RESUME PASIEN

085277429189
Divisi Psikiatri Anak
dr. Cut Zahara Phoenna
Dr.Iwan Sabardi Arsa
dr.riny fasli
dr.Sannita Mayusda
IDENTITAS
• Nama : M. Akbar Althafandra Abdus
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Tanggal lahir : 4 April 2017
• Umur : 1 tahun 10 bulan 11 hari
• Alamat : Lambaro Skep
• No. CM : 1-13-59-78
• Tanggal pemeriksaan : 15 Februari 2019, jam 10.00 WIB
(poli tumbuh kembang anak )
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
terlalu aktif
• Keluhan Tambahan :
sulit makan, lebih sering minum makanan dalam bentuk cair
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa keluarga dengan keluhan terlalu aktif. Pasien juga belum dapat berbicara.
Sampai usia sekarang pasien hanya bisa mengucapkan kata ati yang dimaksud abi saja. Pasien jarang
menoleh saat di panggil, telah dilakukan pemeriksaan telinga (BERA test) dengan hasil normal. Pasien
kesulitan memusatkan perhatian pada suatu aktivitas, sulit medengarkan, kesulitan mengikuti instruksi,
sering menimbulkan suasana keributan berlebihan, berlarian kesana kemari secara berlebihan, sulit
mengontrol emosinya, menolak menunggu giliran saat bermain dengan anak-anak lainnya
Riwayat Penyakit Dahulu:
pasien sering mengalami batuk pilek

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga dengan keluhan seperti pasien.

Riwayat Penggunaan Obat:

Tidak ada
Riwayat Kehamilan:
Ibu pasien berusia 25 tahun saat hamil. Selama hamil ibu ANC teratur
di bidan dan dokter SpOG, Tidak ada riwayat hipertensi dan DM selama
hamil.
Riwayat Persalinan:
Pasien anak pertama, lahir secara SC dengan BBL: 2700 gr. Lahir
segera menangis

Riwayat Pemberian Makan:

• 0 – 6 bulan: asi
• 6 – 8 bulan: asi + susu formula + bubur susu
• 8 – 10 bulan: asi + susu formula + nasi tim
• 10 – 12 bulan : asi + sufor + nasi lunak
• 12 bulan-sekarang: sufor + makanan keluarga
Riwayat Imunisasi:
Pasien imunisasi di klinik bidan swasta
• 1 hari: hep b0
• 1 bulan: BCG, polio 1
• 2 bulan: pentabio 1, polio 2
• 3 bulan: pentabio 2, polio 3
• 4 bulan: pentabio 3, polio 4, IPV
• 9 bulan: campak
TANDA VITAL

• Kesadaran : Compos Mentis

• Keadaan Umum : Sedang
• Tekanan darah : 90/60 mmHg
• Nadi : 95 x/menit, reguler, t/v cukup, kuat angkat
• Pernafasan : 28 x/menit
• Suhu : 36,90 C (axilla)
s
Riwayat Perkembangan:
Saat ini pasien berusia 1 tahun, 10 bulan 11 hari. Pasien bisa
berjalan, bisa meniru orang tua melakukan pekerjaan rumah tangga,
dapat menyusun 1 kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu, kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm. Dapat berjalan mundur
5 langkah tanpa kehilangan keseimbangan. Dapat berjalan naik tangga
sendiri. Dapat menunjuk dengan benar bagian tubuhnya tanpa dibimbing.
Dapat makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah. Dapat memungut
mainannya sendiri. Dapat menendang bola kecil (sebesar bola tenis ) ke
depan tanpa berpegangan pada apapun. Belum dapat membuka baju dan
celana sendiri. Pasien tidak bisa berbicara. hiperaktif
Skor KPSP: 8 ( meragukan )
DATA ANTROPOMETRI
• BBS : 9,9 kg
• TB : 78 cm
• Lila : 15 cm
• BB/U : - 2 SD s/d +2 SD (median)
• TB/U : - 2 SD s/d + 2 SD (median)
• BB/TB : - 2 SD s/d + 2 SD (median)
• LK : 46 cm ( normocephali )
• HA : 1 tahun 2 bulan

Status Gizi : normoweight

11
HA
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Lingkar kepala 46 cm (normocephali), UUB terbuka rata
• Mata : Mata tidak cekung, konj.palp.inferior tidak pucat,
sklera tidak ikterik, kornea tampak jernih, pupil tampak bulat isokor
tampak RCL, tampak RCTL
• Telinga : Normotia, tidak ada sekret
• Hidung : NCH, tidak tampak adanya sekret
• Mulut : Tampak simetris, sianosis tidak ditemukan, faring tidak hiperemis.
• Leher : Pembesaran KGB tidak ditemukan.

16
• Thorax
- Anterior
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ditemukan retraksi
Palpasi : SF kanan=SF kiri, pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Terdengar vesikuler di seluruh lapangan paru, rhonki,wheezing dan
stridor tidak ada
- Posterior
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan=SF kiri, pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor di 2/3 lapangan baru bawah, redup di 1/3 lapangan paru atas
Auskultasi : Terdengar vesikuler di seluruh lapangan paru, rhonki, wheezing dan stridor
tidak ada.
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
A : HR: 90 x/menit, BJ I > BJ II, reguler, bising jantung tidak ditemukan

17
• Abdomen
Inspeksi : Soepel dan tidak tampak distensi
Auskultasi : Peristaltik terdengar, 4-5x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada organomegali
Perkusi : Timpani

• Ekstremitas
- Superior : Tidak tampak pucat, sianosis, CRT < 2 detik, akral hangat
- Inferior : Tidak tampak pucat, sianosis, CRT < 2 detik, akral hangat

• Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, fimosis tidak ada, testis ada

18
Diagnosa Kerja
-ADHD
 PLANNING

• BERA test ( hasil dalam batas normal )

• Stimulasi sesuai usia 21-24 bulan
• Speech terapi
Foto Klinis
Pasien