KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN

PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (METODE DARING & ONSITE)
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NEUROSENSORI
KELAS REGULER PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

MATA AJAR : Askep Gadar Neurosensori

KODE MATA AJAR : WAT 02.28
BEBAN STUDI : 1 SKS Klinik
PENEMPATAN : Semester Genap (VIII)
MAHASISWA : TK. IV Prodi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan
Keperawatan
WAKTU : 29 Maret – 12 Juni 2021
KOORDINATOR : Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep.

A. Pendahuluan
Pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan saat ini memberi dampak
positif pada era globalisasi. Pelayanan keperawatan yang diberikan kepada masyarakat
harus memenuhi Standar Mutu Internasional, yang dapat menjamin keamanan dan
kenyamanan pasien beserta keluarganya. Salah satunya adalah muncul berbagai
harapan dari masyarakat akan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih
baik. Harapan tersebut salah satunya dapat dicapai dengan peningkatan kualitas tenaga
kesehatan yang lebih professional dibidangnya masing-masing. Salah satu tenaga
kesehatan yang memiliki banyak peran dalam pelayanan kesehatan adalah perawat.
Kualitas seorang perawat dapat dilihat dalam hal pemberian asuhan keperawatan
professional. Kualitas tersebut dapat dicapai mulai dari proses pembentukan preseptee
perawat yang memiliki pengetahuan, keterampilan, & sikap lebih profesional di sarana
pendidikan. Program Studi Pendidikan Profesi Ners Tahap Sarjana Terapan
Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim berperan dalam
pembentukan preseptee perawat yang berkualitas melalui PBK (Pengalaman Belajar
Klinik) di wahana praktik.
Namun, dunia saat ini sedang menghadapi pandemi Covid-19 yang berakibat
dibatasinya aktivitas masyarakat untuk berkumpul dan berinteraksi agar penyebaran
Covid-19 tidak meluas. Hal ini berdampak pada PBK (Pengalaman Belajar Klinik) di
wahana praktik tidak dapat dilakukan pada kasus nyata sebagaimana biasanya.
Oleh karena itu, berdasarkan Surat Edaran Resmi dari Asosiasi Institusi Pendidikan
Ners Indonesia (AIPNI) No. 465/AINEC.Ka.Sr/III/2020 tentang Proses Pembelajaran,
Pengajaran, dan Kemahasiswaan Selama Masa Darurat Pandemi Corona Virus Disease
(COVID-19) dan hasil rapat Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Kemenkes Kaltim pada
hari Senin, 29 Juli 2020. Maka untuk sementara waktu metode pembelajaran yang
 dipilih untuk pelaksanaan PBK (Pengalaman Belajar Klinik) Mata Kuliah Askep Gadar
Neurosensori pada Mahasiswa Tingkat IV Semester VIII (Genap) kelas reguler dengan
menggunakan pembelajaran dalam jaringan (daring) berupa studi kasus, diskusi, video
bedside teaching, membuat media edukasi kesehatan, dan presentasi jurnal ilmiah dan
onsite langsung ke rumah sakit maka waktu yang ada digunakan untuk pencapaian
target pembelajaran dengan studi kasus askep, metode demonstrasi dan uji
keterampilan pada kasus nyata.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah selesai melaksanakan proses pembelajaran melalui pengalaman belajar
praktik ini mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan kegawatan sistem neurosensori dengan pendekatan Proses Keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Mengkaji status kesehatan klien dengan gangguan system neurosensori
b. Menegakkan diagnosis keperawatan pada klien gangguan system neurosensori
menggunakan SDKI dan/NANDA
c. Menentukan tujuan keperawatan, menentukan kriteria hasil dan merencanakan
tindakan keperawatan berikut rasionalnya, berdasarkan masalah
keperawatan/kesehatan klien (menggunakan SLKI dan / NOC)
d. Menyusun rencana keperawatan dengan tepat melalui pengamatan, tindakan
keperawatan mandiri, pendidikan kesehatan, dan melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan (menggunakan SIKI dan / NIC)
e. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
f. Melakukan Evaluasi hasil asuhan dalam bentuk laporan catatan perkembangan
(SOAP)
g. Melaksanakan prosedur tindakan gawat darurat yang berhubungan dengan
sistem neurosensori

C. DESKRIPSI MATA KULIAH :

Pengalaman Belajar Klinik (PBK) Mata Kuliah Askep Gadar neurosensori
merupakan aplikasi dari mata ajar Mata Kuliah askep gadar neurosensori, yang pada
Semester VIII pembelajarannya diberikan di kelas melalui ceramah, diskusi, seminar,
studi literatur dan belajar mandiri.
Selama melaksanakan Pengalaman Belajar Klinik (PBK) ini peserta didik diberikan
kesempatan untuk mengimplementasikan mata ajaran tersebut yang meliputi Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat dengan gangguan neurosesnsori melalui studi kasus,
studi literatur, presentasi kasus, bed side teaching, edukasi, dan diskusi.
 D. WAKTU
Kegiatan Pengalaman Belajar Klinik Askep Gadar neurosensori dilaksanakan selama 9
minggu mulai tanggal 29 Maret – 12 Juni 2021

E. STRATEGI PRAKTIK
1. Bimbingan praktik diberikan oleh preseptor dari instutusi pendidikan.
2. Pada hari pertama preseptee mengirimkan Pathway dan tanya jawab dengan
preseptor akademik.
3. Pada hari selasa, rabu, preseptor melakukan Mini Check Askep/Resume kasus yang
telah dibuat oleh preseptee.
4. Pada hari jumat membuat video Bed Side Teaching dari Daftar Ketrampilan Klinik
yang telah ditentukan.
5. Pada hari sabtu membuat video edukasi sesuai dengan asuhan keperawatan yang
diambil
6. Daftar kegiatan dan penugasan selama praktik dalam 1 minggu meliputi :
(Format Laporan Tugas terlampir)
a) Membuat Laporan: 4 Resume Pasien (boleh dicapai di IGD dan ICU), dan 1
Askep.
b) Membuat 1 LP & Pathway
c) Membuat 1 asuhan keperawataan dengan format pengkajian yang ada.
d) Membuat 1 video Bed Side Teaching dari Daftar Ketrampilan Klinik yang telah
ditentukan.
e) Membuat 1 video edukasi sesuai dengan asuhan keperawatan yang diambil
(dari Daftar Ketrampilan Klinik yang telah ditentukan)

F. PRESEPTOR AKADEMIK :
Lahan praktik yang digunakan adalah ruang ICU RSUD I.A. MOEIS Samarinda.
Adapun nama-nama pembimbing adalah sebagai berikut sebagai berikut:
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik/ CI Ruang ICU

1. Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep. 1. Ns. Sudiro Husodo, S. Kep.

2. Ns. Wiyadi, S. Kep., M. Sc. 2. Rahmadansyah, Amd. Kep.
3. Ns. Parellangi, S.Kep., M. Krp., MH 3. Ns. Siti Mudiah, S.Kep.
4. Dr. M. H. Supriadi B, S.Kp., M.Kep. 4. Sri Rahayu, Amd. Kep.
5. Ns. Arsyawina, SST., M.Kes .
6. Ns. Arifin Hidayat, SST., M. Kes.
7. Ns. Gajali Rahman, S.Kep., M.Kep.

G. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti program ini mahasiswa diharapkan mampu melakukan asuhan
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar secara profesional sesuai dengan standar,
etika, dan legal profesi keperawatan.
 GADAR NEUROSENSORI
Daftar kasus Daftar keterampilan klinik
(daftar video bst dan video edukasi)
a) Kegawatdaruratan Neurologi (Stroke, a) Melakukan penghisapan lendir
Miastenia Gravis, Epilepsi, Trauma b) Memberikan oksigen melalui nasal
Kepala) kanul,simple masker
b) Kegawatdaruratan Sensori (Epistaksis, c) Memberikan oksigen melalui Non
Gloukoma, Trauma Kimia Pada rebreathing mask
Konjungtiva Dan Kornea, Trauma d) Memberikan oksigen melalui Bag Valve
Tumpul Dan Tajam Pada Mata, Benda Mask (BVM)
Asing Pada Mata Dan Telinga) e) Melakukan monitoring balance cairan
f) Melakukan monitoring hemodinamik
dan Skala Nyeri
g) Melakukan pengkajian fisik pada sistem
neurologi
2. Kegawatdaruratan sensori
a) Melakukan pengkajian fisik pada sistem
sensori
b) Melakukan pemasangan tampon anterior
pada klien dengan epistaksis
c) Melakukan penanganan pada pasien
dengan trauma tumpul / tajam pada
mata
d) Melakukan penanganan pada pasien
dengan trauma kimia pada konjungtiva
dan kornea (Irigasi mata asam dan basa)
e) Melakukan pengukuran dan monitoring
peningkatan TIO pada klien dengan
glukoma
f) Melakukan evakuasi / pengambilan
benda asing pada mata dan telinga
g) Melakukan kolaborasi pemberian obat-
obatan emergency pada system sensori

H. Jadwal kegiatan pembelajaran metode daring (terlampir)

I. Jadwal Dinas Mahasiswa dan Preseptor Akademik (terlampir)

J. Evaluasi
Evaluasi dilaksanakan melalui :
a. Afektif (20%)
Sikap/Perilaku : 20%
b. Kognitif dan psikomotor (80%)
Laporan Individu (LP, ASKEP dan Resume kasus) : 30%
Responsi : 30%
Penampilan Klinik (komunikasi,
keterampilan dan perilaku profesional) : 20%
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dengan bobot masing-masing sebesar
100% kemudian dirata-rata.

K. KETENTUAN EVALUASI
1. Ketentuan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Evaluasi kegiatan preconference dan post conference evaluasi dilakukan
pada saat mahasiswa mengikuti kegiatan preconference dan post
conference bersama preseptor
b. Evaluasi pendokumentasian laporan
1) Laporan Pathway dievaluasi pada hari pertama praktik oleh preseptor
akademik
2) Preseptor akademik dapat meminta mahasiswa melakukan perbaikan bila
laporan pathway tidak sesuai
3) laporan pengelolaan asuhan keperawatan pasien dievaluasi pada akhir
praktek
c. Evaluasi penampilan klinik (komunikasi, keterampilan dan perilaku
profesional) Kinerja klinik dinilai saat Video Edukasi, Video Bed Teaching, dan
Ujian Supervisi.
1) Evaluasi ujian akhir Pengalaman Belajar Klinik (PBK) dalam bentuk
supervisi Asuhan Keperawatan dilakukan sebanyak 1 kali di akhir praktek

Mengetahui, Samarinda, 26 Maret 2021

Ka. Prodi Pendidikan Profesi Ners Koord. Mata Ajar
Tahap Sarjana Terapan Keperawatan,

Ns. Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH Ns. Frana Andrianur, S. Kep., M. Kep.

NIP 197512152002121004 NIP 197912122003121005
 6
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN
PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR, KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

A. Pre Arrival (Pengkajian Sebelum Pasien Datang)

1. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
2. Diagnosa Medis :
3. Tanda-Tanda Vital :
4. Alat Bantu yang digunakan :
5. Modus Ventilasi Mekanik :

B. Quick Assessment (Pengkajian Segera)

1. Airway
Apakah Saluran Nafas terganggu ? Ya Tidak
Apakah pasien diam ? Ya Tidak
Apakah suara nafas bersih/jernih ? Ya Tidak
Apakah ada muntahan disekitar mulut yg berpotensi terjadi Ya Tidak
sumbatan jalan nafas ?
Apakah ada injuri pada hidung, mulut, atau tenggorokan Ya Tidak
yang berdampak pada cidera jalan nafas ?
Apakah wajah atau tenggorokan pasien kemerahan dan Ya Tidak
bengkak yang mengindikasikan adanya infeksi/peradangan ?
Apakah mulut dapat dibuka dengan aman ? Ya Tidak
Ada
sumbatan
benda asing
Apa bisa
dikeluarkan
Apakah ada cairan ? Ya Tidak
Apakah bisa
di suction
Apakah bisa
dimiringkan
Apakah jalan nafas bisa dibuka dengan manuver ? Ya Tidak
Head-tilt Ya Tidak
Chinlift Ya Tidak
Jawthrust Ya Tidak
Apakah jalan nafas dapat diamankan dengan Ya Tidak
oropharyngeal/nasopharyngeal airway ?

2. Breathing
Look, listen, dan feel selama 10 detik ?
Apakah pasien bernafas ? Ya Tidak
RJP
 Jika bernafas bagaimana rata-rata kecepatannya dan Sama Tidak
bandingkan dengan sebelumnya ? Frekuensi
rata-rata
Sebelum:

Frekuensi
rata-rata
Sesudah:

Apakah takipnea ekstrim (≥40 x/menit) ? Ya Tidak

Apakah bradipnea (≤6 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah suara nafas gemuruh atau kasar ? Ya Tidak
Apakah kulit pucat ? Ya Tidak
Apakh Oksigen aliran tinggi perlu diberikan ? Ya Tidak

3. Circulation
Apakah nadi teraba dengan palpasi nadi karotis selama 10 Ya Tidak
detik ?
Jika teraba bagaimana karakternya ? Lambat cepat
Jika tidak tahu, apakah pasien takikardia (≥140 x/menit) ? Ya Tidak
atau bradikardia (≤40 x/menit) ? Ya Tidak
Apakah Tekanan Darah turun secara signifikan ? Ya Tidak

4. Drugs
Obat-obatan yang dipakai saat ini
Apakah ada alergi terhadap obat-obatan ? Ya Tidak
Apakah ada alergi terhadap makanan tertentu ? Ya Tidak
Sebutkan

5. Equipment
Apakah ada alat alat yang terpasang ? Ya Tidak
Sebutkan :

C. Comprehensif Assessment (Pengkajian Lengkap)

1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : …………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………...
b. Riwayat penyakit sekarang: ……………………………………………………….
….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
c. Riwayat penyakit dahulu: …………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 d. Riwayat kesehatan keluarga : …………………………………………………
….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………….
Genogram (3 Generasi)

2. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Keadaan umum :
b. TD : mm/Hg
c. N : x/menit
d. S : °C
e. RR: x/menit

Breath (B1) Pergerakan dada Simetris

Tidak simetris

Pemakaian otot bantu nafas Ada jenis:

Tidak ada

Suara nafas Vesikuler

Wheezing

Ronki

Lokasi

Batuk Produktif

Tidak produktif

Sputum Coklat

Kental

Berdarah

Encer

Saluran nafas Benda asing/cairan/darah mukus

Alat bantu nafas Tidak ada

 Ada jenis:

Ventilator :

Mode : SIMV/IPP/ASB/CPAP

VT :

FiO2 :

PEEP :

Breath :

Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

Tunggal

Gallop

Murmur

Irama jantung Reguler

Irreguler

Intensitas Kuat

Lemah

CRT ≥ 2 detik

> 2 detik

JVP Normal

Meningkat

Nilai :

CVP Ada

Tidak ada

Nilai :

Edema Ada

Tidak ada

Tempat :

IV Line

Lain-lain
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif

Kuantitatif

E.......V......M......

Reaksi pupil

Kanan Ada, diameter

Tidak ada

Kiri Ada, Diameter

Tidak ada

Reflek fisiologis Ada

Tidak ada

Reflek patologis Hoffmann-Tromner

Babinski

Meningeal sign Ada

Tidak ada

Lain-lain

Bladder (B4) Urin Jumlah

Warna

Kateter Ada, hari ke......

Jenis.........

Tidak ada.....

Kesulitan BAK Ya

Tidak

Lain-lain

Bowel (B5) Mukosa bibir Kering

Lembab

Lidah Kotor

Bersih

Keadaan gigi Lengkap

Gigi palsu
 Nyeri telan Ya

Tidak

Abdomen Distensi

Tidak distensi

Peristaltic usus Normal

Menurun

Meningkat

Nilai :

Mual Ya

Tidak

Muntah Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Hematemesis Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Melena Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Terpasang NGT Ya

Tidak

Diare Ya

Tidak

Jumlah/frekuensi

Konstipasi Ya

Tidak

Sejak

Asites Ya

Tidak

Lain-lain

Bone (B6) Turgor Baik

 Jelek

Perdarahan kulit Ada

Tidak

Jenis

Icterus Ya

Tidak ada

Akral Hangat

Kering

Merah

Dingin

Pucat

Basah

Pergerakan sendi Bebas

Terbatas

Skala

Fraktur Ada

Tidak ada

Jenis

Lokasi

Luka Ada

Tidak ada

Jenis

Lokasi

Lain-lain
PENGKAJIAN BERKELANJUTAN
Keadaan Umum

Jam

TD

NADI
TTV
RR

SUHU

EYE

GCS MOTORIK

VERBAL

DATA PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN

Hari/Tanggal :

Input :

- Minum : ___ ml (Normal: 2000 ml/hr)

- Makan : ___ ml (Normal: 300 ml/hr)

- Infus : ___ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot infus)

- Metabolisme : ___ ml (Normal : 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : _____ ml

Output

-Urin : ____ ml (Normal: 1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam

-Feses : ____ ml (Nornal: 100 ml/hari)

-Keringat : ____ ml (Normal: 100 ml/hari)

-IWL : ____ ml (Normal: 200 ml/kgBB/hari)

Rumus IWL : (suhu tubuh skrg – 37 °C) x 200 + (10 x BB) : 24

-Cairan NGT : ____ ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)

TOTAL : ____ ml
 Balance (input - output):

Monitoring cairan tiap jam:

Jam

Minum

Makan
INPUT
Infus

Metabolisme

Urine

Fases

OUTPUT Keringat

IWL

Cairan NGT

Balance cairan Total

3. DATA LABORATORIUM

Hasil Hasil Hasil

Hasil
PemeriksaanT PemeriksaanT PemeriksaanT
Jenis PemeriksaanTgl.
No. gl. gl. gl. Nilai Normal
Pemeriksaan ….…../……/
….…../……/ ….…../……/ ….…../……/
2021
2021 2021 2021

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

 5. TERAPI
Hari/ Nama Obat Kandungan/ Bentuk/ Dosis/Aturan Rute/Cara
Kekuatan
Tanggal Isi Obat Sediaan Pakai Pemberian
 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF :
….……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

DATA OBJEKTIF :
….……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………/ ……………/ 2020
Preceptee,

__________________________________
 ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No. Reg. : Tanggal :

No. Data Etiologi Masalah Kep.

No. Data Etiologi Masalah Kep.

Prioritas Masalah :

1. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

2. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

3. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

4. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

5. ….…………………………………………………………………………………………………………………………

6. ….…………………………………………………………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg. : Tanggal :

No. Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Dx. Kep. Hasil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg. : Tanggal :

Hari/ Tanggal/
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD
Jam
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
No. Reg. : Tanggal :

No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD

(Tgl/ Jam)
 22
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA BADAN
PENGEMBANGANDAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT RESUME KASUS KEPERAWATAN KRITIS

A. Biodata Klien
Nama : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………….
Dx. Medis : …………………………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………………………….

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

C. Pengkajian (Fokus pada Masalah Keperawatan yang Ditemukan)

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

......., ……./ ………./ 2021

Preceptee,

_________________________