LAPORAN KASUS Low back pain ec.

Spondilo Artrosis + HNP

Oleh : Dian Destriyanah 04104705307 Widya Meiliana 04104705394 Nefvi Desqi Andriani 04108705074 Istiqlal Miftahul Jannah 04114705048 Komariah 04114705015 Santhi. K 04114708100 Pembimbing : Dr. Jalalin, Sp.RM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG 2012

Identifikasi
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Kebangsaan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Ny. Lisdawati : 51 Tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Indonesia : Ibu Rumah Tangga : 27 Agustus 2012

Anamnesis
Keluhan Utama Nyeri pada pinggang dan lutut kanan.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 10 tahun yang lalu, Os mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kanan. Nyeri tersebut dirasakan Os setelah mengangakat beban berat dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga, seperti menyapu, mengepel dan mencuci piring. Nyeri bersifat ringan, nyeri terasa ditarik-tarik, tidak menjalar, dan tidak disertai rasa kesemutan. Nyeri berkurang pada saat istirahat. Os berobat kedokter diberi obat pengurang rasa nyeri, dan nyeri berkurang. Sejak 5 tahun yang lalu nyeri terasa semakin berat dan menjalar sampai ke lutut. Kemudian Os berobat ke RSMH.

Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat penyakit terdahulu disangakal

Riwayat Penyakit Pada Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Pekerjaan Sehari-hari pasien adalah IRT yang setiap harinya melakukan seluruh pekerjaan rumah sendiri.

Riwayat Sosisl Ekonomi Pasien hanya tinggal berdua bersama suaminya yang sudah pensiun. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : baik Kesadaran : G C S : 15 Tinggi Badan / Berat Badan : 158 cm / 56 kg BMI : 22,42 Cara berjalan / Gait : normal Bahasa / bicara Komunikasi verbal : baik Komunikasi nonverbal: baik

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit Status Psikis Sikap Ekspresi wajah

: : : :

120 / 80 mmHg 86 x / menit 20 x / menit 36,80 C

: anemis (-), ikterus (-), siasonis (-)

: kontak(+) : baik

Orientasi : baik Perhatian : baik

B. Saraf-Saraf Otak 12 saraf-saraf otak kanan dan kiri : Normal C. Kepala Tidak ada kelainan D. Leher Tidak ada kelainan

E. Thorax Tidak ada kelainan

F. Abdomen
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar : lemas, hepar dan lien tak teraba : timpani : bising usus (+) normal

G. Trunkus Inspeksi
Deformitas Lordosis Scoliosis Gibbus Hairy spot Pelvic Tilt

: Simetris
: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Palpasi : Spasme otot-otot para vertebrae Nyeri tekan ( lokasi )

: (-) : (+) pada otot-otot paralumbal

Luas gerak sendi lumbosakral Ante /retro fleksi (95/35) Laterofleksi (D/S) (40/40) Rotasi (D/S) (35/35)

: 60/30 : 30/30 : 30/30

Test Provokasi
Valsava test : (-) Laseque test : (-)/(-) Test Baragard dan Sicard : (-)/(-) Niffziger test : (-) Test SLR : (-)/(-) Test: OConnell : (-)/(-) FNST : (-)/(-) Patrick test : (-)/(-) Kontra Patrick test : (-)/(-) Gaenslen test : (+)/(-)

H. Anggota Gerak Atas Inspeksi kanan Deformitas: (-) Edema: (-) Tremor: (-) Palpasi Nyeri tekan: Diskrepansi: kanan (-) (-)

kiri (-) (-) (-)

kiri (-) (-)

Pemeriksaan Neurologi
Motorik
Gerakan Kekuatan Abduksi lengan Fleksi siku Ekstensi siku Ekstensi Wrist Fleksi jari- jari tangan Abduksi jari tangan Tonus Tropi

Dextra
luas 5 5 5 5 5 5 normal (-)

Sinistra
luas 5 5 5 5 5 5 normal (-)

Refleks Fisiologis Refleks tendon biseps Refleks tendon triseps Refleks Patologis Hoffman Tromner Sensorik
Protopatik: Proprioseptik:

normal normal

normal normal

(-) (-)
normal normal normal

(-) (-)
normal normal normal

Vegetatif:

 Penilaian fungsi tangan kanan dan kiri: Tidak Ada Kelainan

Luas gerak sendi Aktif Dextra 0-1800 0-1800 0-180 0-600 0-900 0-900 0-900 0-900 0-1500 150-00 0-700 0-800 0-900 0-900 Aktif sinistra 0-1800 0-1800 0-180 0-600 0-900 0-900 0-900 0-900 0-1500 150-00 0-700 0-800 0-900 0-900 Pasif Dextra 0-1800 0-1800 0-180 0-600 0-900 0-900 0-900 0-900 0-1500 150-00 0-700 0-800 0-900 0-900 Pasif Sinistra 0-1800 0-1800 0-180 0-600 0-900 0-900 0-900 0-900 0-1500 150-00 0-700 0-800 0-900 0-900

Abduksi bahu Adduksi bahu Fleksi bahu Extensi bahu Endorotasi bahu (f0) Eksorotasi bahu (f0) Endorotasi bahu (f90) Eksorotasi bahu (f90) Fleksi siku Ekstensi siku Ekstensi pergelangan tangan Fleksi pergelangan tangan Supinasi Pronasi

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : Rontgen Lumbosacral

Kesan:

Spondyloarthosis lumbalis Susp. HNP L4-L5

 Pemeriksaan MRI Lumbal

Resume

Evaluasi
Struktur dan Fungsi
Kondisi saat ini:
Low back pain sehingga pasien mengalami nyeri dan keterbatasan pada gerak sendi pinggang

Sasaran:
Pasien dapat menggerakkan pinggang tanpa rasa nyeri dan dapat memperbaiki fungsi sendi pinggang

 Aktivitas
Kondisi saat ini:
Sulit untuk melakukan pekerjaan sehari-hari seperti: sholat dan naik tangga.

Sasaran:
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa nyeri.

Partisipasi
Kondisi saat ini:
Tidak terjadi gangguan, pasien masih bisa berperan dalam kehidupan.

Diagnosa Klinis
Low back pain ec. Spondilo Artrosis + HNP

Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi Terapi panas Terapi dingin Stimulasi Listrik Terapi Latihan

:
: : : -

Terapi IRR pinggang kanan 3 x 1 minggu sebanyak 5x Paraffin 3 x 1 minggu sebanyak 5x

TENS di pinggang kanan 3 x 1 minggu sebanyak 5x

Okupasi terapi ROM exercise ADL exercise

: :

Edukasi
Memberikan informasi agar pasien mengurangi beban pada sendi tulang belakang dan sendi lutut, dengan cara berikut:
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri Hindari penggunaan sendi tulang belakang dan sendi lutut secara berlebihan atau melakukan latihan yang keras

Terapi Medikamentosa
Tidak diberikan

Prognosa
Medik Fungsional : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Thank You