DM + ulkus pedis dextra

Pembimbing : Hadiq Firdausi, dr.Sp.PD

FINASIM
DM Bryantonia
DM Emir
 Identitas
• Nama : Ny. Siti Markumiati (No. RM
12.52.49.79)
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 59 tahun
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Penjual nasi
• Pendidikan : Tidak sekolah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Status Pernikahan : Menikah
• Tanggal MRS : 17 Agustus 2016
• Tanggal Pemeriksaan : 24 Agustus 2016
 Anamnesis
Keluhan Utama : Kaki bengkak
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IRD Dr. Soetomo dengan keluhan kaki
yang bengkak. Bengkak sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Kaki yang bengkak di telapak kaki kanan
dan didahului oleh adanya luka di telapak kaki kanan
sejak 1 bulan SMRS. Luka kecil dan gatal sehingga
digaruk dan akhirnya memerah dan berisi air, serta
terasa perih. Bengkak di tempat lain di tubuh disangkal.
Sebelumnya pasien belum pernah bengkak seperti ini.
Bengkak tidak membaik dengan perubahan posisi, dan
pasien mengaku tidak meminum obat apapun selama
kaki luka dan bengkak. Pasien juga merasa nyeri dan
kesemutan di kaki yang bengkak.
• Selain kelihan luka di kaki dan bengkak kaki, pasien juga
mengeluhkan sering buang air kecil, terutama di malam
hari, dan pasien juga akhir akhir ini cepat merasa haus
dan lapar, sehingga banyak minum dan banyak makan.
Badan juga terasa lemas dan mudah lelah. Tidak ada
demam. Tidak ada sesak napas. Keluhan pusing dan
sakit kepala disangkal. Keluhan muntah dan berak hitam
sebelumnya disangkal. Tidak ada keluhan buang air
besar. Pasien mengaku badan pasien semakin kurus
walaupun tidak pernah timbang berat badan.
Anamnesis Medik dan Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat merokok dan minum
alkohol sebelumnya disangkal. Sebelumnya pasien juga
　　　　
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakek dan nenek dari ibu pasien ada yang riwayat
diabetes. Selain itu ayah pasien juga ada riwayat
diabetes. Tidak ada riwayat asma. Tidak ada riwayat
penyakit kelainan darah. Tidak ada riwayat hipertensi.
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita tuberkulosis.
Tidak ada riwayat penyakit jantung.
Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Agama : Islam
• Perkawinan : Sudah menikah 30
tahun dengan 4 anak
• Ventilasi : Cukup
• Air minum : Menggunakan air galon
• Keluarga dalam 1 rumah : 1 orang (suami)
• Kebiasaan : Tidak ada riwayat
mengkonsumsi jamu, alkohol, maupun obat-obatan
sebelumnya. Tidak ada riwayat merokok
Gizi
• Makan : teratur
• Jumlah : banyak
• Jadwal : 3 kali sehari
• Jenis :karbohidrat (banyak), protein
hewani (banyak), protein nabati (sedang),
lemak (sedang), buah-buahan (sedang),
sayuran (sedang)
• Berat badan : turun
 Anamnesis umum (Review of
Systems)
• Keadaan Umum : lemah
• Kulit: kering, gatal-gatal
• Kepala : Tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada riwayat trauma
kepala
• Mata: tidak didapatkan anemis, tidak didapatkan keluhan kuning
• Telinga : tidak didapatkan keluhan berdenging, nyeri, keluar cairan
dari telinga atau gangguan pendengaran.
• Hidung dan sinus : tidak didapatkan keluhan mimisan atau sering
pilek.
• Mulut : tidak didapatkan perdarahan gusi, sakit tenggorokan, atau
sariawan.
• Leher : tidak didapatkan keluhan nyeri maupun
benjolan.
• Payudara : tidak didapatkan keluhan pembengkakan, benjolan, nyeri,
maupun pengeluaran cairan.
• Paru : tidak didapatkan keluhan sesak, terdapat batuk berdahak putih,
batuk berdarah.
• Jantung : tidak didapatkan keluhan nyeri dada atau
berdebar.
• Pencernaan : tidak ada mual dan muntah, tidak didapatkan keluhan
nyeri ulu hati, perut terasa panas, cepat kenyang dan kembung.
• Saluran kencing : buang air kecil meningkat terutama di
malam hari, tidak ada kencing darah, nyeri pinggang, nyeri
kencing, atau kencing batu.
• Genital perempuan : pasien sudah menopause.
• Ekstrimitas : bengkak telapak kaki kanan, ada nyeri, warnanya
kemerahan.
• Sistem syaraf : tidak didapatkan nyeri kepala. Kesemutan
di kaki kiri pasien.
• Endokrin : banyak kencing, banyak minum, banyak makan,
berat badan turun.
 Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : compos mentis, GCS: 456
Keadaan sakit : sedang
Suara bicara : normal
Status Mentalis : orientasi baik, daya ingat baik
Personal hygiene : baik
BB : 61 kg
TB : 152 cm
IMT : 26.4 overweight
 Tanda Vital
GCS : 456
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu badan : 36,5ºC
Nyeri : ada
 Kepala dan Leher
Kepala leher : Tidak ada anemis, icterus,
sianosis, dyspneu. Tidak didapatkan
pembesaran KGB
Paru
Jantung
Abdomen
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas
• Akral hangat, kering, merah. Tidak
didapatkan deformitas, petechiae, edema.
Tidak tampak adanya eritema palmaris.
Ekstremitas Bawah
• Terdapat edema di pedis kanan. Akral
hangat, kering, merah. Tidak didapatkan
deformitas dan petechiae.
 Pemeriksaan Sensasi
• Vibrasi (garputala 128 Hz) = tidak
merasakan pada kaki kanan
• Sensasi taktil / Raba (kapas) = tidak
merasakan pada kaki kanan
 Status Lokalis
• Region pedis dextra
Terdapat luka kecil berukuran 8x6x0,5 cm,
warna kulit kemerahan pada seluruh jari
kaki dan 1/2 distal pedis, edema (+), nyeri
tekan (+), krepitasi (-), pulsasi (-)
• Region pedis sinistra
Tidak didapatkan luka
 Pemeriksaan Penunjang
• GDA : 300 mg/dL
• GD2JPP : 160 mg/dL
• HbA1c : 9%
• GDP 8 jam : 150 mg/dL
Analisis