THORACI

OUTLE
SYNDROM
Laksmi Indira Kartini Tedjo
Moderator :
dr Suryadi, Sp.S, Msi.Med

DEFINISI
Thoracic outlet syndrome merujuk pada
keadaan di mana saraf atau pembuluh
daraf terjepit pada thoracic outlet

EPIDEMIOLOGI

3-80 : 1000 penduduk/year

Banyak pada usia >20 tahun
Wanita > laki-laki

Varian

4% 1%

NTOS
ATOS

95%

VTOS

NTOS

Banyak
pada usia
20-60 tahun

ATOS

Banyak
pada usia
>50 tahun

VTOS

Ban
pada
20-3

ANATOMI

ANATOMI

PLEKSUS BRAKHIALIS

ETIOLOGI & PATOFISIOLOGI

Pada Anakanak
Hipertrofi m.
scalenus
Aktivitas
berlebih m.
scalenus
Kurangnya
lengkungan
pada costae
I
Kelainan
tulang
kongenital

Penekanan
thoracic outlet

Co
sta
e
ber I ak a
bum bentu n
era k
ng

Hip
ertr
sca ofi m
len .
us

Ko
pad mpre
out a tho si
let
rac
ic

Ga
per nggu
tula tumb an
ng uha
n

Akt
ber ivitas
sej ulang
ak
k ec
il

ETIOLOGI & PATOFISIOLOGI

Dewasa

ETIOLOGI & PATOFISIOLOGI

Trauma
Pekerjaan
Tumor tulang
Pancoast tumor

OLD CLASSIFICATION
NTOS

True NTOS
Common
NTOS
ATOS

VTOS

Dispute
TOS

NEW CLASSIFICATION

Uncomplicated
Complicated

MANIFESTASI KLINIS
NTOS

ATOS

VTOS

Nyeri radikuler

Pucat

Edema

Kelemahan

Perabaan dingin

Parestesi sekunder

Parestesi

Nyeri

Nyeri kepala

Parestesi

Fenomena Raynauds

PEMERIKSAAN FISIK
Ear to
shoulder
maneuver

Penekanan
m.
Scalenus

Head
Rotating
maneuver

NYERI YANG MENJALAR

SEPANJANG PERSARAFAN
PLEKSUS BRAKHIALIS

EAST/ROOS TEST

UPPER LIMB TENSION TEST

PRVOCATIVE ELEVATION
TEST

ADSON TEST

COSTOCLAVICULAR MANEUVER

ALLEN/HALDSTEAD TEST

WHITE HAND SIGN

X foto
M. Scalenus
anterior block

MRI & CT Scan

EMG & ENMG

Brain PET Scan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Plethysmography

Arteriography

Color echo
doppler

Plebography
USG

KRITERIA DIAGNOSIS

Kelemahan abduksi
dan adduksi jari ke
5

Rasa kemeng atau

parestesi pada
ekstremitas superior
dengan atau tanpa
kepucatan

Nyeri yang timbul

pada penekanan
daerah
supraclavicular

DIAGNOSIS BANDING
Trauma pleksus brakhialis

Radikulopati cervical

Shoulder impingement syndrome

Angina pectoris

MANAJEMEN
Farmakologi
Fisioterapi
Operasi

FARMAKOLOGI

Analgetik

Opioid
Non Opioid
Simpatolitik
Benzodiazepine
Corticosteroid
Muscle relaxant
Neuroleptic
NMDA antagonist
Anti-ectopic
Topical agents

Tricyclic
antidepressant

Antidepresan

Anticonvulsant

Obat anestesia
ANALGETIK
ADJUVANT

TINDAKAN INVASIF
Stero
id

Lidoc
aine

Botuli
num
toksi
n

REHABILITASI

OPERATIF???
Nyeri yang tidak
terkontrol

Kegagalan terapi
konservatif selama
3 bulan

Terdapat
disabilitas pada
aktivitas seharihari

KOMPLIKASI
ATOS

VTOS

NTOS

Iskemik
pada
ekstremitas
superior
Nyeri
Claudicatio

Edema
Deeep vein
thrombosis

Nyeri
kronis
Rasa baal
Kelemahan

PROGNOSIS
Lindgren 1997 : Terapi non operatif
memberikan perbaikan pada 88% pasien
Jordan 2000 : Tampak perbaikan yang
signifikan pada pasien yang dilakukan
injeksi toksin botulinum ketimbang pasien
yang dilakukan injeksi lidokain/steroid

PROGNOSIS
Glbahar 2005 : Pada pasien yang
menyelesaikan program latihan tampak
penurunkan VAS yang signifikan dan
perbaikan gambaran radiografis
Bhattacharya 2003 : 90% pasien yang
dilakukan neurolisis supraclaviculae atau
reseksi costae I mengalami penurunan
kualitas gejala

LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama
: Tn. AH
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat
: Ds. Suberayu, Kajen, Pekalongan
Pendidikan
: S1
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Guru SMA
Tanggal rawat jalan di poli : 11/12/2014
No. CM
: C509269

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Nyeri pada bahu dan
lengan kanan
Onset : 4 bulan SMRS
Lokasi : lengan kanan
Kualitas : Terasa nyeri seperti ditusuktusuk, menjalar dari bahu s.d tangan
kanan
Kuantitas : ADL mandiri

ANAMNESIS
Kronologis :
4 bulan SMRS, os mengalami kecelakaan motor, os
terjatuh dan lengan kanan menahan berat tubuh, os lalu
dipijat urut di tukang pijat tradisional. Os merasa lengan
kanan nyeri s.d telapak tangan nyeri seperti ditusuktusuk Lengan kanan sampai dengan telapak tangan
tampak bengkak dan kebiruan. Selain itu, bahu sampai
tangan kanan terasa tebal dan kesemutan. Gerakan
bahu ke atas terbatas dan jari-jari tidak dapat
menggenggam benda. Os hanya memeriksakan diri ke
pengobatan alternatif.

ANAMNESIS
1 bulan SMRS os merasa nyeri tidak
membaik, kelemahan jari-jari tangan
semakin bertambah, os lalu
memeriksakan diri ke spesialis orthopedi
karena tidak ada tidakan pembedahan, os
dirujuk ke RSDK.

ANAMNESIS
Gejala Penyerta
: kelemahan jari
tangan kanan, rasa tebal dan kesemutan,
bengkak, dan terbatasnya gerak sendi
bahu
Faktor yg memperberat : Faktor yg memperingan : -

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-)
Riwayat tumor disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien bekerja sebagai guru SMA. Memiliki dua anak
yang sudah mandiri. Biaya ditanggung BPJS. Kesan
sosial ekonomi cukup.

DATA OBJEKTIF
STATUS PRESENS
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4M6V5 : 15
Tanda Vital :
TD
: 120/80 mmHg
RR: 16 x/menit
N : 72 x/menit
T :36,4 C
VAS : 6-7
BMI = BB = 60 kg = 23,43kg/m2(normoweight)
TB2 (1,6 m)2

STATUS INTERNUS
Kepala : Simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik
-/ Leher: Simetris, pergerakan bebas
Dada : simetris, statis dinamis.
Jantung : Bunyi jantung I-II murni, gallop (-),
bising ()
Paru : Vesiculer, ronkhi (-), wheezing ()
Abdomen : Supel, nyeri tekan ()

STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati: Euthyme
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan
: Kesan baik
Kecerdasan : Kesan cukup

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : GCS=E4M6V5=15
Kepala : Mesosefal,simetris
Mata: Pupil bulat, isokor 2,5mm/2,5mm, Reflek cahaya +/
+, Visus OS > 2/60, OD > 2/60
Leher : kaku kuduk (-)
Nn.Craniales : dalam batas normal
Badan
Respirasi : thorakoabdominal
Bentuk Kolumna Vertebralis : dbn
Pergerakan Kolumna Vertebralis : bebas

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Gerak :+
+
Kekuatan:
4-4-4 (nyeri) 5-5-5
Tonus
: normotonus normotonus
Trofi :eutrofi eutrofi
R. Fisiologis
Biseps :
(++) (++)
Triseps : (++) (++)
R. Patologis
Hoffman/Tromner:
(-)
Sensibilitas : Parestesia pada lengan s.d telapak
tangan kanan

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Gerak :+
+
Kekuatan: 5-5-5 5-5-5
Tonus
:
normotonus normotonus
Trofi :eutrofi eutrofi
R. Fisiologis
Patella :
(++) (++)
Achilles :
(++) (++)
R. Patologis
Babinski :
(-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon: (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Bing : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel-bachterew : (-) (-)
Klonus : (-) (-)
Sensibilitas
: dbn

KOORDINASI, GAIT, KESEIMBANGAN

Cara berjalan : dalam batas normal
Tes Romberg : dalam batas normal
Ataksia: (-)
Disdiadokokinesis : (-)
Rebound phenomen : (-)
Dismetri : (-)
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Tinnel (-)
Ear to shoulder manuver (+)
Head rotating manuver (+)
ULTT (+)
Raynaud phenomenon (-)
White hand sign (-)
EAST test (+)
Adson test (-)
Military brace test (-)

STATUS LOKALIS
Inspeksi : bahu s.d telapat tangan kanan
tampak pucat kebiruan, bengkak(+)
Palpasi : nyeri gerak pasif dan aktif (+)
pada sendi bahu
ROM
: sendi bahu terbatas

RESUME
SUBJEKTIF
Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan
brachialgia pada lengan kanan yang dirasakan sejak 4
bulan SMRS setelah mengalami kecelakaan. Os juga
merasakan paresthesia pada lengan kanan sampai dengan
tangan kanan. Lengan dan tangan kanan tampak sianosis
dan oedema. Tangan kanan sulit untuk melakukan gerakan
fleksi dan adduksi. Os sudah memeriksakan diri ke Sp.OT
karena tidak ada tindakan pembedahan yang dilakukan, os
lalu dirujuk ke RSDK.

OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik, tampak
kesakitan
Kesadaran
:
Compos mentis GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital
: TD =120 /80 mmhg; N =
72 /menit; RR = 16x/mnt; T = 36.4 C.
Visual Analog Scale : 6-7

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Gerak :+
+
Kekuatan:
4-4-4 (nyeri) 5-5-5
Tonus
: normotonus normotonus
Trofi :eutrofi eutrofi
R. Fisiologis
Biseps :
(++) (++)
Triseps : (++) (++)
R. Patologis
Hoffman/Tromner:
(-)
Sensibilitas : Parestesia pada lengan s.d telapak
tangan kanan

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Ear to shoulder manuver (+)

Head rotating manuver (+)
ULTT (+)
EAST test (+)

STATUS LOKALIS
Inspeksi : bahu s.d telapat tangan kanan
tampak pucat kebiruan, bengkak(+)
Palpasi : nyeri gerak pasif dan aktif (+)
pada sendi bahu
ROM
: sendi bahu terbatas

DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif

Tgl

Brachialgia dextra 4

11/12/2014

Edema lengan kanan 4

11/12/2014

Sianosis lengan kanan 4 11/12/2014

Thoracic outlet syndrome

11/12/2014

Masalah Pasif

Tgl

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :
brachialgia dextra
Edema dan sianosis lengan kanan
Parestesia lengan kanan
Diagnosis Topis
:
suspek thoracic outlet
Diagnosis Etiologis :
suspek thoracic outlet syndrome e.c trauma

RENCANA AWAL
Program :
MRI regio shouder
X foto shoulder joint bilateral
EMG
konsul rehabilitasi medik
Terapi:
Meloxicam 2 x 7,5 mg
Lansoprazole 1 x 40 mg
Pregabalin 2 x 75 mg
Methylcobalamine 3 x 500 mg
Edukasi : Kontrol setelah hasil MRI regio shouder, X
foto shoulder joint bilateral, EMG jadi

18 Desember 2014
S : Kualitas nyeri berkurang, bengkak pada tangan (+)
O : TD = 120/80 mmHg; N = 68x/menit; RR = 16x/mnt; T = 36,2C.
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15, VAS = 4-5
A : Thoracic outlet syndrome
P :
Meloxicam 2 x 7,5 mg
Lansoprazole 1 x 40 mg
Pregabalin 2 x 75 mg
Methylcobalamine 3 x 500 mg
E :
Mengurangi aktivitas mengangkat tangan dalam jangka waktu lama
Mempertahankan posisi berdiri tegak

JAWABAN KONSUL
REHAB MEDIK
FT :
IR dan TENS pada anggota gerak atas kanan
Latihan penguatan dan peregangan anggota gerak
atas kanan
OT :
Latihan menulis
Latihan motorik halus / peningkatan fungsi tangan
kanan dengan aktivitas

EMG
Kesan : mendukung
pleksopati pleksus
brachialis
infraklavikuler dextra
terutama trunkus
inferior sisi kanan

X FOTO GLENOHUMERAL
KANAN-KIRI

Kesan : tak tampak, fraktur,

subluksasi, maupun massa

MRI REGIO SHOULDER

Kesan : Tampak penekanan pada pleksus brakhiasis kanan pada bagian trunk
Tak tampak massa yang menekan thoracic outlet kanan

31 Desember 2014
S : Kualitas nyeri berkurang, bengkak pada tangan (-)
O : TD = 110/80 mmHg; N = 78x/menit; RR = 16x/mnt; T = 36,2C.
VAS = 3-4
A : Thoracic outlet syndrome
P:
Meloxicam 2 x 7,5 mg
Lansoprazole 1 x 40 mg
Pregabalin 2 x 75 mg
Methylcobalamine 3 x 500 mg
E :
Mengurangi aktivitas mengangkat tangan dalam jangka waktu lama
Mempertahankan posisi berdiri tegak

BAGAN ALUR

DECISION MAKING

TERIMA KASIH