Anda di halaman 1dari 2

Form Izin Pulang

Malang, 16 Oktober 2019

Dengan ini menyatakan bahwa :

NAMA : Olivia Pascha Kristianti


NIM : P171093080
PRODI : D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
ASRAMA : KEBIDANAN PUTRI POLTEKKES KEMENKES MALANG
KAMAR : 49
ALAMAT : Jalan Semeru No 22K Pare, Kediri

Izin untuk pulang hari senin karena malam hari minggu ada acara wajib fellowship di
gereja setiap minggu ke 3. Maka dengan ini saya mengajukan izin untuk tidak tidur diasrama :

Tanggal : 20 Oktober 2019

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Terimakasih

Mengetahui

KETUA ASRAMA PENANGGUNG JAWAB ASRAMA

Sabrina Damayanti Suprapti, SST. M, Kes

Anda mungkin juga menyukai