SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANNI SITOHANG

NIK : 1202035603890003
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 16 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pagaranlambung Tiga
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa , Agama dan Keyakinan yang saya anut yang diakui di Negara Republik
Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

SANNI SITOHANG
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANNI SITOHANG

NIK : 1202035603890003
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 16 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pagaranlambung Tiga
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

SANNI SITOHANG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANNI SITOHANG

NIK : 1202035603890003
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 16 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pagaranlambung Tiga
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang berstatus tersangka atau
terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

SANNI SITOHANG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANNI SITOHANG

NIK : 1202035603890003
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 16 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pagaranlambung Tiga
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/sedang Menjalani
Hukuman Pidana Penjara atau hal serupa lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

SANNI SITOHANG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANNI SITOHANG

NIK : 1202035603890003
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 16 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pagaranlambung Tiga
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di
ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

SANNI SITOHANG

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

 Kepada Yth.:
Panitia Tim Seleksi Desa Pagaranlambung III
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Kecamatan Adiankoting
Kepala Seksi (KASI)_______________ Kabupaten Tapanuli Utara
di-
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : SANNI SITOHANG

TEMPAT / TGL LAHIR : SITORNGOM, 16 MARET 1989
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : PAGARANLAMBUNG TIGA, DESA PAGARANLAMBUNG III,
KECAMATAN ADIANKOTING, KABUPATEN TAPANULI UTARA
Sesuai dengan pengumuman Panitia Tim Seleksi tanggal 03 Februari 2020, bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa sebagai Kepala
Seksi (KASI) Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Ijazah Pendidikan dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
4. Fotocopi Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang membidangi Kependudukan.
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah sakit Umum milik pemerintah
dan surat keterangan bebas narkoba.
6. Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (Lima) tahun atau lebih.
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
10. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa.
11. Fotokopi Kartu Keluarga
12. Pas Fhoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) Lembar.
13. Surat tanda berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian
14. Surat tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa
sebagai Kepala Seksi, Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Atas Perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan Terima kasih
Hormat Saya,

SANNI SITOHANG
SURAT PERNYATAAN
 SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT
SEBAGAI PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sebagai bakal calon perangkat desa sanggup
bertempat tinggal di Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting, Kabupaten Tapanuli Utara
selama menjabat sebagai Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa , Agama dan Keyakinan yang saya anut yang diakui di Negara Republik
Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang berstatus tersangka atau
terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/sedang Menjalani
Hukuman Pidana Penjara atau hal serupa lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di
ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

 Kepada Yth.:
Panitia Tim Seleksi Desa Pagaranlambung III
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Kecamatan Adiankoting
Kepala Seksi (KASI)_______________ Kabupaten Tapanuli Utara
di-
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : APRI HUTAGALUNG

TEMPAT / TGL LAHIR : SITORNGOM, 31 JANUARI 1994
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : SITORNGOM, DESA PAGARANLAMBUNG III,
KECAMATAN ADIANKOTING, KABUPATEN TAPANULI UTARA
Sesuai dengan pengumuman Panitia Tim Seleksi tanggal 03 Februari 2020, bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa sebagai Kepala
Seksi (KASI) Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Ijazah Pendidikan dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
4. Fotocopi Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang membidangi Kependudukan.
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah sakit Umum milik pemerintah
dan surat keterangan bebas narkoba.
6. Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (Lima) tahun atau lebih.
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
10. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa.
11. Fotokopi Kartu Keluarga
12. Pas Fhoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) Lembar.
13. Surat tanda berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian
14. Surat tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa
sebagai Kepala Seksi, Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Atas Perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan Terima kasih
Hormat Saya,

APRI HUTAGALUNG
SURAT PERNYATAAN
 SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT
SEBAGAI PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRI HUTAGALUNG

NIK : 1202033101940001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 31 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sebagai bakal calon perangkat desa sanggup
bertempat tinggal di Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting, Kabupaten Tapanuli Utara
selama menjabat sebagai Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

APRI HUTAGALUNG
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTINUS HUTAGALUNG

NIK : 1202032102900001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa , Agama dan Keyakinan yang saya anut yang diakui di Negara Republik
Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

MARTINUS HUTAGALUNG
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN NDANG-UNDANG DASAR
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTINUS HUTAGALUNG

NIK : 1202032102900001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

MARTINUS HUTAGALUNG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTINUS HUTAGALUNG

NIK : 1202032102900001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang berstatus tersangka atau
terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

MARTINUS HUTAGALUNG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTINUS HUTAGALUNG

NIK : 1202032102900001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/sedang Menjalani
Hukuman Pidana Penjara atau hal serupa lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

MARTINUS HUTAGALUNG

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTINUS HUTAGALUNG

NIK : 1202032102900001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di
ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

MARTINUS HUTAGALUNG

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

 Kepada Yth.:
Panitia Tim Seleksi Desa Pagaranlambung III
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Kecamatan Adiankoting
Calon Perangkat Desa_________________Kabupaten Tapanuli Utara
di-
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : MARTINUS HUTAGALUNG

TEMPAT / TGL LAHIR : SITORNGOM, 21 FEBRUARI 1990
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : SITORNGOM, DESA PAGARANLAMBUNG III,
KECAMATAN ADIANKOTING, KABUPATEN TAPANULI UTARA
Sesuai dengan pengumuman Panitia Tim Seleksi tanggal 03 Februari 2020, bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa
Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Ijazah Pendidikan dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
4. Fotocopi Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang membidangi Kependudukan.
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah sakit Umum milik pemerintah
dan surat keterangan bebas narkoba.
6. Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (Lima) tahun atau lebih.
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
10. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai
Perangkat Desa.
11. Fotokopi Kartu Keluarga
12. Pas Fhoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) Lembar.
13. Surat tanda berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian
14. Surat tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengadilan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa,
Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Atas Perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan Terima kasih
Hormat Saya,

MARTINUS HUTAGALUNG
SURAT PERNYATAAN
 SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT
SEBAGAI PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARTINUS HUTAGALUNG

NIK : 1202032102900001
Tempat / Tgl Lahir : Sitorngom, 21 Februari 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Dusun : Sitorngom
Desa : Pagaranlambung III
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sebagai bakal calon perangkat desa sanggup
bertempat tinggal di Desa Pagaranlambung III, Kecamatan Adiankoting, Kabupaten Tapanuli Utara
selama menjabat sebagai Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Pagaranlambung III, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

MARTINUS HUTAGALUNG
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

NIK : 1202031011890002
Tempat / Tgl Lahir : Bagot Nahornop, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pardomuan Nauli
Desa : Pardomuan Nauli
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa Kepada
Tuhan Yang Maha Esa , Agama dan Keyakinan yang saya anut yang diakui di Negara Republik
Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

NAKLEN GIBSON HUTAURUK

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

NIK : 1202031011890002
Tempat / Tgl Lahir : Bagot Nahornop, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pardomuan Nauli
Desa : Pardomuan Nauli
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

NAKLEN GIBSON HUTAURUK

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK
PIDANA KEJAHATAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

NIK : 1202031011890002
Tempat / Tgl Lahir : Bagot Nahornop, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pardomuan Nauli
Desa : Pardomuan Nauli
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang berstatus tersangka atau
terdakwa karena tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

NAKLEN GIBSON HUTAURUK

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN
BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

NIK : 1202031011890002
Tempat / Tgl Lahir : Bagot Nahornop, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pardomuan Nauli
Desa : Pardomuan Nauli
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak Sedang Menjalani Hukuman
Pidana Penjara dengan Hukuman Badan atau Hukuman Percobaan atau hal serupa lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

NAKLEN GIBSON HUTAURUK

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

NIK : 1202031011890002
Tempat / Tgl Lahir : Bagot Nahornop, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pardomuan Nauli
Desa : Pardomuan Nauli
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang di
ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dengan kesadaran dan penuh
rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

NAKLEN GIBSON HUTAURUK

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

 Kepada Yth.:
Panitia Tim Seleksi Desa Pardomuan Nauli
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Kecamatan Adiankoting
Sebagai Kepala Desa (KADUS)_________ Kabupaten Tapanuli Utara
di-
Tempat
Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

TEMPAT / TGL LAHIR : BAGOT NAHORNOP, 10 NOVEMBER 1989
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : PARDOMUAN NAULI, DESA PARDOMUAN NAULI,
KECAMATAN ADIANKOTING, KABUPATEN TAPANULI UTARA
Sesuai dengan pengumuman Panitia Tim Seleksi tanggal 03 Februari 2020, bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa sebagai Kepala
Dusun (KADUS) Desa Pardomuan Nauli, Kecamatan Adiankoting Kabupaten Tapanuli Utara.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat Pernyataan memegang Teguh dan mengamalkan pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Ijazah Pendidikan dari tingkat dasar sampai ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang
atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang.
4. Fotocopi Akte Kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang telah dilegalisir oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang membidangi Kependudukan.
5. Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau Rumah sakit Umum milik pemerintah dan
surat keterangan bebas narkoba.
6. Surat pernyataan tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak pidana kejahatan
yang diancam dengan pidana penjara.
7. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau
hukuman percobaan
8. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (Lima) tahun atau lebih.
9. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa
10. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa setempat selama menjabat sebagai Perangkat
Desa.
11. Fotokopi Kartu Keluarga
12. Fotokopi KTP
13. Pas Fhoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) Lembar.
14. Surat tanda berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian
15. Surat tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman
paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi Bakal Calon Perangkat Desa
sebagai Kepala Dusun (KADUS), Desa Pardomuan Nauli, Kecamatan Adiankoting Kabupaten
Tapanuli Utara.
Atas Perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan Terima kasih
Hormat Saya,

NAKLEN GIBSON HUTAURUK

SURAT PERNYATAAN
 SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT
SEBAGAI PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAKLEN GIBSON HUTAURUK

NIK : 1202031011890002
Tempat / Tgl Lahir : Bagot Nahornop, 10 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Dusun : Pardomuan Nauli
Desa : Pardomuan Nauli
Kecamatan : Adiankoting
Kabupaten : Tapanuli Utara

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa
Pardomuan Nauli, Kecamatan Adiankoting, Kabupaten Tapanuli Utara selama menjabat sebagai
Perangkat Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa.

Pardomuan Nauli, 05 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000

NAKLEN GIBSON HUTAURUK