KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN

PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA

MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT SKOR APACHE II

(ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)

Nama (Inisial) : Dx. Medis :

No. RM : Ruang Perawatan :

Variabel Fisiologis
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Akut

Suhu tubuh 39.0- 38.5- 36.0- 34.0- 32.0- 30.0-

≥ 41.0 ≤ 29.9
38.4 35.9 33.9 31.9
(°C) 40.9 38.9

Mean Arterial BP 130- 110- 70- 50-

(mmHg) ≥ 160 ≤ 49
159 129 109 69

Heart Rate (… 55- 40-

140- 110- 70-
x/menit) ≥ 180 ≤ 39
179 139 109 69 54

Pernapasan
≥ 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5
(...x/menit)

Oksigenasi
350- 200-
≥
a. < 200
(mmHg) 500 499 349
a. FiO2 > 0,5
menggunakan

A-aDO2
b. > 70 61-70 55-60 < 55
b. FiO2 < 0,5
menggunakan
PaO2

7.6- 7.5- 7.33- 7.25- 7.15-

pH Arteri ≥ 7.7 < 7.15
7.69 7.59 7.49 7.32 7.24

Serum Sodium ≥ 180 160- 155- 150- 130- 120- 111- ≤ 110

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

(mmol/ℓ) 179 159 154 149 129 119

Serum Potassium
≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5
(mmol/ℓ)

Serum Creatinin
1.5-
≥ 3.5 2-3.4 0.6-1.4 < 0.6
(mg/dL, point dua
1.9
kali lipat untuk AKI)

Hematokrit 50- 46- 30- 20-

≥ 60 < 20
(%) 59.9 49.9 45.9 29.9

Leukosit 20- 15- 3-

≥ 40 1-2.9 <1
(...x 1000/mm3) 39.9 19.9 14.9

−
Serum HCO 3
32- 22- 18- 15-
(mmol/ℓ, digunakan ≥ 52 41-51.9 < 15
40.9 31.9 21.9 17.9
jika tidak ada
pemeriksaan ABG)

Glasgow Coma
GCS = 15 - GCS Sebenarnya
Scale (GCS)

A = Total Skor
Jumlah dari skor dari setiap 12 variabel
Fisiologis Akut

B = Skor
C = Penyakit Penyerta (Komorbid)
Usia(Tahun)

≤ 44 0 Riwayat Post operative Non operative/

2
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan
Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

44-54 2 elektif Post operative cito

55-64 3 Penyakit hepar : sirosis yang telah terbukti

dengan biopsi, perdarahan traktus
65-74 5 gastrointestinal bagian atas karena 2 5
hipertensi porta, gagal hepar, ensefalopati,
≥ 75 6
koma hepatikum

Sistem kardiovaskuler : Dekompensasi

kordis kelas IV (berdasarkan kriteria New 2 5
York Heart Association)

Sistem respirasi : Obstruksi kronik,

restriksi kronik, hipertensi pulmonal, 2 5
hipoksia, hiperkapnia

Sistem ginjal : Gagal ginjal kronik yang

perlu dialysis 2 5

Immunocompromised : klien mendapat

terapi yang menekan daya tahan tubuh,
2 5
kemoterapi, radiasi, steroid jangka
panjang, leukimia, limfoma, AIDS

Total Skor
Jumlah A + B + C = ……………………..
APACHE II