Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Silvianti Budi Rahmawati

Alamat : Dsn. Pager Kulon RT/RW 08/03 Ds. Pager Kec. Purwosari
Kab. Pasuruan, Jawa Timur

No. Identitas : 3514084604940001

Asal Universitas : Universitas Islam Malang

No STR : 35.2.1.100.1.19.204075

Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama : Rizky Pramudya Akbar

Alamat : Dsn. Pager Kulon RT/RW 08/03 Ds. Pager Kec. Purwosari
Kab. Pasuruan, Jawa Timur

No. Identitas : 3513142406930005

Asal Universitas : Universitas Islam Malang

Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
pertama dalam proses pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter dengan No. STR
35.2.1.100.1.19.204075 di Kantor Pos Malang, Jl. Merdeka Selatan 5. Malang

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 09 Desember 2019

Yang menerima kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(Rizky Pramudya Akbar) (Silvianti Budi Rahmawati)

Anda mungkin juga menyukai