LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 1 TAHUN DENGAN MENINGOENCEPHALOCELE SINSIPITALIS

Disusun oleh:

Victoria Handoyo Hj Mutiara Dian Puspita R Supri Suryadi Dea Prita

22010111200137 22010111200152 22010112210182 22010111200156

Pembimbing : dr. Benny Issakh, Sp.B, SpB.Onk

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
1

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur : An. Muhammad Slamet : 1tahun1 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Kaliwungu, Kudus

Masuk RSDK : 7 Januari 2013 No. CM : C391684

II. No 1

DAFTAR MASALAH MasalahAktif Meningoencephalocele sinsipital Tanggal 8 Jan 2013 No MasalahPasif Tanggal

III.

DATA DASAR

1. Anamnesis (allo anamnesis dengan ibu penderita) Alloanamnesis terhadap ibu pasien dan pencatatan rekam medis RSDK pada tanggal 8 Januari 2013 pukul 09.00 di bangsal A1 RSDK. KeluhanUtama : Benjolan di daerah wajah

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak lahir pasien memiliki benjolan di daerah wajah berjumlah 2 buah masingmasing terletak di bawah mata kanan dan di sebelah kiri hidung, berukuran masing-masing + 0,5 cm x 0,5 cm. Semakin lama benjolan dirasakan semakin membesar. Saat ini benjolan menjadi satu mulai dari bawah mata kanan sampai sebelah kiri hidung dengan ukuran 5 x 3 cm.BAB dan BAK tidak ada kelainan, mual (-), muntah (-), demam (-), makan dan minum biasa, penurunan berat badan (-), sesak nafas dan batuk setelah makan minum (-). Riwayat kejang berulang (+) sejak usia 3 bulan, awalnya didahului dengan demam tinggi namun akhir-akhir ini kejang tanpa didahului demam. Kejang diawali dengan kaku seluruh tubuh kemudian diikuti dengan kelojotan seluruh tubuh, saat kejang pasien tidak sadar, sebelum kejang pasien sadar, setelah kejang pasien tidak sadar. Setiap kali kejang berlangsung 5 menit. Riwayat Penyakit Dahulu. Riwayat trauma (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit tumor Tidak ada anggota keluarga yang mengalami cacat bawaan

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah penderita bekerja sebagai montir di bengkel, dan ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan +Rp 750.000,-. Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan di tanggung jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat Prenatal, Natal, Postnatal Prenatal: ANC (-),riwayat ANB disangkal,pasien pernah mengalami demam, pilek, batuk pada awal kehamilan dan minum obat yang dibeli sendiri dipasaran, riwayat bintik-bintik merah di kulit selama kehamilan disangkal, riwayat keputihan disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat minum jamu disangkal, riwayat minum alcohol dan merokok disangkal, riwayat minum vitamin dan tablet penambah darah selama kehamilan disangkal. Natal:lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0, usia 29 tahun, aterm, spontan di bidan. Berat badan 3.200 gram, panjang badan lahir lupa, lahir langsung menangis, kuning (-), biru-biru (-). Didapatkan kelainan pada wajah berupa benjolan berjumlah 2 buah masing-masing terletak di bawah mata kanan dan di sebelah kiri hidung, berukuran masing-masing + 0,5 cm x 0,5 cm. Kelainan bawaan lain (-). Postnatal:Anak tidak pernah diperiksakan ke tempat pelayanan kesehatan.

2.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Baik : composmentis GCS 15 (E4M6V5) :RR: 24x/menit 3

N : 80x/menit, i/t cukup Kepala Mata : mesosefal

: afebris

:Konjungtiva palpebra pucat(-/-), pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga Hidung

: Disharge (-/-), atresia (-) :Discharge (-/-), tampak benjolan mulai dari bawah mata kanan sampai sebelah kiri hidung dengan ukuran 5 x 3 cm.

Leher Dada

: Trakheadeviasi (-), pembesarannnll(-) Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetrissaatstatis dan dinamis : Stem Fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-) : Ictus cordis tak tampak : IC teraba di SIC V 2cm LMCS : konfigurasi jantung d. b. n. : Suara jantung I-II murni,Bising (-) : Datar : Supel, :Timpani (+), : Bising Usus (+) Normal

Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Vertebra Anus Kelamin

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Akral dingin Sianosis Edema Capp.Refill Polidaktili/sindaktili

:Superior -/-/-/2/ 2 -/-

Inferior -/-/-/2/ 2 -/4

Status Neurologikus Kepala Bentuk Simetris Leher Sikap Pergerakan Kaku kuduk : lurus : bebas :: Mesosefal : Simetris

Saraf Otak N.I (Olfactorius) Subyektif Obyektif dengan bahan : : Kanan sulit dinilai sulit dinilai Kiri

N.II (Opticus) Tajam penglihatan :

Kanan sulit dinilai

Kiri

Lapangan penglihatan : sulit dinilai Melihat warna Fundus oculi : : sulit dinilai tidak dilakukan pemeriksaan

N.III (Occulomotorius) Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil Diameter Bentuk Refleks terhadap sinar : Refleks konvergensi : (+) : : : : : : :

Kanan 1 cm N (-) (-) (-)

Kiri 1 cm N (-) (-) (-)

2,5 mm bulat

2,5mm bulat

(+) 5

Refleks konsensual Melihat kembar

(+) : sulit dinilai

(+)

N.IV (TROCHLEARIS) Pergerakan mata (ke bawah dalam) Sikap bulbus Melihat kembar : : :

Kanan N

Kiri N

sentral sulit dinilai

sentral

N.V (TRIGEMINUS) Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas muka : : : : :

Kanan (+) sulit dinilai sulit dinilai (+) sulit dinilai

Kiri (+)

(+)

N.VI (ABDUSCENS) Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar : : :

Kanan (+)

Kiri (+)

sentral (-)

sentral (-)

N.VII (FACIALIS) Menutup mata :

Kanan (+) sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Kiri (+)

Memperlihatkan gigi : Bersiul Mengerutkan dahi Pengecap (2/3 anterior lidah) : : :

N.VIII (OCTAVUS)

Kanan

Kiri 6

Detik arloji Suara berbisik Test Rinne Test Weber Test Swabach

: : : : :

sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

N.IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Pengecap (1/3 posterior lidah) Sensibilitas pharynx : :

Kanan sulit dinilai

Kiri

sulit dinilai

N.X (VAGUS) Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi Occulocardiac : sulit dinilai : sulit dinilai : belum bisa berbicara :N

N.XI (ACCESORIUS) Mengangkat bahu Memalingkan kepala : :

Kanan sulit dinilai (+)

Kiri

(+)

N.XII (HYPOGLOSSUS) Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi : sulit dinilai : (-) : belum bisa berbicara

Badan dan Anggota gerak Badan Motorik Respirasi : thorakoabdominal 7

Duduk Bentuk kolumna vertebralis Pergerakan kolumna vertebralis

: Belum bisa : lurus : bebas

Anggota Gerak Bawah (Tungkai) Motorik Pergerakan Kekuatan Trofi Refleks Refleks patella Refleks achiles Tes Lasegue Tes Kernig ::Kanan + 5-5-5 eutrofi Kanan + + Kiri + 5-5-5 eutrofi Kiri + +

Sensibilitas Sensibilitas taktil Perasaan suhu Diskriminasi 2 titik Perasaan lokalis Perasaan posisi Alat vegetatif Miksi Defekasi

Kanan sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Kiri

: dalam batas normal : dalam batas normal

Status Lokalis Wajah Inspeksi : tampak benjolan mulai dari bawah mata kanan sampai sebelah kiri hidung dengan ukuran 5 x 3 cm, permukaan tidak rata, ulserasi (-), perdarahan (-), warna sama dengan kulit sekitar.

Palpasi

: konsistensi campuran, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (+), suhu sama dengan sekitar

IV.

DIAGNOSIS KLINIS Meningoencephalocele sinsipitalis DD/ meningocele encephalocele

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan MSCT Scan Kepala CT Scan Kepala : o Tampak defek pada os frontal, os nasal, sampai aspek medial dinding orbita kiri disertai herniasi sebagian parnkim otak lobus frontalis ( CT number 26-50 HU) ke cavum orbita kanan dan kiri (kiri lebih prominen), cavum nasal (ukuran herniasi kurang lebih AP 2,62 x 2,29 x 2,03 cm ) o Tak tampak defek pada sinus ethmoid, maxillaris, dan sphenoid kanan kiri o Tak tampak lesi hipodens pada parenkim otak o Tampak kalsifikasi pada ganglia basalis kiri o Sulcus corticalis dan fissura sylvii tampak menyempit o Ventrikel lateral kanan-kiri lebar (kanan lebih prominen) o Ventrikel III dan IV tampak menyempit o Tak tampak struktur corpus callosum o Cisterna tampak sempit o Tak tampak midline shifting o Pons dan cerebellum baik

KESAN : Defek pada os frontal, os nasal, sampai aspek medial dinding orbita kiri disertai herniasi sebagian parenkim otak lobus frontalis ( CT 9

number 26-50 HU) ke cavum orbita kanan dan kiri (kiri lebih prominen), cavum nasal (ukuran herniasi kurang lebih AP 2,62 x 2,29 x 2,03 cm ) mendukung gambaran meningoencephalocele sinsipital (fronto-naso-orbital) Ventikulomegali kanan kiri (kanan lebih prominen) bentuk COLPOCEPHALI Agenesis corpus callosum Kalsifikasi pada ganglia basalis kiri

VI.

INITIAL PLAN IpDx : IpRx : - Infus RL 20 tpm - Premedikasi dan persiapan craniotomy IpMx : KU, tanda vital, defisit neurologis IpEx :Menjelaskan kepada keluarga dan penderita mengenai penyakit penderita Menjelaskan kepada keluarga dan penderita mengenai prognosis dan komplikasi yang mungkin timbul yaitu perdarahan

10