BED SIDE TEACHING

Preseptor: Sigit Gunarto, dr., Sp.KFR

Presentan :

Fani Fazila 12100120538

Dita Trieana Ulfah 12100120592
Jaja Jamaludin 12100120611
 Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Usia : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Riung Bandung
Pekerjaan : IRT
BB : 55 kg
TB : 155 cm
BMI : 22,9
Tanggal Pemeriksaan : 06 Februari 2023
Keluhan Utama
Nyeri pinggang kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli rehabiltasi medik RS Al-Islam dengan keluhan nyeri
pinggang kanan kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan keluhan
dirasakan terus menerus dan dirasakan semakin lama semakin parah. Nyeri biasanya
muncul saat pasien melakukan aktivitas sehari-hari. seperti berjalan dan sholat.Pasien
mengatakan nyeri sedikit mereda ketika beristirahat.

Keluhan yang dirasakan pasien saat ini menyebabkan gangguan pada aktivitas
sehari-hari. Pasien menjadi sulit untuk bergerak karena merasa nyeri, nyeri sering
muncul saat pasien melakukan aktivitas seperti berjalan dan pasien juga mengatakan
saat sholat pasien merasakan nyeri setiap kali perubahan posisi. Skala nyeri dirasakan
dengan skor 7/10
 Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pertama kali dirasakan setelah pasien tepeleset kurang lebih 40 tahun lalu, dengan
posisi pinggang kanan pasien yang menjadi tumpuan. Setelah kejadian tersebut, nyeri
membaik dan baru muncul kembali sejak 10 tahun yang lalu sampai sekarang.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah di diagnosis stroke dan saraf kejepit dan telah menjalani
pengobatan di dokter saraf dan rehabilitasi medik secara rutin.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit/keluhan yang sama dengan pasien.
 Pemeriksaan Fisik
● Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
● Kesadaran : Compos Mentis (E4 M5 V5)
● Tanda Vital :
○ TD : 118/75
○ RR : 76x/menit
○ RR : 20x/menit
○ Suhu : 36,4 celcius
● TB : 155cm
● BB : 55kg
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, simetris, deformitas (-), jejas (-),

Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Tidak ada deviasi, sekret (-/-)

Telinga: Normal, sekret (-/-)

Leher : Dalam batas normal, KGB tidak teraba pembesaran, trakea tidak terdapat deviasi

Thorax : Deformitas (-), Jejas (-)

Pulmo : Pergerakan simetris, Retraksi (-) VBS kanan = kiri, rhonci (-/-),

Jantung : S1 S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bentuk datar, halus, pembesaran hepar -, pembesaran spleen -, bising usus + normal, bunyi tymphanic

Ekstrimitas atas : Akral hangat, CRT <2 detik

Ekstrimitas bawah : Akral hangat, CRT <2 detik

 Pemeriksaan neurologi
• Manual Muscle test
- Ankle dorsiflexion : (5/5)
- Plantar flexion : (5/5)
- First digit extension : (5/5)
• Sensorik : Tidak dilakukan
• Pemeriksaan refleks fisiologis
- Patellar : Tidak dilakukan
- Achilles : Tidak dilakukan
• Pemeriksaan refleks patologis
- Babinski : Tidak dilakukan
- Chaddok : Tidak dilakukan
- Gordon : Tidak dilakukan
- Oppenheim : Tidak dilakukan
- Rosolimo : Tidak dilakukan
- Schaeffer : Tidak dilakukan
 Status Lokalis
Tanda deformitas: tidak ada
Inspeksi
Tanda peradangan: tidak ada color, rubor, tumor, dolor

Palpasi Compression test: - (nyeri tekan)

Krepitasi (-)
Patellar grinding test (-)
Ballotment test (-)
Valgus stress test (-)
Manuever
Varum stress test (-)
Anterior & posterior drawer test (-)
Lachman test (-)
Mc Murray (-)
Status Lokalis a/r Hip Sinistra
ROM Assesment Maneuver
Hip flexi : 70° Laseque : +
Hip ekstensi : penuh Braggard : +
Hip abduksi : penuh Siccard :+
Hip adduksi : penuh Kernig :+
Hip External rotasi : penuh Patrick :+
Hip Internal rotasi : penuh Kontrapatrick :+
 Diagnosis Banding
- Radiculopathy lumbosacral setinggi L5-S1 ec.
a. Suspect HNP
b. Suspect fraktur kompresi
c. Suspect spondylolisthesis
d. Suspect spondylosis
 Pemeriksaan Penunjang
● X-Ray lumbosakral AP dan Lateral view
● MRI/CT Scan
● ElektroMyelography (EMG)
 Diagnosis Kerja
Radiculopathy Lumbosacral e.c Suspect HNP + Sequele
stroke
 Diagnosis Fungsional
● Impairment
Primer : Nyeri di pinggang kiri
Sekunder : ROM terbatas

● Disability
Terdapat batasan saat aktivitas sehari-hari

● Handicap
Kesulitan melakukan pekerjaan
 Management
Saran terapi: Non- Farmakologi
● Tidak mengangkat barang berat ● Ultrasound (US)
● Melalukan proper body mechanism ● TEN
● Memakai corset ● Infrared
● Berjalan dalam air
● Massase
● Korset
Farmakologi
● Na Diclofenak 50mg 2x1
● Eperison HCL 50mg
● Mecobalamin 500mcg 3x1
● Voltaren gel
 Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad malam