LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

Seorang Perempuan 54 tahun dengan Hemiparesis Sinistra Spastik Post-Stroke

Non Hemoragik

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh:
Ade Erma Listiawati

22010114210105

Intan Ayuningtya

22010114210110

Mohammad Ali Akbar

22010114210080

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

II.
NO
1.
2.
3

Status

: cerai mati

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Semarang

Nomor CM

: B128489

Di rawat

: Poliklinik Rehabilitasi Medik

Tanggal

: 28 Januari 2015

DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF
Hemiparesis sinistra

TANGGAL
21 Januari

spastik 3

2015

Hemihipestesia

21 Januari

sinistra 3

2015

Post-stroke hemoragik

21 Januari

NO

MASALAH PASIF

TANGGAL

2015
III.

SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi

: anggota gerak kiri

Onset

: 3 minggu sebelum masuk RS

Kualitas

: lemah dan hipestesia anggota gerak kiri

Kuantitas

: ADL dibantu keluarga, tidak bisa dilakukan sendiri

Kronologi

: 3 minggu yang lalu pasien dirawat di RSDK. 10 jam

sebelum masuk RS pasien mendadak merasakan kelemahan
pada anggota gerak kiri. Kemudian pasien di bawa ke
RSDK dalam keadaan sadar, bicara tidak pelo, tidak ada
kesulitan saat menelan, keluhan nyeri kepala disangkal,

tidak demam, tidak ditemukan sesak, dan pasien tidak

melihat dobel. Buang air besar dan buang air kecil dalam
batas normal. Pasien kemudian didiagnosis sebagai stroke
non hemoragik.
Saat ini, pasien sedang menjalani rehabilitasi stroke di
Instalasi Rehabilitasi Medik RSDK. Pasien tidak terlihat
sakit, bisa berdiri tetapi masih kesulitan berjalan. Pasien
mengeluh anggota gerak kirinya masih lemah.
Faktor memperingan : Faktor memperberat : Gejala penyerta

:-

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+)
Sakit jantung (+)
Diabetes melitus (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke, hipertensi, sakit jantung, dan diabetes melitus

disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang sayuran, suami pasien sudah meninggal.
Pembiayaan menggunakan JKN PBI. Kesan : sosial ekonomi kurang.
OBJEKTIF
1. Status Praesens
Kesadaran

: Compos mentis, GCS = E4M6V5 = 15

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x kali/menit

RR

: 16 kali/menit

Suhu

: 36,90C

Kepala

: Mesosefali

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: tegak, kaku kuduk (-)

Dada

: simetris, retraksi (-)

Jantung

: Ictus cordis tidak tampak

Pa

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Pe

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

: Simetris saat statis dan dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan=kiri

Pe

: Sonor di seluruh lapang paru

Au

: SD vesikuler (+/+), ST (-)

: Datar, venektasi (-)

Au

: Bising usus (+) normal

Pe

: Timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+), pekak

Paru

Perut

alih (-)
Pa

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Alat kelamin

: Dalam batas normal

VAS

: 5-6

2. Status Psikikus
Cara berpikir

: realistik

Perasaan hati

: eutimik

Ingatan

: cukup

Kecerdasan

: cukup

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk

: mesosefali

Simetris

: (+)

Nyeri tekan

: (-)

Pulsasi

: (+)
4

B. Leher
Sikap

: tegak

Pergerakan

: bebas

Kaku kuduk

: (-)

C. Susunan Saraf Pusat

N.I Olfaktorius

Kanan

Kiri

Subjektif

Objektif

N.II Opticus

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

>3/60

>3/60

=pemeriksa

=pemeriksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III Oculomotorius

Kanan

Kiri

Sela mata

1,5 cm

1,5 cm

Gerak bulbus

Bebas

Bebas

Strabismus

Nystagmus

Eksoftalmus

2,5 mm

2,5 mm

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Reflek sinar

Reflek konvergensi

Reflek konsensual

Melihat kembar

N.IV Trochlearis

Kanan

Kiri

Gerak mata

Bebas

Bebas

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Lap.penglihatan
Melihat warna
Fundus oculi

Pupil diameter

Melihat kembar

N.V Trigeminus

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflek kornea

Sensibilitas muka

N.VI Abduscens

Kanan

Kiri

Sentral

Sentral

Melihat kembar

N.VII Facialis

Kanan

Kiri

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Mengerutkan dahi

Perasa lidah 2/3 depan

N.VIII Vestibulocochlearis

Kanan

Kiri

Tes gesekan

Detik arloji

Suara berbisik

Tes rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Perasa lidah 1/3 blkg

Sensibilitas pharynx

Gerak mata ke lateral

Sikap bulbus

N.IX
Glossopharyngeus

N.X Vagus
Arcus pharynx

Simetris, uvula di tengah

Bicara

Normal

Menelan

(+)

Okulokardiak

Normal

N.XI Accesorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

N.XII Hypoglossus
Pergerakan lidah

Normal

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
Respirasi

Thoracoabdominal

Duduk

Tegak

Bentuk columna vertb

dbn

Gerak columna vertb

bebas

Refleks

Kanan

Kiri

R. kulit perut atas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

R. kulit perut tengah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

R. kulit perut bawah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflek cremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

Perasaan nyeri

Sensibilitas

Termal

Diskriminasi 2 titik

Perasaan lokalis

Posisi

tidak dinilai

tidak dinilai

Kanan

Kiri

5-5-5

5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks biceps

++

++

Refleks triceps

++

++

Refleks radius

++

++

Refleks ulna

++

++

Refleks Hoffmann

Refleks Tromner

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

Perasaan nyeri

Termal

Diskriminasi 2 titik

Perasaan lokalis

Posisi

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Kanan

Kiri

5-5-5

5-5-5

Perasaan getar
Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan

Sensibilitas

Perasaan getar
Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks patella

++

++

Refleks achilles

++

++

Refleks babinsky

Refleks chaddock

Refleks schaefer

Refleks oppenheim

Refleks gordon

Refleks gonda

Refleks bing

Refleks mendel-

bechterew

Refleks rossolimo

Klonus paha
Klonus kaki
Tes lasegue

>70o
>135

>70o
>135o

Tes kernig
Sensibilitas

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

Perasaan nyeri

Termal

Diskriminasi 2 titik

Perasaan lokalis

Posisi

Perasaan getar

Tidak dilakukan

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan

: normal

Tes Romberg

: normal

Tes Romberg dipertajam

: normal

Ataxia

: (-)

Disdiadokinesia

: (-)

Rebound Phenomenon

: (-)

Dismetri

: (-)

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor

: (-)

Athethose

: (-)

Myocloni

: (-)

Chorea

: (-)

G. Alat Vegetatif
Miksi

: dalam batas normal

Defekasi

: dalam batas normal

Status Lokalis
Genu dekstra et sinistra
Inspeksi :
Deformitas (-)/(-)
Pembengkakan (-)/(-)
Kemerahan (-)/(-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-)/(+) sisi lateral
Nyeri gerak (-)/(+)
Perabaan hangat (-)/(-)
Krepitasi (-)/(+)
Laxity (-)/(-)
Range of Movement : Bebas/bebas
IV.

RINGKASAN
Seorang laki-laki 45 tahun dengan athralgia genu bilateral, seperti ditusuktusuk. Athralgia genu sinistra dirasakan lebih berat, terutama setelah
berjalan jauh atau aktivitas berat dan perubahan posisi dari jongkok ke
posisi berdiri. Pasien merasakan kekakuan pada sendi genu saat bangun

10

tidur selama + 10 menit. Pasien merasa sendi berbunyi saat digerakkan.

Terdapat nyeri tekan pada genu sinistra sisi lateral.
Pemeriksaan
Kesadaran

: Compos mentis, GCS = E4M6V5 = 15

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

RR

: 16 kali/menit

Suhu

: 36,90C

Kepala

: Mesosefal

Leher

: tegak, kaku kuduk (-)

Nn. Cranialies

: Dalam batas normal

VAS

: 5-6

Motorik

Superior

Inferior

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5-5-5/5-5-5

5-5-5/5-5-5

Tonus

normo/normo

normo/normo

Trofi

eutrofi/eutrofi

eutrofi/eutrofi

Ref. Fisiologis

++/++

++/++

Ref. Patologis

-/-

-/-

Klonus paha

Klonus kaki

Sensibilitas
Vegetatif

(+)

(+)

Dalam batas normal

Genu dekstra et sinistra

Inspeksi :
Deformitas (-)/(-)
Pembengkakan (-)/(-)
Kemerahan (-)/(-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-)/(+) sisi lateral
Nyeri gerak (-)/(+)
Perabaan hangat (-)/(-)
Krepitasi (-)/(+)
Laxity (-)/(-)
Range of Movement : Bebas/bebas

11

V.

DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinik

: Nyeri sendi lutut kanan dan kiri

2. Diagnosis Topik

: intraarticuler

3. Diagnosis Etiologik : suspek osteoartritis genu bilateral

4. Problem rehabilitasi medik
Impairment : Nyeri sendi lutut kanan dan kiri

VI.

Disability

: ADL bisa dilakukan mandiri

Handicap

: Pasien masih bisa berkerja

RENCANA AWAL

Masalah

: Athralgia genu bilateral

Low back pain

Asessment

: Osteoartritis genu bilateral

Dx

S:O : X foto genu dekstra et sinistra AP-lateral

Rx
:
Fisioterapi
: TENS genu sinistra dan dekstra 2 kali seminggu
Penggunaan splint pada genu dekstra dan sinistra
Latihan penguatan otot quadrisep femoris
Mx

: nyeri

Ex

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit

yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan dan terapi yang akan
diberikan

Menjelaskan bahwa pasien harus mengurangi pekerjaan yang berat

seperti berjalan jauh, mengangkat beban berat atau naik turun tangga
karena akan menambah beban pada lutut.

Menjelaskan agar pasien menggunakan splint atau penguat pada lutut

saat beraktivitas

Menjelaskan agar pasien dirumah menggunakan WC duduk

12