Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Sheila Jessica 406147023

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Ny. S

Umur

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan

: Menikah

Alamat

: Melekang Gajah Demak RT 1 RW 1

Agama

: Islam

No RM

: 724xxx

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari Sabtu tanggal 9 Januari 2016, pukul 09.00 WIB di poliklinik THT
RSUD KUDUS.
Keluhan Utama
Keluar cairan dari telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan sejak 3 hari sebelum datang ke poli
THT. Cairan tersebut berwarna putih kekuningan dan sedikit berbau. Pada awalnya
pasien mengeluh adanya nyeri telinga bagian dalam dan adanya penurunan fungsi pendengaran
serta telinga terasa penuh 1 minggu. Keluhan berupa telinga berdengung disangkal. Demam disertai
batuk pilek dirasakan sejak 1 minggu sebelum keluar cairan dari telinga . Ingus keluar
berupa putih cair. Nyeri telinga dan panas badan dirasakan berkurang setelah keluar
cairan dari telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri. Keluhan sakit tenggorokan, nyeri
menelan, suara sengau,sulit membuka mulut, benjolan di leher disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Sheila Jessica 406147023

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa dirasakan pada telinga sebelah kiri 10 tahun lalu
Riwayat batuk pilek

: sering batuk pilek (+) 1 minggu yang lalu

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat batuk pilek

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat alergi dan asma

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

II.

Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal

Pasien adalah ibu rumah tangga

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kesan social ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presents
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: kompos mentis

Status gizi

: Cukup

Vital sign
Nadi

: 88 x/ menit

TD

: 120/70 mmHg

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Sheila Jessica 406147023

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,8 C

Mata

: Refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-

Kepala Dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Leher posterior

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Gigi dan Mulut

Gigi-geligi
Lidah
Pipi

: normal
: normal, kotor (-), tremor (-)
: bengkak (-)

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan tragus (+)

Nyeri tekan tragus (+)

Oedem (-)

Oedem (-)

Retroaurikula

Fistel (-)
Nyeri tekan (-)

Fistel (-)
Nyeri tekan (-)

Mastoid

Oedem (-)
Nyeri tekan (-)

Oedem (-)
Nyeri tekan (-)

Aurikula

Preaurikula

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

CAE

Sheila Jessica 406147023

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Discharge(+)putih

Discharge (-)

kekuningan
Serumen (-)
Hiperemis (-)

Serumen (-)
Hiperemis (-)

Massa (-)
Corpus alienum (-)

Massa (-)
Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Sinistra
Perforasi (-)

Cone of light

Dekstra
Perforasi (+) sentral
Tepi perforasi tidak
menebal/tidak rata
(-)

Warna

merah

Putih keabu abuan

Bentuk

normal

normal

Perforasi

(+)

Garpu Tala
Tes
Rinne
Webber
Swabach

AD
(-)

AS
(+)
Lateralisasi ke kanan
memanjang
Sama dengan
penderita

Kesan : CHL- AD
2. Hidung
Kepaniteraan Klinik Ilmu THT
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Sheila Jessica 406147023

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra

Sinistra

Bentuk

Deformitas (-)

Deformitas (-)

Warna kulit

Sama dengan sekitarnya

Sama dengan sekitarnya

Massa
Sekret

Tidak ada massa

(-)

Tidak ada massa

(-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Media

Sekret (-)

Sekret (-)

Inferior

Sekret (-)

Sekret (-)

Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

Benda asing

(-)

(-)

Mukosa
Konka
Media
Inferior
Meatus

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
a. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Cavitas Oris
Mucosa bucal
Gingiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior
Kepaniteraan Klinik Ilmu THT
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Merah muda
Merah muda
Lengkap, gangren (-), karies (-), kalkulus (-)
Ulkus (-), Stomatitis (-)

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Palatum durum
Tonsil Palatina
Ukuran
Warna
Permukaan
Kripta
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Orofaring
Arkus faring anterior et posterior
Palatum molle - Uvula
Warna mukosa dinding post
Dinding posterior

Sheila Jessica 406147023

Merah muda
Dekstra
T1
Merah muda
Tidak rata
Tidak Melebar
(-)
(-)
Abses (-)

Kultur bakteri
Foto rontgen mastoid
RESUME
Telah diperiksa, wanita usia 34 tahun dengan keluhan
Pemeriksaan Subjektif
b. Keluhan utama: otorhea auris dextra
c. Riwayat penyakit sekarang

Otorhea auris dextra

Penurunan fungsi pendengaran (+)

Nyeri pada telinga (+)

Batuk (+)

flu (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

T1
Merah muda
Tidak rata
Tidak Melebar
(-)
(-)
Abses (-)

Edema (-)
Edema (-)
Merah muda, ditengah, Pergerakan (-)
Merah muda
Granul (-), PND (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.

Sinistra

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Sheila Jessica 406147023

febris(+)

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat serupa dirasakan pada telinga sebelah kiri 10 tahun lalu

Riwayat batuk pilek (+)

e. Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat batuk pilek (+)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat alergi dan asma (-)

f. Riwayat sosial ekonomi : kesan sosial ekonomi cukup

Pemeriksaan Obyektif
1. KU: Baik
2. Pemeriksaan kepala dan leher: dalam batas normal
3. Pemeriksaan rutin umum telinga:
Aurikula dextra
1. Nyeri tekan tragus (+)
2. Discharge (+) putih kekuningan
3. Cone of light (-)
4. Membrana tympani hiperemis (+)
5. Membran tympani perforasi (+) sentral dengan tepi tidak rata/
tidak menebal
Tepi tidak menebal/tidak rata
6. Garpu Tala : CHL
Aurikula Sinistra : dbN
4. Pemeriksaan rutin umum hidung: dalam batas normal
5. Pemeriksaan rutin umum tenggorok: dalam batas normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu THT
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

V.

Sheila Jessica 406147023

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Akut (OMA) stadium perforasi auris dextra
Otitis Eksterna (OE) Sirkumskripta auris dextra
Otitis Eksterna susp Malignant auris dextra
Mastoiditis akut

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Akut stadium perforasi auris dextra

VII. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
a. Ear toilet
b. Antibiotik
c. Analgetik
Non medikamentosa
1. Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga dan tidak mengorek-ngorek
liang telinga.
2. Antibiotik harus digunakan sampai habis walaupun gejala sudah hilang, agar
penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi komplikasi.
3. Untuk sementara, telinga kiri jangan dulu terkena air. Bila mandi telinga kanan ditutup
dengan kapas.
4. Datang kembali untuk kontrol, untuk melihat perkembangan peyembuhan pada
perforasi membran timpani.
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 14 Desember 2015-16 Januari 2016

Sheila Jessica 406147023