CRS LOWER BACK PAIN

SETYA ROFIQ
MUHAMMAD ADAM
WICAKSONO

Kasus
Identitas
Nama : Tn AG
Usia: 86 tahun
Alamat : Ciparay
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tgl periksa: 8 oktober 2014

Keluhan Utama : Nyeri punggung

bagian bawah

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung
bagian bawah sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri
dirasakan secara tiba-tiba ketika mengangkat
sekarung biji kopi seberat 10 kg dengan posisi
membungkuk terlebh dahulu. Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan hilang timbul dan menjalar ke
bokong. Nyeri timbul pada saat pasien melakukan
kegiatan sehari-hari seperti berkebun dan nyeri
berkurang pada saat pasien duduk dan bersandar
menggunakan bantal. Pasien mengatakan telah ke
dokter namun keluhan tidak berkurang.

Pasien menyangkal terdapat

kesemutan dan baal pada bagian kaki.
Pasien menyangkal terdapat nyeri
pada bagian lain. Pasien mengeluhkan
keluhan ini mengganggu aktivitas
sehari-hari.

Pasien mengatakan dulu bekerja sebagai

mekanik di perusahan textil selama 14 tahun.
Dalam pekerjaannya pasien selalu berada
dalam 1 posisi yang lama dan sering
mengangkat beban berat. Pasien mengaku
sering melakukan pengajian rutin dengan posisi
sila tanpa bersandar kurang lebih selama satu
setengah jam. Pasien mengatakan keluhan ini
pernah muncul sebelumnya ketika
menyembelih sapi pada saat idul adha dengan
posisi membungkuk sekitar 4 bulan yang lalu.

Pasien menyangkal terdapat

kelainan pada saat lahir, pasien
menyangkal terdapat demam. Pasien
menyangkal terdapat benjolan
didaerah punggung. Pasien
menyangkal pernah terbentur atau
terjatuh pada bagian punggung.

Pasien menyangkal dikeluarganya

terdapat keluhan yang sama. Pasien
mengaku pernah pergi ke tukang pijit
namun nyeri yang dirasakan malah
semakin memburuk. Pasien
menyangkal terdapat riwayat operasi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Kompos Mentis
Tensi
: 160/90 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernafasan: 20x/menit
Suhu
: 36,5 C

Status Generalis
Kepala: Normochepal
Mata
Konjungtiva : anemis - / Sklera : ikterik - / Leher : pembesaran KGB tidak teraba
Thoraks : bentuk dan gerak simetris
Jantung
: bunyi jantung murni regular, murmur (-)
Paru-paru : VBS kiri<kanan
Ronkhi -/-, Wheezing -/ Abdomen : Datar, lembut
Hepar/Lien (tidak dilakukan)
Bising usus tidak meningkat
Ekstremitas: sianosis -/-, edema -/-

Status Lokalis

Inspeksi :
Kemerahan -,
Deformitas -, Gibus - ,
Palpasi :
Tidak teraba masa
Nyeri tekan +

Status Neurologikus
A.

Tanda Rangsang Meningen

dan Iritasi Radikal Spinal:
Laseque
: tidak dilakukan
Reverse Laseque
: tidak
dilakukan
Kernig
: tidak dilakukan
Bragard
: tidak dilakukan
Patrick
: tidak dilakukan

B. Sistem Motorik :
Anggota badan atas:
kekuatan otot 5/5
Anggota badan bawah:
Kekuatan otot 5/5
C. Sistem Sensorik :
Tes sensibilitas : L1 S1 terasa sama

REFLEKS FISIOLOGIS
Reflex
Biseps
Triseps
Patella
Achilles

Kaki kanan/kaki kiri

+
+
+/+
+

REFLEKS PATOLOGIS
Reflex

Kaki kanan/kaki kiri

Babinski

-/-

Chaddock

-/-

PEMERIKSAAN NERVUS
N

I
NII

: Tidak diperiksa
: Tidak Dilakukan

N III/IV/VI

N V

: Pupil
:Refleks cahaya (D/I) : +/+
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : N/N
Nistagmus : (-)
: Sensorik - Oftalmikus : Tidak diperiksa
- Maksilaris : Tidak diperiksa
Motorik : Tidak diperiksa
Jaw reflex : Tidak diperiksa

VII
Angkat alis mata: Tidak diperiksa
Memejamkan mata : Tidak diperiksanormal
Plika nasolabialis
: Tidak diperiksa
Gerakan wajah : Tidak diperiksa
N VIII
Pendengaran
: Normal
Keseimbangan
: Tidak dilakukan
N IX/X
Suara/bicara : Kontraksi palatum : Refleks faring
:N XI
Menengok kanan kiri : Normal
NXII : Tidak diperiksa

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-ray

Diagnosis Banding
Chronic LBP e.c Suspek degenerasi
discus inervertebralis
Chronic LBP e.c Suspek Osteoatrhritis
Chronic LBP e.c Suspek Herniation
Nucleus Pulposus

DIAGNOSA KERJA
Chronic LBP e.c Suspek degenerasi
discus intervertebralis
DIAGNOSIS FUNGSIONAL
Impairment : nyeri pada bagian
punggung
bawah
Disability: sulit berdiri,
berjalan,berbaring
Handicap: sulit melakukan aktivitas
sehari-hari

Penatalaksanaan
Umum
Edukasi
Khusus
Ibuprofen 400mg p.o 3 kali sehari
Terapi fisik
Konsul Rehab Medis

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam