PEMANTAUAN

Nama : Riwayat kelahiran :

No. RM : Riwayat minum ASI :
Tanggal lahir : Keadaan orang tua : Ayah :
Status imunisasi anak : (sakit & pengobatan) Ibu :

Dasar Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
mulai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tanggal
Keluhan
Evaluasi klinis (infeksi
oportunistik)
Tanda vital

BB, TB
Status nutrisi
Status imunologi
Assessment
Terapi

Penghitungan dosis ARV

Obat sisa
Kotrimoksasol
Vitamin A
Imunisasi
Monitor efek samping ARV
Monitoring TBC Tes Tuberkulin setahun sekali (Tanggal: )
LABORATORIUM
Hb
Lekosit
SGOT/SGPT
CD4
Diagnosis: Antibodi
PCR
Presumtif
Urinalisis Urinalisis setahun sekali (Tanggal: )
 Dasar Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
mulai
Tanggal
Keluhan

Evaluasi klinis (infeksi

oportunistik)
Tanda vital

BB, TB
Status nutrisi
Status imunologi
Assessment

Terapi

Penghitungan dosis ARV

Obat sisa

Kotrimoksasol
Vitamin A
Imunisasi
Monitor efek samping ARV

Monitoring TBC Tes Tuberkulin setahun sekali (Tanggal: )

LABORATORIUM
Hb
Lekosit
SGOT/SGPT
CD4
Diagnosis: Antibodi
PCR
Presumtif
Urinalisis Urinalisis setahun sekali (Tanggal: )
 Lamivudine 4 mg/kg/kali, 2 kali sehari
Catatan: Nevirapine < 8 thn 200mg/m2BSA/kali, 2 kali sehari
*Kunjungan pertama: Lakukan penilaian klinis dan laboratoris pada formulir kunjungan awal. >8 thn 120-150mg/m2BSA/kali, 2 kali sehari
Kunjungan kedua: 14 haripertama, diberikan 1 kali sehari, selanjutnya 2 kali sehari
Infeksi HIV dengan CD4 > 25% - follow up setiap 3 bulan. Dosismaksimal 200 mg/kali
Infeksi HIV dengan CD4 < 25% dan > 15% - follow up tiap bulan. Efavirens 200 – 400 mg/24 jam
Infeksi HIV dengan CD4 < 15% atau terindikasi pemberian ART: mulai ART kontrol tiap 2 minggu Aluvia (lopinavir/ritonavir) dosis 230 mg-350mg/m2 BSA/12 jam ( indikasi pemberian: terapi
lini kedua untuk infeksi HIV, alergi terhadap obat antiretroviral lain,
* Memulai ARV berdasarkan stadium klinis dan status imunologisi (WHO 2010) terdapat gangguan fungsi hati)
Usia <24 bulan : Semua diterapi
Dosis maximal: lopinavir 400 mg+ ritonavir 100 mg per 12 jam
Usia >24 bulan : Stadium 4 : semua diterapi
*BSA = √(kg) x TB (cm)
Stadium 3 : Semua diterapi
3600
Stadium 2 : Terapi bila CD4 <25%, jangan diterapi bila tidak ada pemeriksaan CD4
Stadium 1 : Terapi bila CD4 <25%, jangan diterapi bila tidak ada pemeriksaan CD4
*Sediaan ARV
*Memulai ARV berdasarkan status imunosupresi (WHO 2010) Duviral : Zidovudin 300 mg Triped : Lamivudin 30 mg
Lamivudine 150 mg Zidovudin 60 mg
Usia > 5 tahun : CD4 < 350 cells/mm3
Nevirapine 50 mg
Usia 24 bulan – 59 bulan : CD4 < 750 cells/mm3 atau CD4 ≤25% Tenofavir 300 mg Zidovudine 100 mg
Usia < 2 tahun : semua diterapi Lamivudin 150 mg Efavirens 200 mg dan 600 mg
Aluvia: Lopinavir 200 mg
* Memulai ARV berdasarkan stadium klinis dan status imunologisi (WHO 2013) Ritonavir 50mg
Usia ≥ 10 tahun *Mulai ARV jika CD4 ≤500 cells/mm3 (prioritas pada stadium klinis 3 atau 4 atau
CD4 ≤350 cells/mm3)
*Mulai ARV tanpa memperhatikan stadium klinis atau kadar CD4: *TerapiProfilaksis PCP
- Penyakit TB aktif Usia < 1 tahun : diberikan langsung
- Ko-infeksi HBV dengan penyakit hati kronik berat Usia1 – 5 tahun : Diberikan pada stadium 2 – 4
- Wanita hamil dan menyusui dengan HIV Berapa pun stadiumnya dengan CD4 < 25%
- Individu HIV positif dengan serodiscordant partnership (untuk Usia > 5 tahun : Diberikan pada stadium 3 – 4
mengurangi risiko penularan) Berapa pun stadiumnya dengan CD4 < 350 cells/mm3
Usia ≥ 5 tahun *Mulai ARV jika kadar CD4 ≤500 cells/mm3 (prioritas pada stadium 3 atau 4 atau
CD4 ≤350 cells/mm3) *Penghentian terapi profilaksis PCP
*Mulai ARV tanpa memperhatikan kadar CD4:  Umur < 1 tahun profilaksis diberikan hingga umur 5 tahun atau diteruskan seumur hidup
- Stadium klinis 3 atau 4 berdasarkan WHO tanpa penghentian
 Umur 1 sampai 5 tahun profilaksis diberikan seumur hidup.
- Penyakit TB aktif
Usia 1 – 5 tahun semua diterapi  Umur > 5 tahun bila dimulai pada stadium berapa saja dan CD4< 350 sel, maka dapat
diteruskan seumur hidup atau dihentikan bila CD4>350 sel/ml setelahminum ARV 6 bulan.
(anak usia 1-2 tahun atau stadium 3 atau 4 atau CD4 ≤750 cell/mm3 atau <25%
Bila dimulai pada stadium 3 dan 4 maka profilaksisdihentikan jika CD4 > 200 sel/ml.
sebagai prioritas)
Usia< 1 tahun semua diterapi (tanpa memperhatikan stadium klinis atau kadar CD4)
*Status imunitas
Usia ≥ 5 tahun : TLC < 3500 ; CD4 < 350 cells/mm3
*Dosisobat antiretroviral
Usia 24 – 59 bulan : TLC < 5350 ; CD4 < 750 cells/mm3
Tenofavir <35 kg 8-10 mg/kgBB, 1 kali sehari
>35 kg 300 mg, satu kali sehari Usia 12 – 24 bulan : TLC < 5200 ; CD4 < 1300 cells/mm3
Zidovudine 180-240mg/m2BSA, 2 kali sehari Usia ≤ 11 bulan : TLC <6900 ; CD4 < 2600 cells/mm3