Hematochezia

TERMINOLOGI
 Terminologi
 Punctum maximum : pulsasi yang kuat pada ictus cordis
(apex jantung)
 Skin tag : pertumbuhan kulit jinak yang terjadi akibat friksi
atau gesekan yang berlangsung lama.  Skin tag  umumnya
terjadi pada usia pertengahan dan berhubungan dengan
obesitas.
 Fissure : robekan pada mukosa anus. Mukosa anus sering
terluka selama buang air besar.
ANATOMI ANORECTAL
 Vaskularisasi
Rectal

 Arteria rectalis atau arteria hemorrhoidalis

 Arteria rectalis superior  cabang arteri mesenterica
inferior
 Arteria rectalis media  cabang arteria iliaca interna
 Arteria rectalis inferior  cabang arteria pudenda interna
 Vena rectalis superior  ke vena mesenterica inferior
(vena porta)
 Vena rectalis media  ke vena iliaca interna
 Vena rectalis inferior  ke vena pudenda interna
Anastomosis ketiga vena ini sangat banyak dan
pelebarannya di daerah submucosa rectum  hemorrhoid
 Persyarafan
 Parasimpatis  nervus splanchnicus pelvicus
 Simpatis  nervus splanchnicus lumbalis
Canalis Analis
 Vaskularisasi
 Superior  arteri rectalis superior
 Inferior  arteri rectalis inferior

 Superior  vena rectalis superior

 Inferior  vena rectalis inferior
 Hemorrhoid externa  vena rectalis inferior
 Dibawah linea pectinata dgn persyarafan somatis
Histologi Anorectal
1.Tunika Mukosa
epitel : peralihan dari epitel selapis silindris dengan mikrovillus dan sel
goblet menjadi epitel berlapis gepeng tidak berkeratin .
jika pada anocutana : peralihan epitel berlapis gepeng tdk berkeratin
menjadi epitek berlapis gepeng berkeratin.
2.Tela submukosa : trdapat plexus haemorrhoidalis interna dan externa.
3.Tunika Muskularis :otot polos
◇ myocytus levis extrnus longitudinalis
◇ myocytus levis internus circularis
FISIOLOGI DEFEKASI
 Defekasi
Adalah proses pembuangan atau pengeluaran
sisa metabolisme berupa feses yang berasal
dari saluran pencernaan melalui anus.
Defekasi dipengaruhi 2 mekanisme :
intrinsik
parasimpatis
 Mekanisme Defekasi Secara
Umum
Distensi rektum oleh feses --> refleks kontraksi dari
otot-otot (rectosfincter reflex) --> keinginan defekasi
Rektum distensi--> m.spinkter ani internus relaksasi
M.spincter ani externus tetap kontraksi
saat tekanan rektum 18mmHg --> keinginan defekasi
muncul
tekanan mencapai 55 mmHg --> m. spincter ani
internus dan externus relaksasi --> refleks
pengeluaran isi rektum
 Refleks Defekasi Intrinsik
Feses masuk rektum --> distensi rektum
--> impuls sampai ke plexus myenterikus
--> gelombang peristaltik di dalam kolon
desending & sigmoid dalam rectum -->
mendorong feses ke anus --> M. spinkter
interna relaksasi --> defekasi
 Refleks Defekasi Parasimpatis
Saraf di rektum terstimulasi feses -->
siknyal ditransfer ke spinal cord --> colon
descenden, sigmoid, dan rektum --> signal
parasimpatis gelombang peristaltik -->
relaksasi m. spinkter interna --> defekasi
PATOMEKANISME HEMATEMESIS,MELENA,
& HEMATOCHEZIA
Patomekanisme Hematemesis,
Melena
Trombosis v. Sirosis hepatis Gagal jantung
porta

↑Tekanan vena porta

hepatica

Varises oesofagus ulkus

-bisa ruptur dan
berdarah

Pendarahan GI atas

Pendarahan ke Pendarahan ke lambung atau

lambung oesofagus

Darah melewati GIT,

teroksidasi HCL
hematemesis
melena
 Penyebab (Ulcus,
Luka pada GI tract Varises, Serosis,
Konversi oleh
bawah (jejunum, dll) bakteri,HCl,
ileum, colon, pepsin
rectum)

Irritasi  Luka Hematin (warna

hitam)
Darah Segar pada GI tract atas
(Oesofagus, Gaster)

Bercampur
Bercampur/mela
pisi Feses
dengan Feses 
Darah anus

Reaksi
Hematochezia Muntah Melena

Keluar melalui Hematemesis

oesofagus  mulut
Hemorrhoid
 Definisi
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi darah vena
di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis.

Di bawah atau di luar linea dentata dan akibat dari

pelebaran vena yang berada di bawah kulit (subkutan)
disebut hemoroid eksterna.

Sedangkan di atas atau di dalam linea dentata, dan akibat

dari pelebaran vena yang berada di bawah mukosa
(submukosa) disebut hemoroid interna.
 Etiologi
 Konstipasi kronis  Terlalu lama duduk di
Penumpukan feses dpt toilet (contoh sambil
mengakibatkan pecahnya membaca)
pembuluh darah  Usia
 Terlalu lama duduk  Kehamilan
 Mengedan yang  Hipertensi portal
berlebihan
 Makanan yang kurang
serat
 Klasifikasi
 Berdasarkan letaknya, hemorrhoid dibagi jadi:
1. Hemorrhoid eksterna
 Terletak di sebelah distal linea dentata
 Dapat membengkak dan menimbulkan rasa tidak
nyaman dan nyeri bila terjadi trombosis
2. Hemorrhoid interna
 Terletak di sebelah proksimal linea dentata
 Biasanya tidak nyeri dan timbul perdarahan merah
terang atau prolaps saat defekasi.
 Perbedaan Hemoroid Interna &
Eksterna
Interna Eksterna

Lokasi Di atas linea pectinata Di bawah linea pectinata

Gejala Tidak nyeri Nyeri, dapat disertai

bengkak & gatal
Perdarahan Berasal dari a/v rectalis Berasal dari a/v rectalis
superior inferior
Persyarafan Saraf autonom Saraf somatis

Lebih sering Dapat menyebabkan

menyebabkan prolapsed thrombosis
hemorrhoid (hemoroid yg
mencapai daerah luar
canalis analis)
Klasifikasi hemorrhoid interna:
Grade 1: gejala perdarahan merah segar saat
defekasi tanpa adanya prolaps
Grade 2: pembesaran hemorroid yang prolaps tapi
masih bisa kembali sendiri ke dalam anus secara
spontan, biasanya setelah defekasi
Grade 3: pembesaran hemorroid yang prolaps tapi
tidak bisa masuk sendiri secara spontan harus dengan
bantuan dorongan jari
Grade 4: telah terjadi prolaps hemorroid yang tidak
bisa masuk kembali (permanen)
 Faktor Resiko
 Riwayat keluarga
 Diare kronis
 Keganasan colon
 Penyakit hepar
 Obesitas
 Penurunan kekuatan otot rektal
 Anal seks
 Epidemiologi
Di dunia hemorrhoid terjadi pada 4,4% populasi
Lebih sering terjadi pada orang kulit putih dengan
status sosial ekonomi yang tinggi
Belum diketahui lebih sering terjadi pada jenis
kelamin apa, tetapi laki-laki lebih sering datang untuk
berobat.
Hemorrhoid lebih sering/rawan terjadi seiring
bertambahnya usia (45-65 tahun)
 Sumber
 Marcellus Simadibrata K. 2007. Hemoroid. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
UI.

 Thornton SC,. 2014. Hemorrhoids. Medscape

 PATOGENESI,
PATOFISIOLOGI DAN GK
 Konstipasi Mengedan

Peningkatan tekanan
intraabdominal & vena,
Hipertensi Portal

Patogenesis Tekanan vena dalam

Plexus Hemoroid meningkat

Menyebabkan pembuluh darah

Plexus Hemoroid Superior berdilatasi

Hemoroid Interna
Aktivasi MMP-2 Faktor
dan MMP-9 oleh Gangguan pada
Vasodilatasi >
proteinase Sphincter-Like Structure
Vasokontriksi
(mengatur arterial flow)

Peningkatan
TGF-β dan CD105
(marker proliferasi)
Pada mukosa anorectal Hiperperfusi
Arteriovenous
Plexus
Peningkatan
angioproliferasi Gangguan aliran balik
Aliran balik vena > cepat,
tekanan↑
Peningkatan Terbentuk
VEGF Hemorrhoid
 Terbentuk Konstipasi Kurang minum, kurang
Hemorrhoid makan sayur dan buah
Feses mengeras

Mengedan
terlalu kuat
Vena pecah

Hematochezia
Inflamasi

Anemia
 Gejala Klinis
Perdarahan saat BAB
Terkadang nyeri saat BAB
Rasa gatal atau iritasi pada anus
Adanya pembengkakan pada anus
Adanya tonjolan pada anus saat BAB
(intermiten / permanen)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3342598/#B6
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hemorrhoids/basics/symptoms/con-20029852
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3342598/
Kumar V., Abbas A.K., and Aster J.C. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Singapore: Elsevier Saunders. 2015
DASAR DIAGNOSIS, DIAGNOSIS
BANDING, DIAGNOSIS KERJA
 Dasar Diagnosis
1. Anamnesis:
Tn.C, 54 th, BAB berdarah 1 hari lalu Akut
Darah merah segar menetes ke jamban, tidak bercampur feses,
tanpa lendir lower GIT, darah tidak bercampur as.lambung
Agak keras ec jarang minum
Menyangkal:
Keluar benjolan dari lubang anus ≠ DD hemoroid eksterna
Nyeri/panas pada anus, nyeri abdomen, kembung, diare, anorexia, BB
turun, BAK normal ≠ Ca colorectal (Keganasan)
R.Kebiasaan: jarang makan sayur,buah,minum FR: predisposisi
feces keras.
RPK: orang tua pasien pernah mengalami keluhan BAB
berdarah Faktor genetik
Pakai jamban duduk sambil baca koran saat BAB FR: posisi
anorectal tidak lurus sempurna -> usaha untuk mengedan>>
 Tiap 3hari sekali BAB mengedan, feses keras Jarang minum,
F. predisposisi: tek. Vena hemorrhoidales↑
R.pekerjaan: Wiraswata Pengusaha Kerajinan Batik bepergian
mengendarai mobil dari kota ke kota lain FR: kemungkinan
sering menahan bab, posisi anorectal tidak lurus

2. Pemeriksaan fisik:
KU: sakit ringan
BMI: 26,57 Obese 1
TV: Normal
Kepala : Normal
Toraks:
Paru: Normal
Jantung: Normal
Abdomen : Normal
Rectal Toucher:
Inspeksi & Palpasi: benjolan licin (-) ≠ DD hemorrhoid externa
Palpasi: ampula recti mukosa licin tidak penuh ≠ DD Ca Recti
Sarung tangan: Darah segar (+) Pendarahan
3. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi rutin:
Hb: 13,3 g/dl
Ht: 40% Pendarahan (inflamasi)
Leukosit: 10.500 Inflamasi
Hitung jenis leukosit: 0/2/0/81/15/2 (%) Neutrofilia
absolut Pendarahan akut
Trombosit: Normal
LED : 15mm/ 1 jam Inflamasi
Hasil Urinalisis
Makros: Normal
Mikros: Normal
Analisis Feses
Makros:
Warna: coklat tua
Konsistensi: keras e.c kurang minum
Darah: (+) / merah segar Pendarahan
Mikros:
Eritrosit: >50/lpb Pendarahan
Usulan Pemeriksaan Penunjang:
Anoskopi/kolonoskopi
Anoskopi: Hemorrhoid interna grade I
Kolonoskopi: tidak didapatkan kelainan
pada rectum maupun colon ≠ DD Ca
colorectal
Pemeriksaan skrining Ca. Colorectal
CEA: 1,5ng/mL ≠ DD Ca colorectal
 Diagnosis Banding
Hemorrhoid interna grade I
Hemorrhoid externa
Ca colon
Ca rectum
Diagnosis tambahan:
Obese I
Anemia ringan
 Diagnosis Kerja
Hemorrhoid interna grade I + Obese I + Anemia
ringan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Anoskopi : pemeriksaan keabnormalitasan dari GIT,
terutama bagian anus dan rektum melalui dengan
dimasukannya alat berupa anoscope melalui anus.
 Kolonoskopi : Tes yang memungkinkan dokter untuk melihat
lapisan dalam usus besar Anda ( rektum dan kolon ) . Tabung
tipis fleksibel yang disebut kolonoskop untuk melihat usus
besar .
 Ca –colon screening : untuk mengetahui apakah adanya ca –
kolon pada tubuh seseorang yang asimptomatik. Ada 2
pembagian :
 Test mencari secara langsung polip dan ca- colorectal dengan
imaging. Contohnya: sigmoidscopy, CT – colorectal, Guaiac –
FOBT, DCBE, etc.
 Test mencari langsung kanker melalui feses
 SADT (sediaan apus darah tepi) : untuk mengetahui unsur
morfologi pada sel – sel darah.
 Daftar pustaka
 http://www.healthline.com/health/anoscopy#Overview1
 www.webmd.com/colorectal-cancer/colonoscopy-16695
 http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/moreinf
ormation/colonandrectumcancerearlydetection/colorectal-can
cer-early-detection-screening-tests-used
 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/144/jtptunimus-gdl-
rosmayulia-7181-3-babiit-k.pdf
Penatalaksanaan
 Non Medikamentosa
 Konseling dan Edukasi:
Melakukan edukasi kepada pasien sebagai upaya pencegahan
hemoroid.
Pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan cara:
a. Konsumsi serat 25-30 gram perhari. Hal ini bertujuan untuk
membuat feses menjadi lebih lembek dan besar, sehingga
mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.
b. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari.
c. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segerakan ke kamar
mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena
akan memperkeras feses. Hindari mengedan.
Medikamentosa
 Obat topical
 Cream
 Suppositoria
 Anti trombus
 Suplemen Serat
 Laksatif
 Cream
Steroid (antiinflamasi, vasokontriksi)
Hydrocortison (2,5% ; 1%)
 Fungsi: turunkan simptom pruritus & inflamasi; kurangi perdarahan
hemorroid interna
 Dioleskan tipis 2-3x/hari
 ES: rasa terbakar, gatal, kering.
 BSO: Synacort Cream 1%/2,5% ; Cetacort Lotion 0,5%/1%
Anasthetic
Lidocain ointment (5%)
 Fungsi: kurangi nyeri
 BSO: Dermaflex, lidonest 5% ointment
 Suppositoria
Hydrocortison
 Fungsi : obati hemorroid, gatal, bengkak rektum/anus
 2-3x/hari

Golongan Flavonoid
 Fungsi : antiinflamasi, analgesik, anti-oksidan,
 BSO: ardium (diosmin & hesperidin) 3x1/hari
 Anti Trombus

• Venosmil (hidrosmin)
Kapsul 200 mg
3x/hari 1-3 mgg
• Gol flavonoid  hambat pengumpulan darah
Indikasi: jangka waktu pendek, kurang edem, nyeri
ES: nyeri usus, mual, gatal, sakit kepala
 Suplemen Serat
 Membesarkan volume feses, meningkatkan peristaltik usus
 ES: kentut, kembung
 BSO: pysillium/isphaluga (Vegeta, Metamucil), inulin (Fibe-
sure), gandum dekstran (Benefiber), metilselulosa (Citrucel)
 Laksatif
 Meningkatkan frek BAB, kurangi konstitensi feses kering
dan keras
 Pengurangan abs air dan elek ; tingkatkan osmolalitas
lumen ; tingkatkan hidrostatik usus
 BSO: dulcolax, laxadine
 ardium 500mg (diosmin & hesperidin) 3x2/hari (4 hari
pertama), 2x2/hari (9hari berikutnya), 1x2/hari sampai kempes
 Non Operatif
Skleroterapi Rubber Band Ligation
Lokasi injeksi: Mukosa menonjol dijepit dan
submukosa hemorroid.
dihisap ke tabung ligator, karet

Efek: edem, inflamasi Gelang dari ligator ditempatkan

(proliferasi fibroblast), rapat sekeliling mukosa.

trombosis vaskular Menyebabkan nekrosis

iskemia, ulserasi, scarring yang

Jarang dilakukan, sering
hasilkan fiksasi jaringan ikat ke
gagal
dinding
 Non Operatif
Infrared
thermocoagulation Bipolar Diathermy
 Menyebabkan  Energi listrik untuk nekrosis
koagulasi, lanjutkan fibrosis jaringan

sklerosis jaringan hemorroid dan pembuluh

darah yang memperdarahi

 Singkat dengan  Efektif untuk hemorroid

komplikasi minim interna perdarahan
 Non Operatif
Hemorrodial Arteri
Cryotherapy Ligation
 Merusak jaringan Hemorroid mengempis 
dengan pengikatan arteri
temperatur sangat rendah hemorroidales

 Menghabiskan banyak
waktu,
hasil cukup mengecewakan
 Paling jarang
 Pemilihan modalitas terapi
Hemorroid derajat 1 :

o Terapi medik

o Bila kurang baik diganti dengan cara minimal invasive

Hemorroid derajat 2 :

o Terapi dengan cara minimal invasive

o Bila pasen tidak mau dapat dicoba terapi medik

o Bila gagal dengan minimal invasive ganti dengan

o Operasi
 Pemilihan modalitas terapi
Hemorriod derajat 3 :

o Terapi dengan minimal invasive atau operasi

Hemorroid derajat 4 :

o Operasi
Pencegahan, Komplikasi,
Prognosis
 Pencegahan
Hindari duduk terlalu lama
Olahraga teratur
Minum air yang cukup
Rajin mengonsumsi makanan tinggi serat seperti
sayur & buah
Jangan menahan BAB
BAB teratur
Posisi BAB sambil jongkok atau semi-squatting lebih
baik
 Komplikasi
Anemia
Infection
Recurrence
Strangulated hemorrhoid

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#showall
 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#showall