REFLEKSI KASUS

Anak Perempuan
Usia 12 bulan adengan HIV stadium klinis 3, Diare Akut
dengan Dehidrasi Berat, Gizi Buruk, dan SIRS Suspek
Sepsis

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD R.A Kartini Jepara

Disusun oleh :
Syifa Ramadhani
30101507570

Pembimbing :
dr. Fenty Karuniawati, Sp. A, M.Si.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
 2020
BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. H
Tanggal lahir : 02 Januari 2019
Usia : 12 bulan 12 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kancilan, Jepara
Nama orang tua : Ny. L
Usia : 41 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
No. RM : 00068xxxx
Tanggal masuk : Selasa, 14 Januari 2020

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan hari Selasa, 14 Januari 2020 WIB secara alloanamnesis
dari Ny. L sebagai ibu kandung pasien di Bangsal Melati I RSUD RA Kartini
Jepara pukul 14.30 WIB.
Keluhan Utama : Mencret
2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD RA Kartini pukul 18.00 WIB dengan
keluhan mencret sejak Minggu, 12 januari 2020 pagi (2 hari SMRS). Awalnya
pasien tidak mau makan dan minum serta selalu rewel terutama jika perutnya
dipegang, disertai BAB terus-menerus. encer, berwarna kuning kehijauan, dan
tidak ada lendir maupun darah, untuk BAB menyemprot atau tidak ibu pasien
tidak mengetahui karena menggunakan popok. Dalam sehari ibu mengganti
popok setiap kali BAB > 4x. Semakin hari pasien menjadi lemas dan BAK
sedikit, kuning, pekat. Ibu mengaku belum membawa anaknya ke dokter
maupun diminumkan obat. Keluhan lain seperti demam (+), muntah (+) 1 kali,
Batuk (+), pilek (+), sariawan sudah 1 bulan ini, dan ibu merasa berat anaknya
semakin turun dalam 3 bulan ini.
Demam pasien sudah berlangsung 2 minggu ini yang dirasakan naik-
turun tanpa diberi obat. Demam lebih tinggi dan berkeringat terutama pada
malam hari hingga anak sering rewel dan tidak bisa tidur. Anak bisa tidur
setelah menjelang pagi dan diberi susu formula sebelum tidur. Batuk dan pilek
anak lebih dulu 4 hari sebelum demam. Batuk dirasakan sesekali dan setiap kali
batuk terdengar dahak yang tidak bisa dikeluarkan. Pilek dirasakan terus-
menerus hingga sekarang dengan warna sekret bening dan encer.
Kemudian hari Senin, 13 Januari 2020 anak rewel, diare 3x/ 24 jam,
encer berwarna kuning kehijauan, dan tidak mau makan minum. Hingga
keesokan harinya diare semakin sering, anak tampak lemas, BAB 1x cair
kuning kehijauan, BAK terakhir kemarin malam jam00.00 WIB berwarna
kuning pekat dan jumlahnya sedikt, kemudian pasien segera dibawa ke UGD
RSUD RA Kartini Jepara.

2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Bronkopneumonia (+)
 Riwayat DBD (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat ikterus (-)
 Riw. Asfiksia (-)
 Riwayat TB (-)
 RIwayat Diare (-)

2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

 Ibu kandung pasien B20 (+)
  Riwayat TB (-)
 Riwayat DBD (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat ikterus (-)

2.4 Riwayat Lingkungan

- Lingkungan sekitar sebelah rumah pasien adalah parkiran truk
- Terpapar asap rokok (+)
Kesan : riwayat lingkungan dan sosial kurang baik

2.5 Riwayat sosial dan ekonomi

• Pasien adalah anak ketiga dari Ayah yang berbeda dari kedua kakaknya.
Ayah pasien bekerja sebagai supir truk, cerai hidup.
• Pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
• Kesan : Sosial ekonomi kurang

2.6 Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

a. Prenatal
P3A0, rutin ANC di bidan, selama kehamilan ibu didiagnosis B20 (+)
usia 32 minggu.
b. Natal
Bayi perempuan lahir dari ibu P3A0, usia kehamilan 34 minggu, ditolong
dokter, lahir SC atas indikasi ibu B20 (+) dan tangan telah lahir
pervaginam, langsung menangis, BBL = 1500 gram
P1 :
c. Postnatal
Langsung menangis, tidak kuning, tidak kejang setelah lahir.
Kesan : riwayat perinatal neonatal preterm dan BBLR.

2.7 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

2.7.1 Pertumbuhan
Anak perempuan usia 12 bulan 12 hari ; BB 5,5 kg, TB 63 cm, LK = 43 cm,
LD = 48 cm, LiLA = 10 cm
WAZ = - 4,07 (Sangat kurus) BMI = - 1, 91 (Gizi Buruk)
HAZ = - 4, 41 (Stunting)
WHZ = - 2,09 (Gizi Kurang)
BMI = BB (kg) / TB (m²) = 5,5/(0.63) ² = 13.8

Kesan HAZ : Stunting (dibawah SD -3)

Kesan WAZ : Sangat Kurus (dibawah SD -3)

Kesan WHZ : Gizi Buruk (tepat di SD -3)

Kesan : Gizi Buruk (dibawah SD-3)
Kesan : Penurunan Berat badan dalam 3 bulan terakhir dan bulan ini di bawah
garis merah (BGM)
 2.7.2 Perkembangan
 Tersenyum : 2 bulan
 Miring dan tengkurap : 3 bulan
 Duduk : 6 bulan
 Berbicara bubling : 8 bulan
 Berdiri berpegangan : 9 bulan
 Berbicara 2 kata : 10 bulan
 Berjalan : belum bisa berjalan (12 bulan)

KPSP anak umur 12 bulan

1. Jika anda bersembunyi di pojok atau dibelakang Sosialisasi Ya Tidak
sesuatu kemudian muncul dan menghilang secara dan
berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia Kemandirian (V)
mencari anda atau mengharapkan anda muncul
kembali ?
2. Letakan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil Gerak Halus Ya Tidak
pensil tersebut perlahan-lahan. Sulitkah anda
mendapatkan pensil itu kembali ? (V)
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau Gerak Kasar Ya Tidak
lebih dengan berpegangan pada kursi atau meja ? (V)
4. Apakah anak dapat mengatakan dua suku kata Bicara dan Ya Tidak
yang sama. Misal ”ma-ma” atau ”pa-pa” Bahasa (V)
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi Gerak Kasar Ya Tidak
berdiri tanpa bantuan anda ? (V)
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan Sosialisasi Ya Tidak
orang yang belum ia kenal ? ia menunjukan sikap dan
malu atau ragu saat permulaan berteu dengan orang Kemandirian (V)
yang belum dikenalnya.
7. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti Gerak Halus Ya Tidak
kacang atau kismis dengan menggunakan ibu jari
dan jari telunjuk ? (V)
8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan ? Gerak Kasar Ya Tidak
 (V)
9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak Bicara dan Ya Tidak
perlu kata-kata lengkap). Apakah ia mencoba meniru Bahasa
kata-kata tadi ? (V)
10. Tanpa bantuan anak dapat mempertemukan kedua Gerak Halus Ya Tidak
kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai
dan tutup panci tidak ikut dinilai (V)

Kesan : Jawaban YA = 6 ( Penyimpangan )

 Rujuk ke Rumah Sakit untuk dilakukan stimulasi rehabilitasi medik.
Terdapat 3 jawaban TIDAK dari 10 yang meliputi :
o Gerak Kasar : tidak mampu berdiri hingga 30 detik dengan
berpegangan pada kursi atau meja
o Gerak Halus : tidak mampu mengambil benda kecil seperti kismis
dengan mengguakan ibu jari dan telunjuk
o Bicara dan Bahasa :
 Belum mampu bicara dua suku kata dengan pengulangan
kata yang sama
 Belum mampu mengulang 2-3 kata yang diucapkan orangtua.

KPSP anak umur 9 bulan

1. Pada posisi bayi terlentang, pegang kedua Gerak Kasar Ya Tidak
tangannya lalu tarik perlahan ke posisi duduk.
Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara (V)
kaku (YA) ? atau bayi jatuh kembali terlentang
(TIDAK) ?
2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan Gerak Halus Ya Tidak
mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan
lain? Benda-benda panjang seperti sendok atau (V)
kerincingan panjang tidak ikut dinilai
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan Gerak Halus Ya Tidak
selendang, sapu tangan, atau serbet, kemudian (V)
 jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencari
dibelakang meja atau kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti Gerak Halus Ya Tidak
mainan/ kue kering dan masing-masing tangan (V)
memegang satu benda pada saat yang sama ?
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke Gerak Kasar Ya Tidak
posisi berdiri, dapatkah dia menyangga sebagian (V)
berat badannya dengan kedua kaki?
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya Gerak Halus Ya Tidak
benda-benda kecil seperti kismis, kacang, potongan
biskuit dengan gerakan telapak tangan dimiringkan (V)
?.
7. Tanpa disangga oleh bantal atau kursi daat duduk Gerak Kasar Ya Tidak
lebih dari 60 detik ?
(V)
8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri ? Sosialisasi Ya Tidak
dan
kemandirian (V)
9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan tiba-tiba anda Bicara dan Ya Tidak
dibelakangnya, apakah ia menegok ke belakang Bahasa
seperti mendengar kedatangan anda ? (V)
10. Letakan suatu mainan yang diinginkannya di luar Sosialisasi Ya Tidak
jangkauan bayi,apakah ia mencoba mendapatkannya dan
dengan mengulurkan badan atau lengannya ? Kemandirian (V)
Kesan : Jawaban YA = 10 (Sesuai )
 An. H usia 12 bulan 12 hari perkembangannya sesuai usia 9 bulan
2.8 Riwayat ASAH, ASIH, ASUH
- Riw. ASAH :
- Stimulasi pengasahan kecerdasan, kemandirian, keterampilan, dan
produktivitas kurang optimal.
- Anak tidak memiliki mainan yang dapat menstimulus, mainan yang dimiliki
dari hadiah makanan ringan dan boneka turunan kakaknya.
 - Riw. ASIH
- Anak diurus oleh ibu dan bude secara bergantian.
- Waktu bermain anak dan ibu saat menyuapi makan atau sesekali saat tidak ada
pembeli di warungnya sembari jualan.
- Kakaknya sering mengasuh setelah pulang sekolah.

- Riw. ASUH
- Sehari-hari anak makan dari biskuit fortifikasi atau bubur bayi yang dijual di
sekitar rumah.
- Susu diberikan sering sebagai pengganti makan karena anak sering tidak mau
makan.
- Anak belum makan makanan keluarga.
- Riw. Imunisasi lengkap diawasi bidan sekitar.
- Tempat tinggal anak di sekitar parkiran truk dan anak lebih sering tinggal di
rumah.

2.9 Riwayat Imunisasi

Hepatitis B1 : usia 0 bulan
Hepatitis B2 dan DPT 1 : usia 2 bulan
Hepatitis B3 dan DPT 2 : usia 3 bulan
Hepatitis B4 dan DPT 3 : usia 4 bulan
Polio : usia 2,3,4 bulan
BCG : tidak diberikan
Campak : tidak diberikan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai rekomendasi IDAI dari Ibu HIV
(+)

3.0 Riwayat Makan Minum

0-6 bulan : Susu Formula 10 cc (minimal 8x/hari)
6-8 bulan : Susu Formula 10 - 30 cc (minimal 8x/hari) + biskuit fortifikasi
 8-11 bulan : Susu Formula 30 - 60 cc (minimal 8x/hari) + biskuit fortifikasi +
nasi tim kasar 3x ½ mangkuk habis, lauk ayam/telur/tahu
tempe/sayuran tidak lengkap setiap kali makan.
11 bulan - sekarang : Susu Formula 75 cc (minimal 8x/hari) + makanan
keluarga 3x sehari habis, lauk ayam/telur/tahu tempe/sayuran
jarang.
Kesan : kualitas dan kuantitas makro dan mikro kurang tercukupi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemas
Kesadaran : somnolen
Tanda vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan tidak kuat angkat
RR : 28x/menit
Suhu : 37,3 oC

Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut kemerahan, tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra oedem +/+, Konjungtiva Anemis +/+, sclera Ikterik -/-,
mata cowong +/+
Kulit : ptekiae (-), purpura (-), ekimosis (-)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping (-), epistaksis (-)
Telinga : simetris, normotia, mukosa hiperemis, serumen (-), discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-), mukosa
hiperemis (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis (-), lidah bercak
putih difus (+)
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax :
Pulmo
Inspeksi : retraksi (+), pergerakan dinding dada dekstra dan sinistra simetris
Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan = kiri, hantaran (+), krepitasi (-),
nyeri (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rhonki basah halus di basal(+/-) dan
wheezing(-/-)
Kesan : Paru tampak retraksi dan ronkhi basah halus di lobus inferior
dextra.

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi :
Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid clavicula sinistra
Batas kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal reguler, bising (-)
Kesan : Jantung dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Perkusi : timpani di empat kuadran abdomen
Palpasi : turgor kembali lambat, nyeri tekan di epigastrium (+), hepar
dan lien tidak teraba.
Pekak sisi :-
Pekak alih :-
Undulasi :-
Kesan : Bising usus menurun, turgor kembali lambat, dan nyeri tekan
epigastrium (+).
 Ekstremitas
- Akral Dingin (-/-)
- Oedem superior dan inferior (-/-)
- CRT <2 detik superior dan inferior (+/+)
- Sianosis superior dan inferior (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diusulkan :
 Darah rutin
14/01 17/01 19/01 Nilai
J 07.00 J 20.00 J 08.00 Normal
(post
transfusi)

Hb 7,5* 11, 8 10,4* 12– 16 g/dL

Leukosit 22.270* 12. 540 14.250* 150,0 –

400,0
ribu/mmk
Trombosit 402.000* 203.000 117.000* 4 – 10
ribu/mmk
Hematokrit 22,7* 35,2 29,4* 37-43 %
Kesan : hemokonsentrasi, trombositopenia, leukositosis, anemia

 Elektrolit Darah
16/01 Nilai Normal
J 08.30 Perempuan
Natrium 121,6* 135 – 155 mmol / L
Kalium I Pottasium 4,16 3,5 – 5,5 mEq / L
Cl 108,2* 96 – 105 mEq /L
Ca 7,3* 8,1 – 10,4 mg/dL
Kesan : imbalance elektrolit

 Hitung Jenis Leukosit

14/01 19/01 Nilai Normal
 J 07.00 J 20.00 Perempuan
(post transfusi) (%)

Eosinophil 0 0 1–3

Basophil 0 0 0–1

Stab 1* 1* 2–6

Segmen 59 76* 50 – 70
Lymphosit 37 15 20 – 40
Monosit 3 8* 2-6
Kesan : neutropenia, monositosis, terdapat peradangan kronis.

 BNO 2 posisi

Kesan : ileus paralitik

 Uji Serologi Kualitatif

 Kesan : reaktif (+) B20.

V. RESUME
ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD RA Kartini pukul 18.00 WIB dengan
keluhan diare sejak Minggu, 12 januari 2020 pagi (2 hari SMRS). Awalnya
pasien tidak mau makan dan minum serta selalu rewel terutama jika perutnya
dipegang, disertai BAB terus-menerus. encer, berwarna kuning kehijauan, dan
tidak ada lendir maupun darah, untuk BAB menyemprot atau tidak ibu pasien
tidak mengetahui karena menggunakan popok. Dalam sehari ibu mengganti
popok setiap kali BAB > 4x. Semakin hari pasien menjadi lemas dan BAK
sedikit, kuning, pekat. Ibu mengaku belum membawa anaknya ke dokter
maupun diminumkan obat. Keluhan lain seperti febris (+), vomitus (+) 1 kali,
Batuk (+), pilek (+), candidiasis oral sudah 1 bulan ini, dan ibu merasa berat
anaknya semakin turun dalam 3 bulan ini.
 Febris pasien sudah berlangsung 2 minggu ini yang dirasakan naik-turun
tanpa diberi obat. Febris lebih tinggi dan berkeringat terutama pada malam hari
hingga anak sering rewel dan tidak bisa tidur. Anak bisa tidur setelah menjelang
pagi dan diberi susu formula sebelum tidur. Batuk dan pilek anak lebih dulu 4
hari sebelum demam. Batuk dirasakan sesekali dan setiap kali batuk terdengar
dahak yang tidak bisa dikeluarkan. Pilek dirasakan terus-menerus hingga
sekarang dengan warna sekret bening dan encer.
Kemudian hari Senin, 13 Januari 2020 anak rewel, diare 3x/ 24 jam,
encer berwarna kuning kehijauan, dan tidak mau makan minum. Hingga
keesokan harinya diare semakin sering, anak tampak lemas, BAB 1x cair
kuning kehijauan, BAK terakhir kemarin malam jam 00.00 WIB berwarna
kuning pekat dan jumlahnya sedikit, kemudian pasien segera dibawa ke UGD
RSUD RA Kartini Jepara.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Somnolen
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan tidak kuat angkat
RR : 28x/menit
Suhu : 37,3 oC
4. Status Internus
Mata : Conjungtiva Anemis + /+, Sclera Ikterik -/-, mata cowong +/+
Mulut: lidah bercak putih difus (+)
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : retraksi (+), pergerakan dinding dada dekstra
dan sinistra simetris
Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan = kiri,
hantaran (+), krepitasi (-), nyeri (-)
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rhonki basah
halus di basal(+/-) dan wheezing(-/-)
Kesan : Thorax tampak retraksi dan paru terdapat ronkhi basah
halus di lobus inferior dextra.
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Perkusi : timpani di empat kuadran abdomen
Palpasi : turgor kembali lambat, nyeri tekan di epigastrium
(+), hepar dan lien tidak teraba.
Kesan : Bising usus menurun, turgor kembali lambat, dan nyeri
tekan epigastrium (+).

VI. DAFTAR MASALAH

– Lemas
– Diare Akut dengan Dehidrasi Berat
– Riwayat nafsu makan berkurang
– Stomatitis > 1 bulan (+)
– Prolonged febris
– Batuk (+) dan pilek (+) selama > 2 minggu
– Berat badan turun dalam 3 bulan terakhir
– Hemokonsentrasi
– Trombositopenia
– Anemia
– Imbalance elektrolit
– Gizi Buruk

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Diare Akut Dehidrasi Berat
- Anemia
 - Imbalance eletrolit
- Suspect TB
- SIRS suspek sepsis
- Gizi Buruk
- B20

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis Utama
2. Diaggnosis Komorbid
3. Diagnosis Komplikasi
4. Diagnosis Gizi
5. Diagnosis Sosial Ekonomi
6. Diagnosis Imunisasi
. IDAI dari Ibu HIV (+).
7. Diagnosis Pertumbuhan
8. Diagnosis Perkembangan
bulan)
: Diare Akut dengan Dehidrasi Berat
: B20
: Imbalance elktrolit, SIRS suspek sepsis
: Gizi Buruk
: Kurang
: Imunisasi dasar lengkap sesuai rekomendasi
: Bawah Garis Merah
: developmental delay (sesuai anak usia 9

IX. INITIAL PLANNING

Initial Diagnosis:
Subjektif :
- Penggunaan ARV jangka panjang
- Skrinning HIV pada kedua anak yang lainnya
- Skrinning TB
Objektif :
- H2TL serial
- Hitung Jenis Leukosit
- Hitung elektrolit
- Foto Thorax AP-Lateral

Initial Terapi:
- Infus RL loading 60 cc dalam 30 menit
- Infus KAEN3B 15 ml/KgBB selama 1 jam hingga 75 cc dilanjutkan
maintenance 10 tpm
 - Inf. ceftazidin 175 mg/ 8 jam
- Inf. Metronidazole 50 mg/ 6 jam extra ondan 2 mg
- Inj. Paracetamol 60 mg/ 4-6 jam
- P.O : Nystatin 3 x 2 cc
Paracetamol ½ cth (jika t ≥38˚C)
As. Folat 1 tab/24 jam
L-Zink 1 cth/24 jam
Apialis 1 cth/24 jam
Cotrimosaxol ½ cth/ 24 jam

Initial Monitoring
– Monitor keadaan umum (tanda syok), tanda – tanda vital
– Monitor tanda-tanda dehidrasi
– Monitor hasil laboratorium (Hb, leukosit, trombosit, Ht)
– Awasi warning signs (penurunan kesadaran, muntah persisten,
dehidrasi berat)

Initial Edukasi
• Rawat inap
• Pengawasan terhadap tanda bahaya
• Penurunan kesadaran
• Tanda syok
• Perbaikan Gizi
• Rehab medik stimulus perkembangan
• Setelah kedaruratan diare akut dehidrasi berat teratasi, sarankan BIHA anak

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
14 Januari 2020
( 07.00 WIB )
S: Demam (+), batuk (+), mual
(+), muntah (+), lemas (+),
bercak putih difus di lidah (+),
BAB encer kuning kehijauan
(+) 3x, BAK (+) kuning pekat
dan sedikit terakhir pukul 05.30
WIB.
O: Ku rewel, kesadaran
composmentis
HR : 130x/menit isi tegangan
lemah
RR : 28x/mnt
T : 37,8 oC
Thorax : SDV +/+, Ronkhi
basah halus di kedua basal
paru+/+, WHZ -/-, retraksi +
Cor Bunyi jantung I-II regular,
bising jantung (-)
Abdomen supel, bising usus
(+), nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat +/+
Hasil Laboratorium :
- Hb 7,5*
- Leukosit 22.270*
- Trombosit 402.000*
- Ht 22,7*
15 Januari 2020
(07.30 WIB)
Demam (+), batuk (+), muual (+), muntah
(+) setiap kali makan atau minum, lesi
putih difus di lidah (+), BAB (+) 1x encer
hijau, BAK (+) terakhir jam 00.00 WIB
berwarna kuning dan sedikit.
Ku lemas, kesadaraan composmentis
HR : 100x/menit isi tegangan lemah
RR : 28x/mnt, T : 38 oC
Kepala mesocephale
Mata CA +/+, SI-/-, mata cowong+/+
Hidung sekret (+),cair, bening, darah (-)
Mulut lesih putih difus pada lidah (+)
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah halus di
kedua basal paru+/+, WHZ -/-, retraksi (+)
Cor Bunyi jantung I-II regular, bising
jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+), nyeri
tekan (-), turgor kembali lambat
Extremitas : akral hangat +/+, CRT ≤ 3’’
 - Eosinophil 0
- Basophil 0
- Staf 1
- Segmen 1
- Lymphosit 37
- Monosit 3
A: - Obs. Febris
- Bronkopneumonia
- Gizi Buruk
P:  Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Ampicillin 150 mg/ 6 jam
 Po: Paracetamol 60 mg/ 6 jam
(bila demam)
 Erystin 2 cc/ 8 jam
 Tunggu hasil laboratorium
 Pantau KU, TTV, dan diuresis
- B20
- Gizi Buruk
- Anemia
- Suspek TB
- SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia
-Obs. Febris
 O2 nasal canul 2 L/menit
 Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Ampisillin
 Inj. Ceftazidin 175 mg/8 jam
 Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 P.O : Paracetamol ½ cth/ 4 jam
 P.O : Nystatin 3 x 2 cth/ hari
 Diet : 75 cc/3 jam
 As. Folat 1 x1
 L-Zink 1 x 1 cth/24 jam
 Cotrimoxasole 1 x ½ cth
 Transfusi PRC 75 mg/4 jam
 15 Januari 2020 ( 16.00 WIB )
S: Demam (+), batuk (+), mual (+),
muntah (+) 2x cair susu, lemas (+),
bercak putih difus di lidah (+), tidak
mau makan dan minum, BAB encer
kuning kehijauan (+) 3x, BAK (+)
kuning pekat dan sedikit terakhir
pukul 12.00 WIB.
O: Ku lemas,tidak aktif, kesadaran
composmentis
HR : 125x/menit isi tegangan lemah
RR : 28x/mnt
T : 38 oC
Kepala mesocephale
Mata CA +/+, SI-/-, mata cowong+/+
Hidung sekret (+),cair, bening, darah
(-)
Mulut lesih putih difus pada lidah (+)
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah
halus di kedua basal paru+/+, WHZ
-/-, retraksi +
Cor Bunyi jantung I-II regular, bising
jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+),
nyeri tekan (-), turgor kembali sangat
lambat
Extremitas : akral hangat +/+
- GDS = 121
- Na = 121,6*
- K+ potassium = 4,16
16 Januari 2020 (08.30 WIB)
Demam (+), mual (-), muntah (-), lesi
putih difus di lidah (+).
Ku lemas, kesadaraan composmentis
TD :90/60 mmHg
HR : 130x/menit isi tegangan lemah
RR : 30x/mnt
T : 38,9 oC
Kepala mesocephale
Mata CA +/+, SI-/-, mata cowong+/+
Hidung sekret (+),cair, bening, darah (-)
Mulut lesih putih difus pada lidah (+)
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah halus
di kedua basal paru+/+, WHZ -/-,
retraksi (+)
Cor Bunyi jantung I-II regular, bising
jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+), nyeri
tekan (-), turgor kembali lambat
Extremitas : akral hangat +/+, CRT ≤ 3’’
Rectal tube hijau (+)
Hasil Laboratorium :
 - Cl = 108,2*
- Ca 7,3*
A: - B20 - B20
- Gizi Buruk - Gizi Buruk
- Anemia - Anemia
- Suspek TB - Suspek TB
- SIRS suspek sepsis - SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia - Bronkopmeumonia
- Obs. Febris - Obs. Febris
- Obs vomitus - Obs vomitus
- Diare akut dengan dehidrasi berat - Diare akut dengan dehidrasi berat
-Imbalance elektrolit
P:  Infus RL 60 cc dalam 30 menit  O2 nasal canul 2 L/menit
 Inf KAEN3B 15 ml/KgBB selama 1  Infus KAEN3B 20 tpm
jam (75 cc dalam 1 jam)  Inj. Ceftazidin 175 mg/8 jam
 Maintenance KAEN3B  Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 Inj. Paracetamol 60 mg/4-6 jam  P.O : Paracetamol ½ cth/ 4 jam
 Inj. Ondansetron (extra) 2 mg  P.O : Nystatin 3 x 2 cth/ hari
 Program :  Asam Folat 1 x 1
- NGT dialirkan  bila hijau, BNO  L-zink 1 x 1
2 posisi  Cotrimoxasol 1 x ½ cth
- Rectal tube  kehiijauan  Apyalis 1 x 1
- Rawat isolasi Anyelir  Program : transfuse PRC 75 cc
- Pasang DC  Diet : 75 cc/ 3jam (F-75)
- Evaluasi GDS, KU, Kesadaran,  Cek H2TL post Transfusi
TTV, diuresis  Pindah ruang isolasi anyelir
 Konsul Bedah
17 Januari 2020 18 Januari 2020
( 07.00 WIB ) ( 08.30 WIB )
S : Demam (+), mual (-), muntah (-), lemas (+), Demam (+), mual (-), muntah (-).
O: Ku lemas, kesadaran composmentis Ku baik, kesadaraan composmentis
HR : 120x/menit isi tegangan lemah HR : 130x/menit isi tegangan lemah
 RR : 25x/mnt
T : 37,3 oC
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah halus di
kedua basal paru+/+, WHZ -/-,
retraksi +
Cor Bunyi jantung I-II regular, bising
jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+), nyeri
tekan (-), turgor kembali lambat
Extremitas : akral hangat +/+
Hasil Laboratorium Post Transfusi :
- Hb 11,8
- Leukosit 12.540
- Trombosit 203.000
- Ht 35,2
A: - B20
- Gizi Buruk
- Suspek TB
- SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia
- Obs. Febris
- Obs vomitus
- Diare akut dengan dehidrasi berat
- Imbalance elektrolit
P:  O2 nasal canul 2 L/menit
 Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Ceftazidime 175 mg/8 jam
 Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 Po:
RR : 30x/mnt
T : 37,9 oC
Kepala mesocephale
Mata CA +/+, SI-/-, mata cowong+/+
Hidung sekret (+),cair, bening, darah (-)
Mulut lesih putih difus pada lidah (+)
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah halus di
kedua basal paru+/+, WHZ -/-, retraksi
(+)
Cor Bunyi jantung I-II regular, bising
jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+), nyeri tekan
(-), turgor kembali lambat
Extremitas : akral hangat +/+, CRT ≤ 3’’
- B20
- Gizi Buruk
- Suspek TB
- SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia
- Obs. Febris
- Obs. Vomittus
- Diare akut dengan dehidrasi berat
perbaikan
-Imbalance elektrolit
 O2 nasal canul 2 L/menit
 Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Ceftazidime 175 mg/8 jam
 Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 Po:
 - Paracetamol ½ cth / 4 jam
- Nystatin 2 cc/ 8 jam
- Asam folat 1 x1
- L-zink 1 x1
- Cotrimoxasol 1 x ½ cth
- Apyalis 1 x 1
 Program : Diet 75 cc/ 3jam F-75
- Paracetamol ½ cth / 4 jam
- Nystatin 2 cc/ 8 jam
- Asam folat 1 x1
- L-zink 1 x1
- Cotrimoxasol 1 x ½ cth
- Apyalis 1 x 1
 Program : Diet 75 cc/ 3jam F-75
 Pindah ruangan bangsal isolasi
 19 Januari 2020 20 Januari 2020
( 08.00 WIB ) (07.00 WIB)
S: Demam (+), BAB (+) cair, kuning, Demam (+), muntah (-), diare (-)
lender (+), BAK (+) jernih.
O: Ku baik, kesadaran composmentis Ku baik, kesadaraan composmentis
HR : 142x/menit isi tegangan HR : 135x/menit isi tegangan lemah
lemah RR : 30x/mnt
RR : 35x/mnt T : 37,8 oC
T : 38,4 oC, neonatal infection Kepala mesocephale
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah Mata CA +/+, SI-/-, mata cowong+/+
halus di kedua basal paru+/+, Hidung sekret (+),cair, bening, darah
WHZ -/-, retraksi + (-)
Cor Bunyi jantung I-II regular, Mulut lesih putih difus pada lidah (+)
bising jantung (-) Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah halus
Abdomen supel, bising usus (+), di kedua basal paru+/+, WHZ -/-,
nyeri tekan (-), Turgor kulit retraksi (+)
kembali lambat. Cor Bunyi jantung I-II regular, bising
Extremitas : akral hangat +/+ jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+), nyeri
Hasil Laboratorium : tekan (-), turgor kembali lambat
SGOT 195* Extremitas : akral hangat +/+,
SGPT 77* CRT ≤ 3’’
Hb 10,4*
Leukosit 14.250*
Trombosit 117.000*
Ht 29,4*
LED 1 jam 69*
LED 2 jam 104*
Eosinophil 0
Basophil 0
 Staf 1
Segmen 76
Lymphosite 15
Monosite 8
A: - B20
- Gizi Buruk
- Suspek TB
- SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia
- Obs. Febris
- Diare akut dengan dehidrasi
berat perbaikan
- Imbalance elektrolit
P:  O2 nasal canul 2 L/menit
 Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Ceftazidime 175 mg/8 jam
 Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 Po:
- Paracetamol ½ cth / 4 jam
- Nystatin 2 cc/ 8 jam
- Asam folat 1 x1
- L-zink 1 x1
- Cotrimoxasol 1 x ½ cth
- Apyalis 1 x 1
 Program : Diet 75 cc/ 3jam F-75
 Besok cek kultur darah
- B20
- Gizi Buruk
- Suspek TB
- SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia
- Obs. Febris
- Diare akut dengan dehidrasi berat
perbaikan
-Imbalance elektrolit
 O2 nasal canul 2 L/menit
 Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Amiksin 50 mg/ 2jam
 Inj. Ceftazidin 175 mg/8 jam
 Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 P.O : Paracetamol ½ cth/ 4 jam
 P.O : Nystatin 3 x 2 cth/ hari
 Diet : 90 cc/3 jam soya
 As. Folat 1 x1
 L-Zink 1 x 1 cth/24 jam
 Apyalis 1 x 1
 Cotrimoxasole syr 1 x ½ cth
 Ondansetron 75 mg/2 jam
 Erytromysin 2 cc/8 jam

21 Januari 2020
( 14.00 WIB )
S: Demam (+), sesak (-), Batuk (+),
 BAB (+) lembek, kuning, lender
(+).
O: Ku baik, kesadaran composmentis
HR : 125x/menit isi tegangan
lemah
RR : 30x/mnt
T : 37,8 oC, neonatal infection
Thorax : SDV +/+, Ronkhi basah
halus di kedua basal paru+/+,
WHZ -/-, retraksi +
Cor Bunyi jantung I-II regular,
bising jantung (-)
Abdomen supel, bising usus (+),
nyeri tekan (-), Turgor kulit
kembali lambat.
Extremitas : akral hangat +/+

A: - B20
- Gizi Buruk
- Suspek TB
- SIRS suspek sepsis
- Bronkopmeumonia
- Prolonged Fever
- Diare akut dengan dehidrasi
berat perbaikan
- Imbalance elektrolit
- Peningkatan LFT
P:  O2 nasal canul 2 L/menit aff
 Infus KAEN3B 20 tpm
 Inj. Ceftazidime 175 mg/8 jam
 Inj. Metronidazole 50 mg/6 jam
 Po:
 - Paracetamol syr ¾ cth/ 8 jam
- Nystatin 2 cc/ 8 jam
- Asam folat 1 tab/ hari
- L-zink 1 cth/hari
- Cotrimoxasol ½ cth/ 2 jam
- Apyalis 1 x 1
- Urdahex 75 mg/ 12 jam
 Program : Tunggu hasil kultur
darah
 Diet 90 ml/ 2jam (entra lid)