KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

FORMULIR SELF ASSESMENT KREDENSIAL DAN REKOMENDASI PK II RAWAT

INAP/RAWAT JALAN

Nama Perawat :
NIP :
Jenjang :
Area/KFK :
NO. Daftar Rincian Jenis Keterangan Proses Kredensial
Kewenangan Kompetensi Di Usulkan
Klinis Yang Di M Kolaborasi M DS Validasi Bukti Rekomendasi
Usulkan Review Pendukung Tim Kredensial
Peer Group
D Md K DS BK S TS
1. Melaksanakan
Pengkajian
Keperawatan
2. Mengindentifikasik
an masalah
keperawatan pasien
3. Menyusun
perencanaan
asuhan
keperawatan pasien
4. Melaksanakan
evaluasi asuhan
keperawatan
5. Melakukan
dischargeplaning
6. Melaksanakan
pendokumentasian
seluruh asuhan
keperawatan
Pengelolaan pasien:
Melaksanakan intervensi
spesifik keperawatan secara
mandiri
7. Serah terima pasien
dari Poliklinik dan
UGD ke rawat inap
8. Menjemput Pasien
ke Kamar operasi
9. Melakukan
Perawatan pasien
sesudah operasi
10. Mengantar pasien
pindah ke ruangan
lain
11. Mengantar pasien
pindah/Rujuk ke
Rumah Sakit lain
12. Mengantar pasien
ke Kamar Operasi
13. Menjemput pasien
dari HCU/RR
14. Melakukan
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Evaluasi tindakan
keperawatan
15. Membuat Resume
Keperawatan
16. Melakukan
Edukasi pasien
17. Menghitung
Balance Cairan
Melaksanakan intervensi
spesifik keperawatan secara
kolaborasi
18. Melakukan
Pemantauan
Hemodinamik
19. Menilai tanda –
tanda Dehidrasi
20. Melakukan Tehnik
PenyeterilanAlat
21. Memberikan
Oksigen dengan
sungkup
Rebreathing
22. Memberikan
Oksigen dengan
sungkup Non
Rebreathing
23. Memberikan
Oksigen dengan
masker venturi
24. Melakukan suction
lewat mulut/
hidung/
tracheostomie
25. Menyiapkan pasien
operasi kecil
26. Menyiapkan pasien
Operasi Sedang
27. Menyiapkan pasien
untuk Punctie
Pleura
28. Mengoperasikan
perekaman EKG
29. Memasang Dower
Catheter
30. Memasang selang
lambung/NGT
31. MemasangInfus
32. Memfasilitasi
pasien untuk
Permintaan Darah
33. Memberi Transfusi
Darah
34. Merawat Pasien
dengan Colostomie
( Stoma )

35. Melatih ROM

 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

36. Mengoperasikan
alat oxymetri
37. Mengoperasikan
BPM (Blood
pressure Monitor)
38. Melakukan
perawatan Luka
Sedang
39. Melakukan
Perawatan Luka
Besar

40. Melakukan
Perawatan Pada
Pasien yang
Terpasang
Drainase
41. Melakukan
Perawatan Luka
Bakar Grade I (<20
%)
42. Melakukan
Perawatan Luka
Bakar Grade II (20
% – 40 %)
43. Melakukan
Perawatan Luka
Bakar Grade III ( >
40 %)
44. Melakukan angkat
Jahitan
45. Membaca dan
melaporkan hasil
Laboratorium pada
dokter
46. Mengantar pasien
untuk
Pemeriksaan
/Tindakan di luar
Rumah Sakit
Khusus Bedah
Diponegoro Dua
Satu Klaten
47. Menghubungi
Rumah Sakit lain
untuk Tindakan,
Pemeriksaan,
Rujuk pasien
48. Menyiapkan alat
untuk tindakan
Incisi
49. Menyiapkan alat
untuk tindakan
Exterpatie

50. Mendampingi
dokter Visite
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

51. Melakukan
Pencegahan Dan
Penanggulangan
Infeksi Nasokomial
52. Pengelolaan Pasien
Dengan Penyakit
Menular
53. Melakukan
Penggantian
prosedur invasif
54. MemasangBidai
55. Memasang Neck
Coler
56. Melakukan
Kumbah Lambung
57. Melakukan rawat
luka Ganggrean
58. Memberikan Obat
– obat Emergency
dan Life Saving
59. Melakukan
interpretasi hasil
Skin test dan
Mantouxtest
60. Melakukan DC
shock
61. Melakukan
Regulasi cepat
Insulin
Tugas Tambahan:
62. Melaksanakan
Tugas Tambahan
PK I dan PraPK
63. Melakukan
perhitungan stock
farmasi di ruang
rawat.
64. Menerima perintah
dokter lewat telpon
65. Melakukan
kolsutasi dokter
lewat telpon
66. Melakukan
Inventarisasi Alat-
alat Kesehatan dan
Rumah Tangga
67. Melakukan
Inventarisasi Obat
pada Emergency
Kit
68. Memfasilitasi
pasien untuk
Persetujuan
Tindakan,
Pemeriksaan,
Obat Mahal
informedconset
69. Memfasilitasi
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

pasien Asuransi/
Perusahaan untuk
membuat Fax
Persetujuan
Tindakan,Obat
(estimasi)
70. Memfasilitasi
pasien untuk
mengisi Form Surat
Izin Tindakan
71. Mengingatkan
dokter untuk
menandatangani
Surat Izin Tindakan
72. Mengingatkan
dokter untuk
mengisi Form
Education pasien
73. Memberikan
bimbingan pada
Perawat PK I dan
PraPK
74. Memberikan
bimbingan pada
mahasiswa

Klaten, Verifikator
Perawat telah diberikan umpan balik/masukan dan di Peer group/MitraBestari/KepalaRuang
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

informasikan hasil self asesmen kredensial Nama TandaTangan

1. ……………………. 1. …………………
2. ……………………. 2. …………………
3. ……………………. 3. …………………

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap Nama Perawat :

bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil self asesmen kredensial dan penjelasan untuk TandaTangan :
keputusan yang di buat.

Keterangan :
M : Mandiri
D : Delegasi
Md : Mandat
DS : DenganSupervisi
K : Kompetensi
BK : BelumKompeten