Anda di halaman 1dari 1

Kepada yth.

KKI
Di
Jakarta

Dengan ini saya memohon untuk memindahkan alamat korespondensi saya untuk
pengiriman STR asli dengan data berikut :

Nama : dr. Maulina Hanisyah P


No. Telp : 0853 5630 7669
Tanggal Lahir : 05 September 1994
Alamat Lama : Jalan Mustafa Gang VIII no. 3, Glugur Darat I. Kecmatan Medan Timur,
Sumatera Utara. Kode Pos : 2023
Alamat Baru : Jalan Celebration Boulevard Ruko Grand Wisata blok AA5 No. 16/17
(EMGLOW Aesthetic Center), Kabupaten Bekasi, Tambun Selatan, Jawa
Barat, ID 17510.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. Maulina Hanisyah P

Anda mungkin juga menyukai