Morning Report

31 Maret 2021
Dokter Muda:
Shofi Suryalathifani
N o n i Tr i s n a D e w i

Pembimbing
d r. I n d a n a E v a A j m a l a , S p P
IDENTITAS
Nama : AG
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Janapria, Lombok Tengah
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
No. RM : 171251
MRS : 24 Maret 2021
Tgl pemeriksaan : 30 Maret 2021
ANAMNESIS
• KU : Sesak
• RPS : Pasien datang ke IGD RSUDP NTB dengan keluhan sesak napas yang
dirasakan sejak 2 minggu sebelum MRS. Sesak dirasakan terutama di malam
hari yang diperberat dengan batuk, membaik di pagi-siang hari. Pasien
mengaku sering batuk berdahak dan disertai bercak darah sejak 4 bulan yang
lalu. batuk terutama dirasakan malam hari. Keluhan batuk tersebut mulai
dirasakan semakin memberat sejak 2 bulan terakhir, disertai rasa lemas dan
mudal pegal-pegal. Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri terutama saat batuk,
seperti ditusuk-tusuk, dan menyebar hingga tulang belikat. 2 minggu sebelum
MRS pasien mengaku dahaknya mulai seperti nanah (kuning kehijauan,
berbau) dan tetap ada darah, batuk semakin sering dan menetap, disertai rasa
berat bernapas dan sesak terutama di dada sebelah kiri.
 Kronologis

Batuk berdahak berulang Sekitar 4 bulan terakhir Sekitar 1,5 bulan yang lalu / sebelum MRS
selama 1 tahun terakhir, pada dahak pasien di RSUDP NTB, pasien sempat berobat ke
terutama di malam hari, terdapat bercak darah, RISA Selong, dan dilakukan rontgen dada,
demam disangkal, pasien pasien mulai merasakan kemudian dikatakan paru-paru kiri pasien
masih bisa berativitas badannya lebih lemas dan ada cairan, pasien kemudian dirawat inap
seperti biasa sering pegal-pegal di RS Selong selama 7 hari dan sempat
dilakukan pungsi pleura, namun tidak
banyak cairan yang keluar, ketika mau
dilakukan penyedotan cairan untuk kedua
kalinya pasien menolak.
Setelah pulang, pasien rutin kontrol di poli RS Selong
setiap minggu. 2 minggu pertama kondisi pasien
cukup baik. 2 minggu sebelum MRS di RSUDP
NTB, kondisi pasien drop, badannya lemas, batuknya
semakin sering dan dahaknya seperti nanah disertai
darah, pasien saat batuk merasakan nyeri dada kiri
dan sesak. Pasien sempat bolak balik UGD
puskesmas 2x. Kemudian saat kontrol terakhir di RS
Selong, pasien dirujuk ke RSUDP NTB.
• 1 hari setelah MRS di IGD RSUDP NTB pasien langsung dilakukan
operasi CITO (25 Maret 2021) pemasangan WSD, setelah operasi pasien
merasakan keluhannya membaik. Pasien mengataan di tempat drain
keluar nanah berwarna kuning kehijauan, berbau, tidak begitu terlihat
darah.

• Kondisi pasien saat ini masih batuk namun tidak terlalu sering, berdahak
tidak disertai darah. Warna dahak saat ini (warna putih).

• Pasien juga mengalami penurunan berat badan dari 65 kg menjadi sekitar

55 kg sejak 1 tahun terahir. BAB, BAK dalam batas normal, keluhan
demam dan mual muntah disangkal.
RPD :
• Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Asthma (-), Keganasan (-). Riwayat TB dan minum obat selama 6
bulan disangkal.
RPK :
• Keluhan batuk berdahak (+) yang lama pada paman pasien, tidak minum obat 6 bulan.
• Keluhan hipertensi (-), DM (-), Hipertensi (-), Asthma (-), Keganasan (-).
Riwayat Pengobatan :
• Pemasangan WSD tanggal 25 maret 2020 di IGD RSUDP NTB
Riwayat alergi :
• Alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat sosial :
• Pasien merupakan seorang mahasiswa
• Tidak mengkonsumsi alkohol
• Merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis
• Keadaan umum : Sedang, tampak sakit BB: 55 kg
• Kesadaran : Compos Mentis TB: 168 cm
• GCS : E4V5M6 BMI: 19,4 (normal)
• VAS :4
• Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 97 x/menit, reguler, kuat angkat
 Frekuensi Nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36ºC
 Saturasi : 99% udara ruangan
STATUS LOKALIS
• Kepala :
 Ekspresi wajah : Normal
 Bentuk dan ukuran : Normal
 Rambut : Distribusi normal
 Edema : (-)
 Malar rash : (-)
 Hiperpigmentasi : (-)
 Nyeri tekan kepala : (-)
MATA
• Posisi : Simetris
• Alis : Normal
• Eksoftalmus : (-/-)
• Ptosis : (-/-)
• Edema palpebra : (-/-)
• Konjungtiva :Anemis (-/-)
• Sklera : Ikterus (-/-)
• Pupil : Isokor uk 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
• Kornea : Normal
• Lensa : Keruh (-/-)
• Pergerakan bola mata : Normal ke segala arah
TELINGA DAN HIDUNG

• Telinga • Hidung
 Bentuk : normal, simetris  Simetris
 Lubang telinga : normal, sekret (-/-)  Napas cuping hidung : (-)
 Nyeri tekan tragus (-/-)  Deviasi septum : (-/-)
 Pendengaran : kesan normal  Perdarahan : (-/-)
 Sekret : (-/-)
MULUT DAN LEHER
• Mulut • Leher
 Simetris  Trakea : ditengah
 Bibir : sianosis (-), stomatitis • Kaku kuduk (-)
angularis (-), pursed lips breathing • Otot bantu nafas (-)
(-)
• Pembesaran kelenjar getah
 Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-) bening (-)
 Mukosa pucat (-) • JVP : Normal
THORAX
Inspeksi

 Bentuk dan ukuran : normal

 Pergerakan dinding dada : Hemitoraks sinistra tertinggal
 Permukaan dada :Terpasang WSD di dinding dada sinistra (cairan warna
merah/perdarahan +, undulasi (+) ), massa (-), skar (-)
 Iga dan sela iga : Normal
 Fossa jugularis : Normal, trakea di tengah
 Fossa supra dan infraklavicular: Normal simetris, pembesaran KGB (-)
 Tipe pernapasan : Torakoabdominal
THORAX
Palpasi
• Nyeri tekan : (+) di hemithorax media-inferior sinistra
• Massa : (-)
• Krepitasi : (-)
• Pergerakan dinding dada : Hemitoraks sinistra tertinggal
• Fremitus focal : Menurun di Hemitoraks sinistra, setinggi ICS 3 ke
inferior
• Palpasi mediastinum : Trakea di tengah (+)
• Iktus Cordis : sulit teraba
THORAX ANTERIOR

Perkusi
Dx Sx
Sonor Sonor
Sonor Redup, Nyeri (+)
Sonor Redup, Nyeri (+)

Batas jantung kanan ICS IV parasternal line dextra

Batas jantung kiri : tidak dapat dievaluasi
THORAX ANTERIOR
Dx Sx
Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Vesikuler Vesikuler menurun

Vesikuler Vesikuler menurun

Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

Suara Jantung
S1 S2 tunggal Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
THORAX POSTERIOR

Perkusi
Dx Sx
Sonor Sonor
Sonor Redup, Nyeri (+)
Sonor Redup, Nyeri (+)
THORAX POSTERIOR
Dx Sx
Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Vesikuler Vesikuler menurun

Vesikuler Vesikuler menurun

Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
ABDOMEN
• Inspeksi:
 Distensi(-)
 Permukaan kulit : ikterik (-), vena collateral (-), massa (-), caput medusae
(-), spider naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)

• Auskultasi:
 Bising usus (+) normal
 Metallic sound (-)
 Bising aorta (-)
ABDOMEN
• Perkusi:
 Timpani di seluruh kuadran
• Palpasi:
 Nyeri tekan (-) kuadran kanan atas, massa (-), defans muskular
(-)
 Hepar, ren, dan lien: normal, tidak terdapat pembesaran.
 Nyeri kontralateral (-), nyeri tekan lepas (-)
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : -/-
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Petekie : -/- • Petekie : -/-
• Clubbing finger : -/- • Koilonikia : -/-
• Koilonikia : -/- • Sendi : dbn
• Sendi : dbn • Ulkus : -/-
• CRT : < 2 dtk • CRT : < 2 dtk
LABORATORIUM
Parameter 24/3/21 29/3/21 30/3/21 Nilai rujukan
HGB 7,4 9,8 10,9 14,0-18,0 g/dL
WBC 18000 12890 11550 4000-10000
/uL
RBC 3,9 4,64 5,08 3,50-5,50 /uL
PLT 562000 524000 374000 150000-400000
/uL
HCT 23 31 34 25-42 %
MCV 59,5 65,9 65,9 80,0-100,0 fl
MCH 19 21,1 21,5 27,0-34,0 pg
MCHC 27,9 32 32,5 32,0-36,0 g/dL
Parameter 24/3/21 29/3/21 30/3/21 Nilai rujukan
Basofil 0,2 0,3 0,3 0.0-1.0 %
Eosinofil 0,1 1,5 1,9 1.0-26.0 %
Neutrofil 80,5 76,9 77 50.0-70.0 %
Limfosit 10,1 15,2 15,5 20.0-40.0 %
Monosit 9,1 6,1 5,3 2.0-8.0 %
LABORATORIUM
Parameter 24/3/21 Nilai rujukan
Ureum 16 10-50 mg/dL
Creatinin 0,9 0.9-1.3 mg/dL
SGOT 22 0-40 U/I
SGPT 21 0-41 U/I
Albumin 2,9 3,5-5,2 mg/dL
GDS 96 <160 mg/dl
Na 133 135-146 mmol/L
K 3,7 3.4-5.4 mmol/L
Cl 105 95-108 mmol/L
ANALISIS CAIRAN PLEURA
Parameter 26/3/21
Rivalta Positif (+)
BTA Tidak ditemukan
Protein 0,8 g/dL
Glukosa 5mg/dL
Hb 0 gr %
Jumlah 12 /mm3
leukosit
Jumlah 0 juta/mm3
eritrosit
TES CEPAT MOLEKULER (TCM) TB
26-3-2021
MTB NOT DETECTED

HIV RAPID
26-3-2021
NON REAKTIF
 RO THORAX 24/3/21
Identitas lengkap
Proyeksi : AP
Inspirasi : cukup
Soft tissue : normal, emfisema subkutis (-)
Tulang : intak, fraktur (-), deformitas (-)
Trakea : deviasi ke kanan
Hilus : kanan normal, kiri tak tampak
SCF : kanan lancip, kiri tak tampak
Pulmo : kiri: tampak gambaran opasitas
homogen hampir di seluruh lapangan paru kiri
Cor : tidak valid dinilai
Diafragma : kanan: dome-shaped permukaan licin
Kiri: tidak valid dinilai

Kesan : Efusi Pleura masif sinistra

 CT SCAN THORAX DG KONTRAS (27 MARET 2021)

Hasil:
- Didapatkan
pemudaran yang
enhance dengan
rembesan kontras di
segmen posterior
lobus superior paru
kiri DD atelektasis,
massa
- Saat ini masih
tampak sebagian
fluidopneumothorax
kiri
 RESUME
S/ Pasien laki-laki usia 23 tahun. Keluhan utama batuk berdahak sejak sekitar 4 bulan yang
lalu. batuk berdahak disertaiberca darah. Awalnya daha berwarna putih namun 2 minggu
terahir seperti nanah kuning-kehijauan, berbau, dan bercampur darah. Keluhan disertai rasa
nyeri pada dada kiri yang memberat ketika pasien batuk. Keluhan demam disangkal.
Terdapat riwayat sesak yang saat ini sudah tidak ada. Pasien mengaku sudah sering batuk
terutama di malam hari dalam 1 tahun terakhir namun tidak pernah diobati. Pasien
mengalami penurunan BB +10 kg 1 th terahir. Riwayat TB sebelumnya disangkal, pasien
tidak merokok.
• Px fisik: TTV dalam batas normal, VAS 4, gerakan hemithorax sinistra tertinggal, fremitus
vocal menurun di hemithorax sinisttra, nyeri tekan pada hemithorak media-inferior sinistra,
perkusi redup di hemithorak sinistra dari ICS 3 ke inferior, dan vesikuler menurun
hemithoraks media-inferior sinistra. Terpasang WSD di hemithorax Sinistra.
• Lab: anemia, peningkatan leukosit, trombosit, penurunan kadar albumin, hiponatremia
• Ro Thoraks : efusi pleura sinistra
• CT scan Thorax+ kontras : atelektasis dd massa paru lobus superior, fluidopneumothorax
ASSESSMENT
1. Empiema paru sinistra ec susp pleuritis TB post
pemasangan WSD
2. Suspect atelektasis lobus superior sinistra dd massa paru
3. Hiponatremia ringan
4. Hipoalbuminemia
5. Anemia sedang mikrositik hipokromik (terkoreksi) ec
penyakit kronis dd blood loss
PLANNING PLANNING
DIAGNOSIS TERAPI
- Kultur cairan pleura Farmakologis
(menunggu hasil) • Inj. Levofloxacin 750 mg/24 jam IV
- FOB • Inj. Bromhexine HCl 4 mg/8 jam IV
• Infus paracetamol 1 gr/8 jam IV

Non Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% 500 ml/24 jam (8 tpm)
• O2 nasal kanul 4 lpm (jika sesak)
• Pro operasi redrainase
• Diet Dewasa 3x1 (1700 kkal/hari)
TERIMA KASIH