Adinda Ferinawati | Madinatul Munawaroh

Pembimbing
dr. Bayu Basuki Wijaya, Sp.PD.M.Kes
 Nama : Ny. P
No. RM : 01305232
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Palur wetan, Sukoharjo
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nyeri perut sejak 1 minggu SMRS
 nyeri perut yang dirasakan diseluruh lapang perut
nyeri seperti di tusuk-tusuk, dirasakan hilang
timbul dan nyeri timbul secara mendadak
nyeri tidak membaik dengan istirahat
perut kembung dan terasa penuh (+)
 Riwayat BAB hitam sejak 1 minggu
SMSRS, lalu tidak bisa BAB sama
sekali 2 hari SMRS
BAB hitam terjadi 1-2x/hari
sebanyak 1/2-1 gelas belimbing tiap
kali BAB,
berwarna hitam seperti petis dan
konsistensi lembek, lendir (-), darah
segar (-).
 badan terasa lemas
lemas tidak berkurang dengan istirahat dan
pemberian makanan.
nafsu makan yang menurun sejak 10 hari SMRS
makan 2-3x / hari sekitar 4 - 5 sendok tiap kali
makan.
Mual muntah (+) setiap makan
 nyeri pinggang yang dirasakan kadang-kadang, sudah
dirasakan sejak 2 bulan terakhir.
BAK pasien 3-4 kali/hari warna kuning jernih,
gelas tiap kali BAK, kencing berpasir (-), darah (-), nyeri
BAK (-) tidak puas saat berkemih (-)
 Pasien memiliki hipertensi sejak 15 tahun yang lalu
Keluhan cengeng di leher dan tengkuk kaku saat
pasien terlalu lelah beraktivitas atau terlalu banyak
pikiran.
Keluhan berkurang dengan istirahat atau minum
obat tensi.
Pasien hanya kontrol tensi ketika ada keluhan
Riwayat pengobatan amlodipin 1 x 10 mg.
Penyakit Onset/kronologis Pengobatan dan
Operasi
Riwayat mondok -2 hari SMRS di RS
Kustati dengan melena
-(+) 1,5 tahun yang lalu riwayat transfusi (+) krn
dengan melena, Hb 4
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal
Penyakit Keterangan
Riwayat sakit darah Disangkal
tinggi
Riwayat sakit gula Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat sakit batu Disangkal
Kebiasaan Keterangan
Minum obat obatan bebas Obat anti nyeri sejak 5 tahun yll
Merokok Disangkal
Minum minuman keras Disangkal
Minum jamu (+) sejak 5 tahun yll
Olahraga Disangkal
Makan minum Pasien makan 3x/hari, sekali makan
2-3 sendok makan nasi putih dengan
lauk tahu, tempe, dan sayur
Pasien minum 2 3 gelas
belimbing/hari. Pasien
mengkonsumsi air dari sumur yang
kemudian dimasaknya
Pasien adalah seorang perempuan usia 73 tahun.
Pasien saat ini sudah tidak bekerja sejak 20 tahun
yang lalu. Pasien tinggal bersama anaknya yang ketiga
dengan menantu dan cucunya. Pasien berobat dengan
fasilitas BPJS Kesehatan.
Keadaan umum Kompos mentis
Vital sign Tensi : 140/90mmHg
Nadi : 80 kali/ menit, irama reguler, isi dan
tegangan
cukup
Frekuensi Respirasi : 20 kali/menit,
torakoabdominal
Suhu : 36,50C (per axiller)
VAS : 4
Status gizi BB : 55kg
TB : 150 cm
BMI : 24.4kg/m2
Kesan : status gizi normal
 Mata : CP
(+/+)

JVP R+3 cm,

leher kaku (- I : PD ka = ki
), distensi P : FR ka = ki
vena-vena P : sonor /
leher (-) sonor di
seluruh lapang
I: IC tak tampak paru
P: IC teraba di SIC V 1 cm A : SDV (+/+),
medial LMCS ST (-/-)
P: Batas jantung tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II ,
intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).

P : Nyeri ketok
I: DP> DD, darm contour (- costovertebrae (-/-)
), darm steifung (-) RT: TMSA
A : Bising usus (+) meningkat,
menurun 2 - 3 x/menit, ampula collapse,
bising epigastrium (-) feses (-), STLD (-).
P: timpani (+), undulasi (-),
pekak alih sulit dievaluasi,
pekak sisi sulit dievaluasi,
liver span 7 cm
P : Supel, nyeri tekan (+)
di seluruh lapang
abdomen, murphys sign (-
EKG 20 Juni 2015
Kesan: Sinus ritmis, HR: 78, RAD, Q patologis I, II, III,
avL, avF, V1, V2, V6. Iskemik anterior whole
Pemeriksaan Foto Thorax PA 20 Juni 2015
Kesan : Fibrosis perikardial kanan bekas
peradangan paru

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen 20 Juni 2015

Kesan :
Bayangan radioopaque yang terproyeksi pada
paravertebra thorakal kiri setinggi vertebra thoraks
12 curiga nefrolithiasis
Spondhiloartrhosis lumbalis
Dekstroscoliasis lumbalis
1. Abdominal pain ec Ileus obstruktif dd ileus paralitik
dd peritonitis
2. Melena ec Non variceal bleeding dd variceal bleeding
3. F: Hipertensi Heart disease
A: Iskemik miokard antero septal dan inferior
E: HT, PJK
4. Anemia hipokromik mikrositik
 21
Juni
 22
Juni
6.00
22 Juni
8.15
Melena ec Non
Hipertensi Abdominal pain ec
variceal
Heart Disease Ileus obstruktif
bleeding dd
(HHD) dd Ileus Paralitik
Variceal
Peritonitis

Anemia Iskemik
normositik anteroseptal dan
hipokromik inferior
Nyeri perut:
oHilang timbul
oMuncul mendadak
Abdominal
oSemakin memberat (kolik Perut
abdomen) Pain, et causa:
distended
oTidak berkurang dengan Ileus
istirahat obstruktif
Ileus paralitik
Peritonitis Auskultasi
Tidak bisa BAB 2 Bising usus
hari SMRS menurun 3 -
4x/mnt

Mual & Muntah

RT: ampulla
tiap kali diberi
collapse
makan
Abdominal Pain, et causa:
Kolik (+), BU
menurun, RT:
Ileus obstruktif ampulla collapse

Rebound tenderness
(-), BU Foto BNO
Ileus paralitik menurun/hilang, 3 posisi
RT: ampulla collapse

Demam (-),
Peritonitis menggigil (-),
takikardi (-),
takipneu (-),
oligouria (+)
 BAB hitam 1
minggu yg lalu Melena Kriteria Haryono
subandiri
(hepatoselluler &
Riwayat BAB
hipertensi portal)
hitam 1,5 th yg
lalu
Ikterik (), spider nevi
(),splenomegali (),
Non Variceal Variceal
ascites (), hemoroid
()

R. Sakit
SGOT, SGPT,
lambung/maag R. Kebiasaan:
albumin dalam
h disangkal konsumsi jamu dan
batas normal
obat antinyeri beli
diwarung sejak 5 th yll
 Sesak, nyeri
dada, berdebar
R. Hipertensi disangkal
sejak 15 tahun yll
Hipertensi PF: JVP tdk ,
dalam terapi batas jantung
Minum kesan tdk melebar
Amlodipin 1 x 10
mg/hari Foto Thoraks:
tidak ada
cardiomegaly

F: HHD
EKG: Sinus ritmis, HR: 78,
A: iskemik anteroseptal &
RAD, Q patologis I, II, III,
inferior
avL, avF, V1, V2, V6. Iskemik
E: HT, PJK
anterior whole
Lab: Hb 7,8 g/dl
R. Transfusi krna HB <
MCV: 81,4 /um Melena 4 g/dl , 1,5 th yll
MCH: 24,2 pg
MCHC: 30,1 g/dl

Anemia hipokromik
normositik

Tranfusi PRC 1
kolf/hari sampai Hb >=
10 g/dl
Abdominal pain ec Ileus obstruktif
dd ileus paralitik dd peritonitis
Melena ec non variceal dd variceal
Hipertensi heart disease
Anemia hipokromik normositik

NGD dekompresi lambung & cegah tekanan intralumen &

kemungkinan ancaman vaskular
Pemberian resusitasi cairan infus RL 20 tpm
Pemberian antibiotik spektrum luas injeksi ceftriaxon 2gr/24 jam

Melena non variceal bleeding PPI omeprazole 40 mg injeksi

Amlodipin 1 x 10 mg tetap dilanjutkan R. Hipertensi sejak 15 th

Monitoring evaluasi abdominal pain penegakkan diagnosis

penyebab dg pemeriksaan foto BNO 3 posisi
 Penegakkan diagnosis pasti penyebab abdominal pain
dengan pemeriksaan foto BNO 3 posisi segera dilakukan di
awal pasien MRS.
Hipertensi sejak 15 tahun terakhir sehingga perlu
pemeriksaan berkaitan berbagai penyakit terkait
komplikasi hipertensi.
Edukasi mengenai tindakan pemasangan NGD lebih jelas
dan lengkap mengenai kepentingannya agar pasien tidak
mudah menolak tindakan.
 Brian, J. 2011, Peritonitis and Abdominal Sepsis. Diakses pada 6 Juni 2012.
http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#aw2aab6b2b4aa
Cohen LD, Townsend RR (2008). In the Clinic Hypertension. www.annals.org/intheclinic/ (Diakses
tanggal 9 Mei 2015).
Djumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in Hasan Sadikin
Hospital during 1996 1998 . Analysis of 605 cases. Workshop on Therapeuetic Endoscopy .Hong
Kong 1998
Doherty, Gerard. 2006. Peritoneal Cavity in Current Surgical Diagnosis & Treatment 12ed. USA: The
McGraw-Hill Companies, Inc.
European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee (2003)
European Society of Hypertension-European cardiology Guidelines for Management of Arterial
Hypertension. J Hypertens. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12777938 (Diakses tanggal 9 Mei
2015).
Evans, HL. 2001. Tertiary Peritonitis (Recurrent Diffuse or Localized Disease) is not An Independent
Predictor of Mortality in Surgical Patients with Intra Abdominal Infection. Surgical Infection
(Larchmt); 2(4) : 255-63
Fauci et al, 2008, Harrisons Principal Of Internal Medicine Volume 1, McGraw Hill, Peritonitis
halaman 808-810, 1916-1917
Gilbert DA;Silverstein FE: Acute upper gastrointestinal bleeding in SivaK MV ed :Gastroenetrologic
endoscopy.WB Sauders.Philadelphia. 2000
Guntur A (2012). Bed side teaching ilmu penyakit dalam. Surakarta: UNS Press, p: 20.
 Heemken, R. 1997. Peritonitis: Pathophydiology and Local Defense Mechanisms.
Hepatogastroenterology; Jul-Aug; 44(16): 927-36
Joint National Comitte on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
7 (JNC 7) (2007). Seventh report of the joint national committe on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure JNC express. NIH Publication, 3(1): 4-8.
Kotchen TA (2008). Hypertensive Vascular Disease. In: Fauci, A.S., et al, ed. Harrisons Principles of
Internal Medicine. United States of America: Mc Graw Hill, 1549.
Krasner N: Gastrointestinal bleeding.BMJ Publishing Group. London 1996
Kumar V, Cotran SR, Robbins LS (2007). Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Price S, Lorraine M (2006). Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Volume 1. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Rockey DC: Gastrointestinal bleeding in Feldman M;Friedman LS;Sleisenger MH eds: Sleisenger &
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease 7 edition. WB Sauders.Philadelphia.2002
Schuffer WD, Sinanan MN. Intestinal obstruction and pseudoobstruction in : Sleissenger MH,
Fordtran JS (eds). Gastrointestinal Disease; Pathophysiology/ Diagnosis / Management 5th ed.
Philadelphia, WB Saunders Co, 1993
Schwartz (2000). Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sileu W. Acute intestinal obstruction. In : Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci
AS, Kasper DL (eds). Harrisons Principles of Internal Medicine 13th ed : New York, Mc Graw-Hill,
1994
Yogiantoro M (2009). Hipertensi esensial. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM,
Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing, pp: 1079-85.