Laporan Kasus Kecil

Rotator Cuff Tear

Dokter Pembimbing :

dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, Med

Edwinda Desy Ratu

11.2014.021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA

Identitas Pasien

Nama
: Tn.S
Umur
: 43 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Jati, Kudus

PASIEN DATANG KE RS Bisa berjalan dan

tidak
diatar keluarga
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Auto anamnesis : 30 Januari 2016, pukul 11:00

Keluhan Utama Bahu kanan nyeri sejak 7 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tujuh bulan yang lalu, Os merasa bahu kanannya nyeri. Nyeri
terutama dirasakan setiap Os menggerakkan lengannya ke
arah atas dan saat diputar. Satu bulan sebelum muncul
keluhan, Os mengaku mengangkat barang yang cukup berat,
saat mengangkat barang tersebut, tangan Os terpelintir.
Sejak saat itu pasien merasa tidak nyaman pada bahunya.
Pekerjaan Os sendiri adalah teknisi yang mengharuskan Os
menggunakan lengannya terus-menerus. Os juga merasa
setiap pagi lengan kanannya kaku dan tidak bisa digerakkan.
Os harus menggerakkan lengannya beberapa saat sampai
perasaan kaku pada tangannya berkurang. Os menyangkal
adanya perasaan kesemutan atau kelemahan pada lengan
atas kanan. Os memutuskan untuk berobat ke dokter saraf
dan disarankan untuk melakukan fisioterapi. Setelah
melakukan fisioterapi, pasien merasa keluhan sudah
berkurang tapi belum menghilang

Riwayat Penyakit Sekarang

Tujuh bulan yang lalu, Os merasa bahu kanannya
nyeri. Nyeri terutama dirasakan setiap Os
menggerakkan lengannya ke arah atas dan saat
diputar
Satu bulan sebelum muncul keluhan, Os mengaku
mengangkat barang yang cukup berat, saat
mengangkat barang tersebut, tangan Os terpelintir.
Sejak saat itu pasien merasa tidak nyaman pada
bahunya

Nyeri pada bahu membuat pasien terbatas dalam

melakukan aktivitas, terutama pekerjaan pasien.
Keluhan ini dirasakan terus-menerus

Os juga merasa setiap pagi lengan kanannya kaku

dan tidak bisa digerakkan. Os harus
menggerakkan lengannya beberapa saat sampai
perasaan kaku pada tangannya berkurang. Os
menyangkal adanya perasaan kesemutan atau
kelemahan pada lengan atas kanan.

Keluhan bertambah berat bila pasien mengangkat

barang berat atau beraktivitas teralu berat

Os sudah melakukan fisioterapi dua kali dan

sudah mengalami sedikit perbaikan

Riwaat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Riwayat SosialEkonomi

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat hipertensi (-)

Sosial : baik

Riwayat hipertesi
disangkal

Riwayat diabetes
mellitus disangkal

Ekonomi : baik

Riwayat merokok aktif

disangkal

Riwayat rematik
disangkal

Pribadi : wajar, tidak

ada gangguan
kepribadian

Riwayat jantung
disangkal

Riwayat jantung
disangkal

Pemeriksaan Objektif

Status

Prese
ns

Kesadaran : Compos Mentis

GCS
: 15 (E4M6V5)
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,20C
BB
: 69 kg
TB
: 170 cm

Pemeriksaan Objektif
Kepala : normocephali, distribusi rambut
merata,
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan
tiroid
Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)

Status Neurologikus
Kepala
Bentuk :
normocepal

Leher

Simetris

Pemeriksaan
tambahan
Kaku kuduk :
(-)

NT (-)
Kernig : (-)
Simetris
Pulsasi (+)

Pergeraka
n : bebas

Laseque :
(-)

Status Neorolgikus

Dalam batas normal

Badan dan anggota gerak

Badan

Motorik
Duduk: Kesan normal
Bentuk columna verterbralis: Kesan
normal
Pergerakan columna vertebralis : Bebas

Sensibilitas
Taktil
: baik
Nyeri
: baik
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi
: tidak dilakukan
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
Refleks

kulit perut atas : tidak dilakukan

kulit perut bawah : tidak dilakukan
kulit perut tengah : tidak dilakukan
kremaster
: tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik
kanan
Pergerakan
Terbatas
Kekuatan
4-5-5-5
Tonus
normotonus
Atrofi
(-)
(-)

kiri
Bebas
5-5-5-5
normotonus

Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
baik
baik
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
tidak dilakukan
Diskriminasi
tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Refleks

Kanan

Kiri

Biceps

++

++

Triceps

++

++

Tromnerhoffman

Pemeriksaan khusus

Apley scratch test

: (+)
Empty can test
: (+)
Drop arm test
: (+)
Hawkins Imringement test : (+)

Anggota gerak bawah

Motorik
kanan
kiri
Pergerakan
Bebas
Bebas
Kekuatan
5-5-5-5
5-5-5-5
Tonus
normotonus
normotonus
Atrofi
(-)
(-)

Sensibilitas
kanan
kiri
Taktil
(+)
(+)
Nyeri
(+)
(+)
Thermi
tidak dilakukan
Diskriminasi
tidak dilakukan

Anggota Gerak Bawah

Refleks

Kanan

Kiri

Patella

++

++

Achilles

++

++

Babinski

Chaddock

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan
: baik
Tes Romberg
: tidak dinilai
Disdiadokokinesia
: tidak dinilai

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)

Alat Vegetatif
Miksi
: baik
Defekasi : baik

Ringkasan
Subjektif :
Tn S, 43 tahun datang ke Poliklinik saraf
RS.MR dengan keluhan nyeri pada bagian
bahu kanan sejak tujuh bulan yang lalu.
Terutama dirasakan saat mengangkat dan
memutar tangannya. Setiap pagi pasien
merasa lengan kanannya kaku, harus
digerakkan terlebih dahulu agar lebih
nyaman.

Objektif :
Kesadaran: Compos
mentis E4M6V5
TD : 130/80 mmHg

Pemeriksaan anggota
gerak
Pergerakan : terbatas
pada extremitas atas
kanan
Motorik kanan kiri
tangan
kaki

5
5

5
5

Reflek Fisiologis
Bisep
++

++

Trisep

++

++

KPR

++

++

APR

++

++

Apley scratch test :

(+)
Empty can test : (+)
Drop arm test : (+)
Hawkins Imringement
test : (+)

Diagnosis klinik :

Range of Movement Bahu

Kanan <<

Diagnosis topik :

Lesi area rotator cuff

Diagnosis etiologik :
Rotator Cuff Tear
Dd/: Adhesive capsulitis

Rencana Awal
Non medikamentosa
Stretching and strengthening exercises
Rencana lanjutkan fisioterapi (TENS, US
terapi)
Medikamentosa
Piroxicam tab 10 mg, tiga kali sehari
Metilprednisolon tab 4 mg, 2 kali sehari

Rencana Awal
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang diagnosis penyakit pasien, terapi
yang akan dilakukan dan prognosis.
Memberi tahu pasien untuk memperhatikan
pergerakan sendi bahu untuk membantu
mempercepat proses terapi.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad
bonam
Ad functional : dubia ad
bonam
Ad sanational : dubia ad
bonam