LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PEREMPUAN 39 TAHUN DENGAN

SPACE OCCUPAYING LESION INTRAKRANIAL
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Farah Firdausi
Arya Ady Nugroho

22010114210098
22010114210174

Mentor Bedah Saraf:

dr. Ajid Risdianto, SpBS
Mentor Senior:
dr. M Ali Shodiq, Msi Med, SpB. SpBTKV
Mentor Residen:
dr. Felasufa Noor

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Arya Ady Nugroho 22010114210174

Farah Firdausi

22010114210098

Judul Laporan Kasus : Seorang Perempuan 39 Tahun dengan SOL Intrakranial

Mentor Bedah Saraf : dr. Ajid Risdianto, SpBS
Mentor Senior

: dr. M Ali Shodiq, M.Si.Med, SpB, SpBTKV

Mentor Residen

: dr. Felasufa Noor

Semarang, 30 Oktober 2015

Mentor Bedah Saraf,

dr. Ajid Risdianto, SpBS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

Ny.S

Umur

39 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Singorojo, Kendal

Agama

Islam

Masuk RS

19 Oktober 2015

Ruang

R2A

No. CM

C549420

II. DAFTAR MASALAH

No
Masalah aktif
Tanggal
1. Cephalgia
kronik 27/10/2015
progresif
2.

Disfungsi n.II sinistra

27/10/2015

3.

Lesi intrakranial

2710/2015

No
Masalah pasif
Tanggal
1.
Sosial
ekonomi 6/10/2015
kurang

III. ANAMNESIS
Autoanamnesa dengan pasien tanggal 27 Oktober 2015 pukul 16.00 WIB di R3A
RSUP Dr Kariadi Semarang

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

: nyeri kepala

+ 2 tahum SMRS pasien mengeluh nyeri kepala cekot-cekot pada seluruh

bagian kepala. Nyeri yang dirasakan terus-menerus sepanjang hari dan
memberat saat melakukan aktivitas berat. Nyeri berkurang ketika pasien
berisitirahat atau minum obat. Kemudian nyeri diraskan berulang tiap 3 bulan.
Mual (+), muntah (-), pusing berputar(-), demam (-), kejang (-), pingsan (-),
kelemahan anggota gerak (-), penglihatan kabur (-), pengihatan ganda (-),
bicara pelo (-), dan mulut perot (-).
+ 1 tahun SMRS nyeri kepala diraskan semakin memberat. Nyeri dirasakan
terus-menerus sepanjang hari dan memberat saat melakukan aktivitas berat.
Namun nyeri berkurang ketika pasien berisitirahat atau minum obat. Pasien
menyadari adanya benjolan di kepala sisi kiri yang tidak terlalu besar dan mata
kiri terasa nyeri disertai pandangan sedikit kabur. Mual (+), muntah (-), pusing
3

berputar (-), demam (-), kejang (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-),
pengihatan ganda (-), bicara pelo (-), dan mulut perot (-). Karena pasien
menganggap benjolan tersebut tidak menganggu maka pasien tidak berobat.
5 bulan SMRS pasien merasa nyeri kepala semakin berat dari sebelumnya
disertai benjolan yang semakin membesar, mata kiri bengkak, mata terasa
nyeri, dan pandangan kabur. Mual (+), muntah (-), pusing berputar (-), demam
(-), kejang (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-), pengihatan ganda (-),
bicara pelo (-), dan mulut perot (-). Karena pasien takut kemudian pasien
berobat ke RS Tugurejo. Pasien dirwat inapkan selama 15 hari, dilakukan foto
kepala dan dikatakan ada tumor di kepala pasien. Karena keterbatasan fasilitas
pasien diberi pesan agar ke RSUD Kendal terlebih dahulu untuk meminta
rujukan ke RSUP Dr Kariadi Semarang untuk dilakukan operasi.
1 bulan yang lalu pasien datang ke Poli Bedah Onkologi dan Poli Mata
RSUP Dr Kariadi, kemudian dilakukan CT Scan kepala dan dikatakan
menderita tumor didalam kepala. Pasien disarankan untuk operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit tumor dan keganasan sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.
Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keganasan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang petani. Memiliki seorang suami syang bekerja sebagai buruh
pabrik dan 2 anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan menggunakan BPJS
kelas 3.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 27 Oktober 2015 pukul 16.30 WIB
4

Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: composmentis

Tanda Vital

:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi

: 84x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 18x/ menit

Suhu

: 36,7C (axiller)

Kulit

: turgor kulit cukup, tidak terdapat kulit kering

Kepala

: mesosefal, jejas (-), tampak benjolan pada regio

Mata

: pupil bulat isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm, refleks direct (+/
+), refleks indirect (+/+), konjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), proptosis (-/+), nystagmus (-/-)

Hidung

: nafas cuping (-/-), discharge (- /-), septum deviasi (-)

Telinga

discharge (-/-)

Mulut

sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

Thorax

Pulmo

I : statis = simetris kanan dan kiri

dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor semua lapangan paru
A : suara dasar vesikuler,
suara tambahan : ronki -/wheezing - / -

Cor

I : iktus cordis tak tampak

Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar
A : terdapat bising usus 16x/menit
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar
(+)
Pa : supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)

Extremitas

superior

inferior
5

Sianosis

- / -

- / -

Akral dingin

- / -

-/ -

Edema

-/-

-/ -

< 2 / < 2

< 2 / < 2

Cap.refill
STATUS NEUROLOGIS
a) Kepala
b) Leher

: mesosefal, simetris

Sikap

: lurus

Pergerakan

: bebas

Kaku kuduk

: (-)

c) Saraf Otak

N I (Olfactorius)

Subjektif

: keadaan hidung dalam batas normal, tidak ada

keluhan

Objektif dengan bahan : tidak dilakukan

N II (Opticus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

kanan
>3/60
= pemeriksa
+
Tidak dilakukan

N III (Occulomotor)

kiri
>3/60
= pemeriksa
+
Tidak dilakukan
kanan

kiri

Sela mata

1,5 cm

1,5 cm

Pergerakan mata ke superior

Pergerakan mata ke inferior

Pergerakan mata ke medial

Pergerakan mata ke superolateral

Strabismus

Nystagmus

Pupil diameter

2,5 mm

2,5 mm

Bentuk

bulat

Refleks direk

Refleks indirek

Refleks konvergensi

Melihat dobel

N IV (Trochlearis)

kanan

kiri

Pergerakan mata ke

bebas

bebas

Sikap bulbus

sentral

sentral

Melihat dobel

N V (Trigeminus)

kanan

kiri

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Refleks kornea

Sensibilitas muka

kanan

kiri
+

N VI (Abduscens)

Pergerakan mata ke lateral

Sikap bulbus

sentral

Melihat dobel

kanan

kiri

N VII (Facialis)

sentral

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Mengerutkan dahi

Perasaan lidah 2/3 depan

tidak dilakukan pemeriksaan

N VIII (Vestibulocochlearis)

Gesekan rambut

+/+

Detik arloji

+/+

Test rinne

tidak dilakukan pemeriksaan

Test weber

tidak dilakukan pemeriksaan

Test swabach

tidak dilakukan pemeriksaan

N IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 belakang

tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas faring

tidak dilakukan pemeriksaan

N X (Vagus)

Arcus faring

simetris, uvula ditengah

Bicara

normal

Menelan

N XI (Accesorius)

Kanan

Kiri

Memalingkan wajah

Mengangkat bahu

N XII (Hypoglossus)

Pergerakan lidah

bebas

Tremor

(-)

Artikulasi
Deviasi

:
:

disartri (-)
(-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis
Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

:
:
:
:

thorakoabdominal
(+)
dalam batas normal
bebas

:
:
:

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

:
:
:
:
:

Kanan
+
tidak dilakukan
+
+
+

Kiri
+

+
+
+

II. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

:
:
:
:

Refleks

Kanan
+
5-5-5
Normotonus
Eutrofi

Kiri
+
5-5-5
Normotonus
Eutrofi

Kanan

Kiri

Refleks biceps

++

++

Refleks triceps

++

++

Refleks radius

++

++

Refleks ulna

++

++

Refleks Hoffman

Refleks Tromner

:
:
:
:
:

Kanan
+
tidak dilakukan
+
+
+

Kiri
+

Kanan
+
5-5-5
normotonus
eutrofi
-

Kiri
+
5-5-5
normotonus
eutrofi
Kiri
+

Kiri
++
++
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik
Pergerakan
:
Kekuatan
:
Tonus
:
Trofi
:
Klonus
:
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

:
:
:
:
:

Kanan
+
tidak dilakukan
+
+
+

Refleks
Refleks patella
Refleks achiles
Reflek Babinski
Reflek Chaddok
Reflek Schaeffer
Reflek Gordon
Reflek Oppenheim

:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
++
++
9

+
+
+

+
+
+

Tes Kernig
Tes Brudzinsky

:
:

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan
: keseimbangan baik
Tes Romberg
: keseimbangan baik
Tes Romberg dipertajam
: keseimbangan baik
Tandem gait
: keseimbangan baik
Disdiadokokinesis
: dalam batas normal
Rebound Phenomen
: dalam batas normal
Dismetri
: dalam batas normal
V. ALAT VEGETATIF
Miksi
Defekasi
V.

: dalam batas normal

: dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA
-

Diagnosis Klinis

: Cephalgia kronik progresif

Disfungsi nervus II

Diagnosis Topis

: Intrakranial

Diagnosis Etiologis

: SOL intrakranial

VI. INITIAL PLANS

Diagnosis: SOL intrakranial
IpDx : S : O : Lab. darah rutin, elektrolit, GDS, ureum, creatinin, PPT/PPTK, foto
thorax, funduskopi.
IpRx : Pro operasi craniotomy dasar tengkorak
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologis
IpEx :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan penunjang didapatkan tumor di

dalam otak
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa diperlukan operasi untuk
mengangkat tumor

10

LAMPIRAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. HASIL LABORATORIUM (20 Oktober 2015)
Hemoglobin

12,1 g/dL

12,00-15,00

Hematokrit

36,2 %

35-47

Eritrosit

4,49 x 10^6 / uL

4,4-5,9

Leukosit

6,47 x 10^3/ uL

3,6-11

Trombosit

256/ uL

150-400

Ureum

15 mg/dL

15-39

Creatinin

0,7 mg/dL

0,6-1,3

Natrium

145 mmol/L

136-145

Kalium

3,7 mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

108 mmol/L

98-107

PPT

12,4/11,4 detik

9,4-11,3

APPT
GDS

27,5/32,0 detik
95 mg/dl

23,4-36,8
80-160 mg/dl

11

2. HASIL MSCT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS (9 September 2015)

12

Kesan:
- Massa bentuk oval yang broadbase pada sphenoid wing kiri (ukuran + CC 3,24 cm x
AP 1,39 cm x LL 2,14 cm) disertai hyperostosis pada sphenoid wing kir.massa tipis
(ukuran 2,71 cm x 0,3 cm) pada ekstraconal lateral orbita kiri yang menyebabkan
pendesakan m. rectus lateral dan devasi nervus opticus ke medial serta proptosis
bulbus oculi kiri ke anterior. Serta massa tipis pada ekstrakranial aspek lateral region
sphenoid kiri (ukuran 1,72 cm x 0,73 cm)
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial

13

3. HASIL FOTO THORAX AP (18 September 2015)

Kesan : -Cor tak membesar

-Tak tampak gambaran metastases maupun kelainan lain pada pulmo
dan tulang yang tervisualisai

14