Gastropati NSAID
Oleh :
dr. Anita Yulanda Kasih
Pembimbing :
dr. Fatma Yanti
Seorang pasien perempuan berumur 60 tahun datang ke IGD RSUD Sawahlunto pukul
11.45 WIB dengan:
Keluhan Utama :
Pusing sejak 1 minggu yang lalu
BAB frekuensi 1x sehari,konsistensi biasa, berwarna hitam sejak 3 hari yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umun
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu
: Sedang
: Komposmentis kooperatif
: 160/100 mmHg
: 90 x/menit, irama teratur
: 24 x/menit
: 36,6 oC
Anus tenang
Sfingter menjepit
Mukosa licin
Ampula kosong
Handschoen : feses berwarna hitam
Ekstremitas : Tampak pucat, akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/2
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Darah rutin
Hb
: 6,3 gr%,
Leukosit
: 8.900/mm ,
Trombosit : 201.000/mm
Ht
: 19 %
GDR : 296 mg/dl
Diagnosis
Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati NSAID
Hipertensi grade II
Penatalaksanaan
IVFD RL 8 jam/kolf
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v
Inj. Omeprazol 1 x 1 vial i.v
Sucralfat syr 3 x C1
Domperidon 3 x 1 tab
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
Captopril 3 x 25 mg
Transfusi PRC 4 kantong. 1 kantong/hari pre lasix
Diet ML
Anjuran cek GDP/G2PP
Follow Up
Tanggal
10 / 7 / 14
09.00
Perjalanan Penyakit
S/
Pusing (+)
Mual (+)
Nyeri ulu hati (+)
Muntah (-)
BAB Hitam (+)
O/
TD : 160/90
Mata : konjuntiva anemis
Abd : Supel, NT (+) epigastrium, BU (+) N
Instruksi Dokter
-
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati NSAID
- Hipertensi
3
IVFD RL 8 jam/kolf
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
i.v
Inj. Omeprazol 1 x 1 vial
i.v
Sucralfat syr 3 x C1
Domperidon 3 x 1 tab
Paracetamol 3 x 500 mg
(k/p)
Captopril 3 x 25 mg
Antasida syr 3 x C1
DZP 1 x 5 mg
Rencana masuk PRC 1
Transfusi Tunda
S/
Pusing berputar (+)
Nyeri ulu hati (+)
Nafsu makan
Kaki kesemutan (+)
BAB kecoklatan
Th/ Lanjut
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Vastigo 2 x 1 tab
- Neurodex 1 x 1 tab
- Curcuma 1 x 1 tab
O/
TD : 200/100
Mata : konjuntiva anemis
Abd : Supel, NT (+) epigastrium
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati
NSAID
- Hipertensi
15.14
21.50
TD : 150/ 90
S : 36,5 oC
12/07/14
10.00
S/
Sakit Kepala (+)
Nyeri ulu hati (+)
Nafsu makan
BAB kecoklatan
Th / lanjut
O/
TD : 150/90
Mata : konjuntiva anemis
Abd : Supel, NT (+) epigastrium
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati
NSAID
- Hipertensi
13/07/14
10.00
S/
Sakit Kepala (+)
lagi
Th/ lain lanjut
O/
TD : 140/90
Mata : konjuntiva anemis
Abd : Supel, NT (+) epigastrium
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati
NSAID
- Hipertensi
18.00
14/07/14
09.00
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati
NSAID
- Hipertensi
15.00
15/ 07/14
09.00
S/
BAB biasa
Makan (+)
Tidur (+)
O/
TD : 180/100
Mata : konjuntiva anemis
Abd : Supel, NT (+) epigastrium
5
Nifedipin 10 mg (SL) +
masuk 1 amp furosemid
cek ulang tensi jika TD <
160 Lanjut transfuse
Th/ lain lanjut
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati
NSAID
- Hipertensi
13.00
16/07/14
10.00
S/
Keluhan tidak ada
Makan (+)
Tidur (+)
BAB biasa
O/
TD : 160/100
Mata : konjuntiva subanemis
Abd : Supel, NT (-) epigastrium
WD/
- Anemia e.c Melena e,c Suspect Gastropati
NSAID (post transfuse 3 kantong PRC)
- Hipertensi
BPL
- Captopril 3 x 25 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Valsartan 1 x 80 mg
- Ranitidin 2 x 1 tab
- Sucralfat 3 x c1
- Curcuma 3 x 1 tab
- DZP 1 x 5 mg
Subjektif :
Pasien perempuan datang dengan keluhan pusing sejak 1 minggu yang lalu, pandangan
kadang menjadi gelap dan berputar disertai nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+) dan BAB
frekuensi 1x sehari,konsistensi biasa, berwarna hitam sejak 3 hari yang lalu
Objektif :
- Gejala klinis BAB berwarna hitam, mual, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun dan
-
letih lesu
Pemeriksaan fisik Kulit : Pucat ,konjungtiva anemis, nyeri tekan pada epigastrium, dan
Assessment :
Pasien datang dengan keluhan perdarahan saluran cerna harus dapat dibedakan apakah
perdarahan berasal dari saluran cerna atas atau bawah. Pada pasien ini datang dengan
keluhan BAB berwarna hitam, BAB hitam merupakan akibat perdarahan disaluran
pencernaan atas, misalnya gaster dan duodenum. Warna hitam terjadi akibat darah
tercemar oleh asam lambung. Langkah-langkah awal pada perdarahan saluran cerna atas
yang pertama adalah pemeriksaan awal status hemodinamik, pada pasien ini menunjukkan
tanda-tanda hemodinamik yang stabil, Nadi kuat angkat ,kemudian akral dingin tidak
ada ,nafas teratur, kesadaran komposmentis koperatif, juga BAK tidak ada keluhan.
Dari anamnesis yang ditanyakan adalah riwayat sejak kapan terjadinya perdarahan,
riwayat perdarahan sebelumnya, riwayat perdarahan dalam keluarga, ada atau tidaknya
perdarahan di bagian tubuh lain, pengunaan obat-obatan terutama NSAID, mencari
kemungkinan adanya penyakit hati kronis. Pada pasien ini perdarahan diperkirakan sejak
3 hari yang lalu, dan ada riwayat minum obat rematik selama 3 bulan terakhir,yang
dimana obat rematik merupakan golongan NSAID.
Dari pemeriksaan fisik terlihat kulit pucat, konjungtiva yang anemis, nyeri tekan pada
epigastrium dan juga pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 6,3 gr/dl pada awal
pasien masuk. Pasien diagnosis anemia dengan kemungkinan perdarahan saluran cerna.
Untuk mengetahui penyebab anemia pada pasien ini dilakukan pemeriksaan gambaran
darah tepi dan pemeriksaan ulang Hb. Dari hasil laboratorium didapatkan Hb 6,3 gr/dl dan
jika hasil analisis gambaran darah tepi ditemukan anemia normositik normokrom
menunjukkan kecurigaan suatu perdarahan akut.
7
Tatalaksana pada pasien dengan melena e.c gastropati adalah sebaiknya menghentikan
NSAID nya lalu diberikan obat gastroprotektif seperti ranitidine, sukralfat dan antasida
pada pasien ini lalu dilanjutkan dengan transfudi PRC dkarenakan Hb pasien rendah. Pada
pemberian transfuse terjadi hambatan karena pasien memiliki penyakit Hipertensi,
sehingga diperlukan kombinasi obat hipertensi seperti captopril, amlodipin dan valsartan
serta diperlukan pemberian pre lasik sebelum transfusi agar tidak memperberat kerja
jantung selama transfuse.
TINJAUAN PUSTAKA
GASTROPATI NSAID
Gastropati didefenisikan sebagai setiap kelainan yang terdapat pada mukosa lambung
(Tugushi, 2011). Gastropati menunjukkan suatu kondisi dimana terjadi kerusakan epitel atau
endotel tanpa inflamasi pada mukosa lambung. Istilah gastropati dibedakan dengan gastritis,
dimana gastritis menunjukkan suatu keadaan inflamasi yang berhubungan dengan lesi pada
mukosa lambung. Manifestasi klinis dari gastropati adalah kumpulan gejala berupa anoreksia,
nyeri ulu hati, mual, dan muntah (Papadakis & McPhee, 2013). Salah satu penyebab
gastropati adalah efek samping dari pemakaian OAINS, serta beberapa faktor lain seperti,
infeksi H.pylori, konsumsi alkohol, refluks cairan empedu, hipovolemia, dan kongesti kronik
(Pashankar, Bishop, & Mitros, 2002).
OAINS adalah obat yang secara luas digunakan di seluruh dunia untuk pengobatan
nyeri, inflamasi (peradangan), dan demam (Sinha & Gautam, 2013). OAINS merupakan obat
yang secara luas diresepkan dan dan dijual secara bebas (over the counter drug) (Lopez-Pintor
& Lumbreras, 2011).
OAINS memiliki beberapa efek teraputik seperti analgesik, antipiretik, dan
antiinflamasi (Lopez-Pintor & Lumbreras, 2011). Sebagai efek analgesik, obat ini efektif
untuk meredakan nyeri ringan-sedang. Efek antipiretik yang dihasilkan obat ini bisa
digunakan dalam pengobatan demam rematik (Furst & Ulrich, 2007). Untuk efek
antiinflamasi, obat ini digunakan untuk pengobatan osteoartritis dan reumatoid artritis
(Schellack, 2012). Sebagai tambahan terhadap OAINS, aspirin dosis rendah (acetylsalicylic)
digunakan untuk profilaksis primer atau sekunder baik untuk kejadian serebrovaskular atau
kardiovaskular (Schellack,2012). Belakangan ini, penggunaan OAINS juga dilakukan sebagai
pengobatan untuk jenis kanker tertentu (Sinha & Gautam, 2013).
Penggunaan jangka panjang dari OAINS menyebabkan efek samping yang bervariasi
mulai dari gejala seperti mual dan dispepsia sampai komplikasi ulserasi (Lopez-Pintor &
Lumbreras, 2011). Efek samping dari penggunaan OAINS juga ditemukan terhadap sistem
gastrointestinal seperti lesi mukosa, perdarahan, ulserasi peptikum, dan inflamasi dari usus
yang akan berkembang menjadi perforasi, striktur pada usus halus, dan akan berkembang
menjadi masalah kronik. Beberapa efek samping dari penggunaan OAINS mungkin
asimptomatik, tetapi pada banyak kasus dilaporkan, bahwa kejadian ini dapat mengancam
jiwa (Sinha & Gautam, 2013).
Gastropati OAINS adalah gejala gastropati yang mengacu kepada spektrum
komplikasi saluran cerna bagian atas yang dihubungkan oleh penggunaan obat anti inflamasi
non steroid dengan durasi waktu tertentu, dan biasanya disebabkan oleh penggunaan jangka
panjang OAINS. Disebut gastropati OAINS bila terdapat kumpulan gejala-gejala gastropati
yang bervariasi seperti dispepsia, nyeri abdominal, sampai komplikasi yang fatal seperti
perforasi, ulserasi, dan perdarahan dimana gejala-gejala tersebut tidak ditemukan sebelum
menggunakan OAINS (Roth, 2012).
9
10
NSAID dilanjutkan
Terapi profilaksis
Rekomendasi
Infeksi H. pylori
seperti omeprazole dan pantoprazole lebih superior. Penghambat COX-2 selektif, selesoksib
dan rofesoksib, nyatanya 100 kali lebih selektif dalam menghambat COX-2 dibanding OAINS
standar, tetapi penggunaannya meningkatkan gangguan kardiovaskular. Castellsague et al15
menemukan risiko komplikasi ulkus peptik pada penggunaan selesoksib dan rofesoksib
setengah kali lebih rendah dibanding OAINS tidak selektif. Efek pencegahan komplikasi
gastrointestinal oleh selesoksib dan rofesoksib hilang ketika digunakan bersama aspirin dosis
rendah. Oleh karena itu, terapi untuk melindungi lambung dibutuhkan pada penderita yang
menggunakan penghambat COX-2 dan aspirin.
Risiko gastrointestinal OAINS dibagi menjadi risiko rendah (tidak ada faktor risiko),
sedang (1 atau 2 faktor risiko berupa usia di atas 65 tahun, OAINS dosis tinggi, riwayat ulkus
tidak terkomplikasi, penggunaan bersama aspirin, kortikosteroid atau antikoagulan), tinggi
(>2 faktor risiko atau riwayat ulkus yang terkomplikasi). Petunjuk pendekatan penggunaan
Penderita yang tidak berisiko kardiovaskular, tidak menggunakan aspirin, dan tidak berisiko
komplikasi gastrointestinal dapat menerima OAINS nonselektif tanpa perlindungan lambung.
Pada penderita tanpa risiko kardiovaskular tetapi dengan risiko sedang gastrointestinal dapat
digunakan penghambat COX-2 selektif, OAINS tidak selektif dengan PPI, atau misoprostol.
Penderita dengan riwayat ulkus peptik dengan atau tanpa komplikasi dan menggunakan
aspirin, antiplatelet, kortikosteroid, atau memiliki dua atau lebih faktor risiko dikategorikan
sebagai risiko tinggi dan diterapi dengan penghambat COX-2 selektif disertai PPI atau
misoprostol.Penderita yang baru mengalami ulkus peptik terkomplikasi, misalnya perdarahan,
memiliki faktor risiko yang sangat tinggi dan sebaiknya tidak menggunakan OAINS atau jika
harus menggunakan dapat dipilih penghambat COX-2 selektif disertai PPI atau misoprostol.
Perdarahan gastrointestinal berulang tidak berbeda pada penderita menggunakan OAINS
nonselektif dengan PPI dibanding penghambat COX-2 selektif.
Pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular yang membutuhkan aspirin dosis
rendah dan memiliki risiko rendah toksisitas oleh OAINS dapat dipertimbangkan penggunaan
terapi non-OAINS. Jika tidak ada pilihan, penderita dapat diberikan pelindung lambung (PPI
atau misoprostol) dengan apapun OAINS yang diberikan. Sebaiknya, pada penderita dipilih
OAINS yang kurang kardiotoksik seperti naproksen. Selain naproksen, ibuprofen dosis
kurang dari 1200 mg memiliki toksisitas kardiovaskular rendah. Penderita dengan risiko
kardiovaskular dan risiko tinggi gastrointestinal seharusnya tidak menggunakan OAINS atau
penghambat COX-2.
Obat Gastroprotektif
Antagonis Reseptor H2
Dengan struktur serupa dengan histamin, antagonisreseptor H2 tersedia dalam empat
macam obat yaitu simetidin, ranitidin, famotidin, dan nizatidin. Walaupun setiap obat
memiliki potensi berbeda, seluruh obat secara bermakna menghambat sekresi asam secara
sebanding dalam dosis terapi. Tingkat penyembuhan ulkus sama ketika digunakan dalam
dosis yang tepat. Dua kali sehari dengan dosis standar dapat menurunkan angka kejadian
ulkus gaster. Selain itu, antagonis reseptor H2 dapat menurunkan risiko tukak duodenum
13
tetapi perlindungan terhadap tukak lambung rendah. Dosis malam yang sesuai adalah ranitidin
300 mg, famotidin 40 mg dan nizatidin 300 mg.
Proton Pump (H+,K+-ATPase) Inhibitors
Proton pump inhibitors merupakan pilihan komedikasi untuk mencegah gastropati
OAINS. Obat ini efektif untuk penyembuhan ulkus melalui mekanisme penghambatan HCl,
menghambat pengasaman fagolisosom dari aktivasi neutrofil, dan melindungi sel epitel serta
endotel dari stres oksidatif melalui induksi haem oxygenase-1 (HO-1).10 Enzim HO-1 adalah
enzim pelindung jaringan dengan fungsi vasodilatasi, anti inflamasi, dan antioksidan. Waktu
paruh PPIs adalah 18 jam dan dibutuhkan 2-5 hari untuk menormalkan kembali sekresi asam
lambung setelah pemberian obat dihentikan. Efikasi maksimal didapatkan pada pemberian
sebelum makan.5 Obat PPI menyebabkan pengurangan gejala klinis dyspepsia karena OAINS
dibanding antagonis reseptor H2 maupun miso-prostol. Lansoprazol dan misoprostol dosis
penuh secara klinis menunjukkan efek ekuivalen. Esomeprazole 20 dan 40 mg meredakan
gejala gastrointestinal bagian atas pada penderita yang tetap menggunakan OAINS.
Analog Prostaglandin
Misoprostol adalah analog prostaglandin E1 yang digunakan secara lokal untuk
mengganti PG yang dihambat oleh OAINS. Analog PG meningkatkan sekresi mucus
bikarbonat, stimulasi aliran darah mukosa dan menurunkan pergantian sel mukosa. Namun
demikian, misoprostol tidak mengurangi keluhan dispepsia. Toksisitas paling sering adalah
diare (angka kejadian 10-30%). Toksisitas lainnya dapat berupa kontraksi dan perdarahan
uterus. Dosis terapi standar dengan misoprostol adalah 200 g empat kali sehari.
Kesimpulan
Gastropati OAINS adalah lesi mukosa gaster yang berhubungan dengan penggunaan
OAINS. Mekanisme terjadinya gastropati OAINS berhubungan dengan efek local yang
disebabkan oleh terperangkapnya OAINS dalam sel mukosa gaster dan efek sistemik melalui
penghambatan COX yang menyebabkan sintesis PG terhambat. Penghentian OAINS,
pemilihan OAINS, dan penggunaan obat gastroprotektif dengan mempertimbangkan risiko
gastrointestinal dan kardiovaskular merupakan tatalaksana dalam menangani gastropati
OAINS.
14