PARENTERAL NUTRISI - II

Jakarta, 28 mei 2016

 LANGKAH PADA TATALAKSANA NP
• Penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik dan laboratorik)
• Perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan dan nutrien)
• Pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara
pemberiannya (masing – masing atau all in one / three in one)
• Penentuan akses NP (sentral atau perifer)
• Pelaksanaan pemberian dan pemantauan komplikasi
• Pemantauan :
 keadaan klinik dan laboratorik
Komplikasi (mekanik, septik dan metabolik)
Pemeriksaan fisik meliputi :
• Proporsi tubuh
• Jaringan lemak subkutis
• Tonus
• Trofi otot
Secara antropometri:
1. Berat badan / umur
2. Tinggi badan / umur
3. Berat badan / tinggi badan
4. Pada bayi dapat ditambahkan :
 lingkar kepala
 lingkar dada
Indikator laboratorik
• Haemoglobin
• Hitung limfosit
• Albumin
• Transferin
• Pre-albumin
 KEBUTUHAN ENERGI
• Tergantung usia : BB TB, Activity factors dan stress factors
• Kebutuhan energi orang sehat 35 kcal/kg BB/hari (1500 – 2000
kkal/hari)
• Kebutuhan energi akan meningkat pada pasien yang mengalami
katabolik stress (40 kcal/kg BB/hari)
• Contoh : Pasien pria BB 70 kg energi yang dibutuhkan sebesar 2400
kcal, bila pasien stress kebutuhan meningkat menjadi 2800
kcal
 PROTEIN DAN ENERGI
Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka cadangan
energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme

Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh

(8-20% dari BB)

Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu singkat

(hati dan glikogen otot)

Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan kadar glucosa

selama beberapa jam

Lemak memberikan 9 kcal/g dan glukosa memberikan 4 kcal/g

 PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI
(Harris – benedict)
• LAKI – LAKI

BEE = 66,5 + (13,75 X BB) + (5,003 X TB) – (6,775 X UMUR)

• PEREMPUAN

BEE = 655,1 + (9,563 X BB) + (1,850 X TB) – (4,676 X UMUR)

BEE = basal energy expenditure

 MENGHITUNG KEBUTUHAN VOLUME
CAIRAN TOTAL
• SECARA UMUM :
PEMELIHARAAN HIDRASI : 30 – 50 cc/Kg
KATABOLIK BERAT : HINGGA 100 cc/Kg

• 100 cc/Kg untuk 10 kg pertama

+ 50 cc/kg untuk 10 kg kedua
+ 20 cc/kg setiap penambahan kg
 SUMBER NUTRISI PARENTERAL

MAKRONUTRIEN MIKRONUTRIEN

• Protein (asam amino) • Elektrolit

• Karbohidrat (glukosa) • Vitamin
• Lemak • Mineral
 KARBOHIDRAT
• Sumber energi disamping lemak
• KH diberikakn dalam jumlah 40 – 45% dari kalori total
• Bentuk kh yang umum digunakan adalah dekstrosa / glukosa, maltosa
(glukosa polimer)
• Xilitol dengan berbagai konsentrasi
 ....KARBOHIDRAT
• Glukosa (Dextorsa)
Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral
• Sedian di pasaran : 5%, 10%, 40%
• Konsentrasi lebih dari 12% diberikan secara vena sentral
• Pada TPN, KH diberikan sebagai dextrosa monohidrat = 3.4 Kcal/g
Kebutuhan Air dan Elektrolit pada TPN Dewasa
Nutrient Requirement per kg bodyweight per day
unless state otherwise
Water 20 – 40 ml
Sodium 1 – 2 mmol
Potasium 1 – 2 mmol
Magnesium 4 – 10 mmol/ day
Calcium 5 – 7,5 mmol / day
Phosphate 20 – 10 m mol / day
Chloride So as to maintain acid – base balance
 SEDIAAN LIPID
Sediaan lipid merupakan sediaan emulsi minyak
dalam air yang mengandung fosfolipid, kacang
kedelai dan gliserol

Emulsi lipid i.v dengan kandungan 10% dan 20%

tersedia secara komersial

Kandungan kalori emulsi lipid 10% - 1,1 kcal/ml :

20% - 2 kcal/ml : 30% - 3 kcal/ml
 LIPID
• Merupakan nutrien dengan densitas kalori tinggi (9 kkal/g)
• Pada penggunaan untuk NP sebaiknya memasok 30 – 50% energi non
nitrogen
• Merupakan sumber asam lemak esensial (yaitu as linoleat dan
linoleat)
• Bila dimungkinkan sebaiknya pemberian i.v emulsi dilakukan 24 jam
secara kontinue dan sumber kalori yang berasal dari lipid tidak boleh
melebihi 60% dari total kalori non protein
• Penggunaan emulsi lipid 20% lebih dianjurkakn dibandingkan emulsi
lipid 10%
PEMBERIAN SECARA HATI HATI HARUS DILAKUKAN
BILA EMULSI DIBERIKAN PADA

• Neonatus yang menderita hiperbilirubinemia

• Neonatus yang sedang mendapat fototerapi
• Pasien yang mengalami gagal napas
• Pasien dengan sepsis berat
• Pasien dengan trombositopenia
 KOMPLIKASI YANG TERJADI :
• Reaksi hipersensitivitas akut
• Bradikardi transien
• Resiko keolelitiasis meningkat
• Pankreatitis
• Gangguan gas pernapasan
• Gangguan fungsi imun
• Trombositopenia
• Lepasnya ikatan bilirubin dari albumin
 PEMBERIAN LIPID
Pemberian sediaan lipid sebagai nutrisi di berikan secara parenteral
(intravena) untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi pasien

Sebelum sediaan diberikan, dilihat larutan yang masih tertutup

Sediaan harus jelas dan bebas dari bahan mengambang

Tidak menggunakan sediaan jika telah berubah warna,

mengandung partikel, atau jika kantong atau wadah bocor
 KEBUTUHAN LEMAK TERGANTUNG DARI
KEBUTUHAN TOTAL ENERGI
• Emulsi lemak yang tersedia :
- 10% emulsi lemak = 1.1 Kcal / cc
- 20% emulsi lemak = 2`0 Kcal / cc
• Emulsi lemak mempunyai osmolaritas 270 – 340 mOsm/L
• Toleransi maksimal lipid yang dapat diterima adalah 2,5 g/kg BB
 PENYIMPANAN LIPID
• Stabil pada suhu 40 C selama 6 bulan
• 24 bulan pada suhu 15 – 30 C
• Penyimpanan yang lama pada 40 C  meningkatkan pembentukan
asam lemak bebas (karna hidrolisis fosfolipid) dan menurunkan pH
 KONTRA INDIKASI PEMBERIAN LIPID
• KUNING
• SEPSIS
• GANGGUAN FUNGSI PARU
• GANGGUAN SISTEM KEKEBALAN
 MINERAL
• Bahan anorganik / kimia yang didapat makhluk hidup dari alam, yang
asalnya ialah dari tanah
• Masuk ke dalam tubuh dalam bentuk garam  digunakan dalam
bentuk elektrolit
• Fungsi :
1. Untuk pembentukan struktur
2. Untuk fungsi fisiologis
3. Berfungsi sebagai katalis
4. Sebagai regulator
 PENAMBAHAN OBAT
• Tidak direkomendasikan untuk menambah obat ke TPN
• Penggumpalan dan destabilisasi emulsi lemak dapat terjadi
• Efek terapetik obat dapat berubah
 PENGHENTIAN NP (nutrisi parenteral)
• Bila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan ditoleranasi, maka NP
secara bertahap dapat dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi
enteral.

• Sebaiknya NP parenteral tidak dihentikakn secara mendadak, tetapi

dalam 24 jam, bahkan pada neonatus harus dilakukan dalam 2 – 3
hari.

• NP baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah

mencapai 2/3 kebutuhan.
 KOMPLIKASI NP
KOMPLIKASI NP DIKATEGORIKAN DALAM 4 GOLONGAN :

1. Pemberian nutrisi tidak adekuat : Under / over nutrition

2. Metabolik : gangguan elektrolit, hypoglikemia, hiperglikemia,
cholestatic jaundice, defisiensi vitamin, asam lemak, asidosis
metabolik dan lain – lain
3. Mekanik :pneumotoraks, hemotoraks, emboli udara dan lain – lain
4. Infekksi : sepsis, flebitis dan lain - lain
CARA PENYIAPAN NUTRIMIX
 CARA PENYIAPAN NUTRIMIX
CONTOH PERMINTAAN DOKTER
1. Protein  aminosteril 6% = 20 mL
2. Karbohidrat
dextrose 10%  15 mL
3. Elektrolit
NaCl 3 %  6 mL
MgSO4 40% 1 mL
4. Lipid 15 mL
 MEMINDAHKAN LARUTAN AMINOSTERIL 6%
KEDALAM NUTRIMIX
• Buka penutup vial , swab
• Ambil spuit 20 mL
• Tarik plunger ke garis volume mendekati 20 mL
• Tusukan jarum ke karet penutup vial dan bevel menghadap ke atas
• Tekan plunger untuk memasukan udara kemudian vial di balik
• Sedot larutan sebanyak 20 mL, volume dilelbihkan sedikit
• Tegakkan spuit, hilangkan gelembung udara
• Genapkan volume yang akan diambil lalu cabut jarum dari vial
• Masukan larutan ke dalam nutrimix
• Memindahkan larutan :
• Dextrose 10% 15 mL
• NaCl 3% 6 mL lakukan prosedur yang sama
• MgSO4 1 mL seperti diatas
• Lipid 15 mL
 MEMINDAHKAN LARUTAN MGSO4 KE DALAM
NUTRIMIX
• Satukan cairan yang masih berada diatas leher lalu swab
• Patahkan dengan cara dipuntir sedikit
• Pegang dengan sudut 100 – 200
• Masukan jarum dan ambil cairan sebanyak 1 mL
• Keluarkan jarum dari larutan tersebut, tutup jarum kemudian hilangkan
gelembung udara
• Masukan kedalam nutrimix
• Setelah semua bahan masuk ke dalam nutrimix kemudian tutup, lalu klem
• Beri etiket
 PENYIAPAN PARENTERAL NUTRISI
Misal :
Kebutuhan 1 hari papsien = 500 mL
NaCl  47 mL
Ca Gluconas  2 mL
KCl  1 mL
Perhitungan :
NaCl = 47 / 50 x 500 mL = 470 mL
Ca Gluconas = 2 / 50 X 500 mL = 20 mL
KCl = 1 / 50 X 500 mL = 10 mL
CARA PEMBUATAN :
Siapkan alat dan bahan :
NaCl 1 kolf
Ca Gluconas 2 amp
KCl 1 fls
Spuit 30 mL 2 pcs
Spuit 10 mL 1 pcs
1. Buka segel NaCl, Swab karetnya
2. Ambil spuit 30 mL , tarik plunger hingga garis volume 30 mL
3. Tususkan spuit ke karet NaCl dengan bevel menghadap ke atas 45 -
60
..... lanjutan
4. Tekan plunger untuk memasukkan udara ke dalam kolf, lalu kolf di
balik
5. Sedot larutan sebanyak 30 mL
6. Tegakkan spuit, hilangkan gelembung udara
7. Genapkan volume lalu cabut jarum dari kolf
 MEMINDAHKAN LARUTAN CA GLUCONAS KE
KOLF
1. Satukan cairan yang masih berada diatas leher, lalu swab
2. Patahkan leher ampul
3. Ambil spuit 3 mL. Pegang dengan sudut 10 – 20
4. Masukkan jarum dan ambil cairan sebanyak 20 mL (2 ampul)
5. Keluarkan jarum dari larutan tersebut, tutup jarum kemudian
hilangkan gelembung udara
6. Masukkan kedalam NaCl
 MEMINDAHKAN LARUTAN KCL KE KOLF
• Prosedur sama seperti pengambilan Ca Glukonas
• Swab NaCl yang telah dimasukkan Ca glukonas dan KCl tadi, lalu tutup
dengan parafilm
• Beri etiket
TUGAS
1. Jelaskan perbedaan nutrisi parenteral parsial dan nutrisi panteral
total
2. Kenapa dilakukkan nutrisi parenteral parsial dan nutrisi panteral
total
Soal ke 1
• Protein (aminosteril 6%) 10 g
• Dextrose 10% 8 gram
• KCl 8 mmol
• Ca – gluconas 4mmol
• MgSO4 40% 1.2 mmol
• Lipid 10% 4 g
penyelesainnya
• Ca gluk : m = 4x 448.4 = 1793.6 mg = 1.7936 g
• Ca gluk 10 % = 10/100 = 1.7936/x  18 mL

• MgSO4 40% : m =n 1.2 x 120.3 = 144.36 mg = 0.144 g

• Mgso4 40% : 40/100 = 0.14436/x ==x> 0.36

• Lipid 10% 10/100 = 4/x  x= 40 mL

• Protein 6% ; 6/100 = 10/x  167 mL
• Dextose 10% : 10/100 = 8/x x 80 mL

• KCl : m = 8X 74.55 = 596.4 mg = 0,5964 gram

• KCL 7.46 % : 7.46 /100 = 0.5964/x  8 mL
Soal l ke 2
• Seorang pria dengan ca colon sedang menjalani perawatn untuk
penyembuhan usia 50 tahun, berat badan 45 kg, tinggi badan 160 cm
• Berapa jumlah kalori yangdi butuhkan?

• Penyelesaiannya :
66.5 + (13.75 x 45) + (5.003 x 160) – (6.775 x 50 )
= 1147 kkal
Soal ke 3
• Hitunglah kecepatan infus dalam tetes per menit bila larutan TPN
sebanyak 3000 mLl diberikan selama 24 jam

• Penyelesaiannya :
• Kecepatan infus = 3000 ml / 1440 menit = 2.08 ml /menit
• 1 ml = 20 tetes
• Jadi 2.08 mL = 41.6 tetes / menit
Soal ke 4
• Berapa banyak kalori yang ada dalam 3 liter dextrose 5%, 40 g AA 5%
dan lemak 30 gram (20%) ?