STATUS BANGSAL DOKTER MUDA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

ANAMNESIS
Isilah semua keterangan tentang penderita selengkap-lengkapnya
Nama : M. Arifin Laki-laki/Perempuan
Tempat dan tgl. Lahir : Lemer, 3-12-2005 Umur : 14 tahun
Nama ayah : Abdul. G Umur : Th.
Pekerjaan ayah : Buruh tani Pendidikan ayah : SD
Nama ibu : Wahidah Umur : Th.
Pekerjaan ibu : IRT Pendidikan ibu : SD
Alamat : Lemer Diagnosis masuk : Susp. PJR Eksaserbasi
Masuk RS tanggal : 13-02-2020 akut
Jam :
Dokter yang merawat : Ko-asisten :
Tanggal :
KELUHAN UTAMA :
1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis, tiap masalah yang ditemukan diidentifikasi
lengkap). Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak kemarin, nyeri dirasakan secara
terus-menerus dan bertambah berat. Selain itu pasien juga kadang merasa sesak, nyeri sendi,
mual, dan muntah dua kali sebelum dibawa ke RSUP. Pasien sebelumnya pernah dirawat di
RSUP NTB dengan keluhan yang sama. Pasien juga sering rutin untuk control ke RSUP NTB.
Rasa sesak tidak dipengaruhi oleh suhu ataupun cuaca, namun dipengaruhi oleh aktivitas.

1
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

2. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
- Riwayat keluhan yang sama disangkal oleh keluarga
- Hipertensi (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Riwayat kejang (-)

Kesimpulan : Baik

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita
penyakit sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk
saudara sepupu dsb.)

Kesimpulan :

RIWAYAT PRIBADI
4. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang
berhubungan dengan penyakit/kelainan yang didapat).

Riwayat Kehamilan
2
 - Jumlah ANC tidak diketahui
- USG tidak diketahui
- Konsumsi zat besi rutin
- Tidak memiliki penyakit penyerta
- G2P2A0H2

Riwayat Persalinan

- Lahir normal, Spontan

- Usia kehamilan 9 bulan
- Dibantu oleh bidan
- Lahir di puskesmas
- Segera menangis

Kesimpulan : Baik

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

5. Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

- Tidak diberikan ASI eksklusif
- Riwayat MPASI tidak diketahui
- Makanan keluarga diberikan sejak sekitar satu tahun
- Makan-makan seperti nasi, tahu, tempe, sayur, ikan tongkol.
- Makan 2-3 kali dalam sehari

Kesimpulan : Kurang baik

6. Perkembangan dan kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) : Tidak
diketahui
Motorik kasar umur pencapaian Motorik halus umur pencapaian

3
 Bicara umur pencapaian Sosial umur pencapaian

Kesimpulan :

7. Vaksinasi : Riwayat imunisasi tidak diketahui, orang tua pasien mengatakan bahwa
imunisasi sudah lengkap.
a. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- pada umur : Skar : x mm Pada umur :
Hep B : x pada umur : di : Pada umur :
DPT : x pada umur : di : Pada umur :
HiB : x pada umur : di : Pada umur :
Polio : x pada umur : di : Pada umur :
Campak : pada umur : di : Pada umur :
C.Tambahan/Non Program :

Kesimpulan :

4
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

8. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami batuk, pilek, saat sebelum terkena penyakit jantung.
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa dan sudah sempat dirawat di RSUP
NTB.

Kesimpulan : Buruk

9. Sosial ekonomi :
- Keadaan ekonomi pasien tergolong ekonomi menengah kebawah
- Kehidupan sosial pasien, hubungan dengan orangtua, keluarga, serta kerabat di sekitar
cukup baik.

Kondisi lingkungan :
- Kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien cukup bersih dan rapi

Kesimpulan : Baik
10. Anamnesis sistem
Thermoregulasi : saat ditanyakan tidak merasa demam/panas
Sistem serebrospinal : tidak pernah mengalami pingsan, kejang, atau pusing
Sistem kardiovaskular : kadang merasa jantungnya berdetak kencang, nyeri dada (+)
Sistem respirasi : kadang merasa sesak dan sulit bernapas
Sistem gastrointestinal : keluhan susah BAB (+), nyeri perut (+)
Sistem urogenital : BAK masih lancar
Sistem integumentum : tidak ada keluhan

5
Sistem muskuloskeletal : masih merasakan nyeri sendi
Lain-lain :

6
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

PEMERIKSAAN JASMANIDAN LABORATORIUM

Tulislah semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

Pemeriksaan tgl. : 21-02-20 Jam : 07.00 WITA

KESAN UMUM :

Tanda utama : Nadi : 50 x/menit, isi & tegangan : kuat angkat, teratur/tidak
Suhu : 37,3 tekanan darah : 100/65 mm.Hg
Pernafasan : 21 x/menit tipe : Normal
Saturasi : 98 % dalam udara ruang/oksigen ......................

Status gizi : Klinis : Edema : +/-

Tampak kurus : +/-
Antropometris :

BB : 24……………. kg Indikator Persentil Interpretasi

PB (TB) : 140…………….. cm BB//U <5 Persentil
LK : ……………. cm PB(TB)//U <5 Persentil
LD : ……………. cm BB//PB(TB)
LLA : 6…………….. cm BMI//U <5 Persentil Gizi Kurang
BMI : BB (kg) / TB (m2) : LLA//U
12.2…………….
LK/LD (untuk > 1 th): …………….
LK/U (Nellhaus) : .................................

Kesimpulan status gizi : lebih/baik/kurang/buruk*)

Kepala : Bentuk : Normosefali

Ubun-ubun : Ubun-Ubun besar normal
Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi (-), Fraktur (-), Napas cuping hidung (-)
Telinga : dbn
Mulut : Labiopalatoskisis
Pharynx : Edem (-), Eritem (-)
Gigi : dbn
Leher : dbn
Kulit : dbn
Kelenjar limfe : Pembesaran (-)
Otot : dbn
Tulang : dbn
Sendi : Peradangan (-)

7
8
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Toraks :
Batas jantung (jelaskan) :
Iktus kordis di ICS 5 linea midclavicula sinistra, batas kanan di linea parasternal kanan, batas
kiri di linea mid axilaris anterior sinistra, batas atas di ICS 2 linea midclavicular sinistra.

Suara jantung :
S1 & S2 normal regular, murmur (+) di apeks gr IV/6, thrill (+)

Paru-paru

Depan kanan kiri

Belakang kanan kiri

Perut : Skibala (-), Massa (-)

Hepar : Hepatomegali (-)
Limpa : Spleenomegali (-)
Anogenital : dbn Ukuran testis :
Extremitas : Tungkai Lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : dbn
Kekuatan : dbn
Tonus : normotonus
Trofi : normotrofi
Clonus : normoclonus
Refleks fisiologis : (+)
Refleks patologis : (-)
Sensibilitas : (+)

9
 Edema : (-)
RSUD PROVINSI NTB No. RM :

RINGKASAN ANAMNESIS,PEMERIKSAAN JASMANI& LABORATORIUM

Hasil Laboratoriumdasar/rutin :
AGD
pH : 7.4
PCo2 : 40
Po2 : 23

BE (Base Excess)
TCo2 : 26.0
tHB ; 10.2
So2 : 81.0

Elektrolit
Kalsium : 0.64
Natrium 130
Kalium : 5.2
Clorida 99

Imuno-Serologi
CRP : 120
ASTO : <200

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Ekokardiografi = VHD

Tulislah dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar

10
Daftar masalah (aktif dan in aktif) :
- Berdasarkan keluhan utama dan riwayat penyakit terdahulu
- Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik
- Berdasarkan hasil lab, berupa peningkatan CRP
- Berdasarkan hasil pemeriksaan Ekokardiograf

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
-

RSUD PROVINSI NTB No. RM :

RENCANA PENGELOLAAN (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana

terapi& edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

Rencana diagnostik :

Rencana diet :
- Kebutuhan cairan : 1600 ml/hari
- Kebutuhan protein : 21
gr/hari
- Kebutuhan kalori : 840
kkal/hari
Bentuk diet :
Jalur pemberian : oral
Frekuensi pemberian : 3x sehari

Rencana terapi :

11
 A. Medikamentosa :
- Apilet 3x500 mg
- Eritromisin 4x250 mg
- Furosemid 25 mg/8 jam (IV)
- Spinorolakton 2x12,5 mg
- Catopril 2x7.5 mg
- Digoxin 1x125 mg

B. Non Medikamentosa :
- IVFD D5 ½ NS 8 tetes makro/menit

Rencana Tindakan :

Edukasi : Tirah baring untuk sementara waktu,

kurangi aktivitas berat, makan sayur-sayuran,
dan minum obat rutin.

Tanda tangan Tanda tangan

Instruktur Klinis, Dokter Muda,

( …………………………………….. ) ( …………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap

12