan
Resusitasi Jantung
paru (RJP)
Mampu
mempersiapkan dan
melakukan
pemeriksaan EKG
Mampu melakukan
pembacaan EKG
dengan kegawatan
Mampu melakukan
Defibrilasi (DC Syok)
 Capaian Bahan Skill Training Target/ 3 Target / Paraf Preceptor Klinik dan Tanggal
Pembelajaran Kajian Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mampu melakukan
manajemen
perdarahan
Mampu mendampingi
pemasangan CVC
Mampu melakukan
pengukuran JVP
Mampu melakukan
Pengukuran CVP
Sistem Melakukan pengkajian
Neuro- fisik pada sistem
sensori neurologi

Penatalaksanaan
peningkatan TIK
Asistensi lumbal
fungsi
Melakukan persiapan
tindakan kolaborasi
untuk menegakkan
diagnosa medis
(tensiolon test,
prostigmin test, CT
scan, MRI,
Angiografi, EEG)
Melakukan kolaborasi
pemberian obat-
 Capaian Bahan Skill Training Target/ 3 Target / Paraf Preceptor Klinik dan Tanggal
Pembelajaran Kajian Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
obatan emergency
neurology
Melakukan pengkajian
fisik pada sistem
sensori
Melakukan
pemasangan tampon
anterior pada klien
dengan epistaksis
Melakukan asistensi
pemasangan tampon
posterior pada klien
dengan epistaksis
Melakukan
penanganan pada
pasien dengan trauma
tumpul / tajam pada
mata
Melakukan
penanganan pada
pasien dengan trauma
kimia pada
konjungtiva dan
kornea (Irigasi mata
asam dan basa)
Melakukan
pengukuran dan
monitoring
peningkatan TIO pada
 Capaian Bahan Skill Training Target/ 3 Target / Paraf Preceptor Klinik dan Tanggal
Pembelajaran Kajian Minggu Minggu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
klien dengan glukoma

Melakukan evakuasi /
pengambilan benda
asing pada mata dan
telinga
Melakukan persiapan
tindakan kolaborasi
untuk menegakkan
diagnosa medis pada
system sensori
Melakukan kolaborasi
pemberian obat-
obatan emergency
pada system sensori

Keterangan :
1: pernah melakukan 1 kali, perlu bimbingan dan supervisi lebih lanjut
2: pernah melakukan lebih dari 1 kali, perlu bantuan sebagian dan supervisi seperlunya
3: kompeten, hampir tidak membutuhkan bantuan dan perlu supervisi minimal
4: kompeten, tidak perlu bantuan dan dapat membantu mengajarkan ke yang lain
 FORMAT RESUME KASUS

A. Biodata Klien
Nama : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Status Perkawinan : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Suku : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Tanggal Masuk RS : ...................................................................................
Tanggal Pengkajian : ...................................................................................
Dx. Medis : ...................................................................................
No, Register : ...................................................................................
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................
 4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................

C. Pengkajian (Fokus pada masalah keperawatan yang ditemukan)

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................

D. Data Fokus
E. Analisa Data

F. Diagnosa Keperawatan
G. Rencana Tindakan

H. Implementasi
I. Evaluasi
 DISCHARGE PLANNING

No. Reg: Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Perawatan Luka :  Ya  Tidak

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) :

 ……………………......................lembar

 ......................................................lembar

 ......................................................lembar

Dipulangkan dari RSU Dr. Soetomo dengan keadaan

 Sembuh  Pulang paksa

 Meneruskan dengan obat jalan  Lari

 Pindah ke RS lain  Meninggal

Lain-lain :

Samarinda, ……,...………..,20...

Klien / Keluarga Perawat

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Ruang

( )