Oleh: Tessa Rulianty Putri Prapita sari

Identifikasi
Nama Umur Jenis kelamin Berat badan Tinggi badan Agama Nama Ayah Nama Ibu Alamat MRS : An. MG : 1 tahun : laki-laki : 8,9 kg : 72 cm : Islam : Apriyanto : Herlina : Jl. Merdeka Dsn II, Banyuasin : 15 Agustus 2013

Anamnesis
(Alloanamnesa,dengan ibu penderita tanggal 27 Agustus 2013)
Keluhan utama Keluhan tambahan : sesak napas : batuk dan pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit

3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami batuk tanpa dahak dan pilek. Penderita juga mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil, kejang, serta bintik-bintik merah di kulit. Penderita tidak mengalami sesak nafas. Buang air besar dan Buang air kecil biasa. Penderita tidak berobat.

Sejak 2 hari sebelum masuk rmah sakit, penderita tampak gelisah dan terlihat sesak nafas. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan cuaca. Sesak tidak disertai dengan nafas berbunyi. Wajah penderita tampak kebiruan saat sesak. Penderita masih demam tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil, kejang, serta bintikbintik merah di kulit. Lalu penderita langsung dibawa ke RS swasta dan di rujuk ke RSMH

 Penderita pernah dirawat 2 x dengan keluhan yang sama

 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan : cukup bulan Partus : spontan Ditolong oleh : bidan BB : 3500 gram PB : tidak diketahui

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit sesak disertai mengi disangkal Riwayat batuk lama > 3 minggu disangkal Riwayat kontak dengan orang yang menderita batuk lama disangkal Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit sesak disertai mengi disangkal Riwayat anggota keluarga yang menderita batuk lama disangkal

Riwayat Makanan ASI : Lahir 5 bulan Susu Formula : 5 bulan sekarang Bubur Susu : 4 bulan 8 bulan Bubur Tim : 8 bulan sekarang Kesan : kualitas dan kuantitas cukup Riwayat Vaksinasi BCG : (+) DPT : DPT I, II,III Polio : Polio I,II,III Hepatitis B : 1,2,3 Campak : (+) Vitamin A : (+) Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Lahir
Lahir dari ibu P3A0, lahir cukup bulan, ditolong oleh bidan, spontan, lahir langsung menangis, BBL 3500 gram A/S tidak tahu, R/ibu demam (-), R/KPSW (-), R/ ketuban kental hijau bau (-).

Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap Merangkak Duduk Jalan Kesan : 6 bulan : 8 bulan : 9 bulan : belum bisa : Perkembangan fisik dalam batas normal

Status Gizi BB/U TB/U BB/TB

:8,9/10,4X 100% = 86% : 72/75x100% = 96% : 8,9/9,2X100%= 96%

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Kesadaran : E4M6V5 (15) BB : 8,9 kg PB : 72 cm Nadi : 124 x/m Suhu : 37,4C Respiratori : 48 x/m Tipe pernapasan : abdominotorakal Turgor : baik

Keadaan Spesifik Kulit : Turgor baik, anemia tidak ada, ikterus tidak ada, sianosis tidak ada. Kepala Bentuk UUB Rambut Mata

: bulat, simetris, normosefali : menutup : hitam, tidak mudah dicabut : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemiq, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+ normal, pupil bulat, isokor

 Hidung: bentuk biasa, epistaksis tidak ada, sekret tidak ada, nafas cuping hidung (+) Mulut: sianosis sirkum oral tidak ada, sianosis ginggiva tidak ada Tenggorok: arcus faring simetris, uvula di tengah, ukuran tonsil T1-T1

Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru-paru
Inspeksi: statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC) Palpasi: stremfremitus menurun kanan = kiri Perkusi: hipersonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: vesikuler +/+ dengan ekspirasi memanjang, ronkhi (-), wheezing ekspirasi di kedua lapangan paru.

Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat Palpasi : thrill tidak teraba Perkusi : batas kanan linea midsternalis Batas kiri linea midklavikularis sinistra Auskultasi : HR=124 kali/ menit, irama reguler, murmur & gallop tidak ada

Abdomen Inspeksi Palpasi

: datar : lemas, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas Akral dingin tidak ada edema tidak ada sianosis tidak ada

Lipat paha dan genitalia Pembesaran KGB tidak ada Genitalia tidak ada kelainan
Pemeriksaan Neurologi Fungsi Motorik : tidak ada kelainan Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan Fungsi Nervi Cranialis : tidak ada kelainan Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada

Diagnosis Banding
Bronkiolitis akut Bronkopneumoni Asma bronkhiale

Diagnosis Kerja
Bronkiolitis Akut

Rencana Pemeriksaan
Darah Rutin Rontgen Thorax pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring

Terapi
O2 nasal 2 liter/ menit IVFD D5 NS Kloramfenikol inj 3 x 150 mg Dexamethason inj 3 x 1,5 mg