SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT

SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL, PEGAWAI HONORER ATAU PEGAWAI SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri sipil, pegawai honorer dan pegawai swasta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerimaan Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mendailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 Panyabungan, 5 Januari 2023
Kepada
Yth, KETUA PANITIA PENGADAAN JASA
TENAGA KONTRAK PERORANGAN PADA
PADA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
KABUPATEN MANDAILING NATAL
Di_
PANYABUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA

Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : SLTA
Alamat lengkap : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN,
KABUPATEN MANDAILING NATAL
Nomor Telp/HP/WA : 082372472747
Formasi yang dilamar : TECHNICAL SUPPORT VIDEOGRAPHER DAN EDITOR
Dengan ini mengajukan surat lamaran pekerjaan sebagai Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada
Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2023.

Sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan :

1. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar

2. Fotocopy Ijazah Terkahir
3. Fotocopy KTP
Demikian untuk menjadikan periksa, besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai Tenaga
Kontrak Perorangan pada Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal
Tahun 2023 ini. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERKAIT STATUS KEPEGAWAIAN DENGAN INSTANSI LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terkait status kepegawaian dengan
instansi lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerima Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA PUTUS KONTRAK APABILA TERBUKTI MELANGGAR
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia putus kontrak apabila terbukti
melanggar peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerima Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA PUTUS KONTRAK APABILA TERBUKTI MELANGGAR
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia putus kontrak apabila terbukti
melanggar peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerima Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUTUP DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerima Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL, PEGAWAI HONORER ATAU PEGAWAI SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri sipil, pegawai honorer atau pegawai swasta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerima Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
YANG BERDASARKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYU MAHYUDI PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN 16 JUNI 2003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : PIDOLI LOMBANG, KECAMATAN PANYABUNGAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Negara Kesatuan Republik
indonesia yang berdasarkan pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan penerima Tenaga Kontrak Perorangan (TKP) pada Dinas
Komunikasi dan Informatika Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 5 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

WAHYU MAHYUDI PRATAMA